Спосіб діагностики порушень ендотеліальної функції у підлітків із артеріальною гіпертензією

1. Спосіб діагностики порушень ендотеліальної функції у підлітків із артеріальною гіпертензією шляхом визначення С-реактивного протеїну в си 3 телію, який базується на вимірі діаметра судини та кровообігу по ній при коронарографії під час дії ендотелійзалежного стимулу (проба з ацетилхоліном або психоемоційний стрес) (Аналог: The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress [Text] / A.C. Yeung [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325, N 22. - P. 1551-1556). Недоліком даного способу є те, що коронарографічне дослідження - це інвазивний, не завжди доступний спосіб, і його неможливо використовувати для спостереження за змінами функції ендотелію, в тому числі і під впливом лікування. Крім того, оцінка продукції окису азоту, в даному випадку, може бути проведена тільки побічним шляхом. В клінічній практиці для оцінки ендотеліальної дисфункції особливе значення надають визначенню концентрації високочутливого С-реактивного протеїну. Він синтезується в печінці, є представником сімейства білків гострої фази запалення, його синтез регулюється прозапальними цитокінами: інтерлейкіном-1, інтерлейкіном-6, фактором некрозу пухлини. С-реактивний протеїн достовірно відображає активність синтезу інтерлейкіну-6, який поруч з іншими прозапальними цитокінами сприяє прогресуванню атеросклерозу та дисфункції ендотелію судин (Прототип: Эндотелиальная дисфункция и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите [Текст] / Е.Е. Мясоедова [и др.] // Вестник РГМУ. - 2007. - № 4. - С. 14-18.; Пат. № 2386386, RU, МПК A61B 5/00. Способ диагностики выраженности системной воспалительной реакции у больных ревматоидным артритом [Текст] / Е.Е. Мясоедова [и др.]; патентообладатель ГОУ высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - № 2008111186/14; заявл. 24.03.08; опубл. 20.04.10). Разом із тим, визначення лише рівня С-реактивного протеїну не завжди можна розцінювати як прояв ендотеліальної дисфункції, тому що підвищення його рівня є, перш за все, ознакою системного запалення. Задачею корисної моделі, що пропонується, є створення такого способу діагностики порушень ендотеліальної функції у підлітків із артеріальною гіпертензією, при якому в результаті використання показників рівня С-реактивного протеїну на ранніх етапах захворювання можна було б визначити ступінь порушень ендотеліальної функції і призначити своєчасне лікування. Оцінка реактивності плечової артерії за допомогою проби з реактивною гіперемією є стандартним методом функціональної діагностики ендотеліальної дисфункції, як в Росії (Аналог: Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца [Текст] / Д.А. Затейщиков [и др.] // Кардиология. - 2000. - Т. 40, № 2. - С. 14-17), так і за кордоном (Аналог: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis [Text] / D.S. Celermajer [et al.] // Lancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115). Реакція плечової артерії побічно відображає вазодилатацію коронарних артерій. Порушення 66549 4 реакції плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією є одним із критеріїв несприятливого прогнозу по відношенню до кардіоваскулярних захворювань. В ході дослідження встановлюється ендотелійзалежна вазодилатація - кількісний показник, який характеризує вазомоторну функцію ендотелію. Нормальною вважається величина ендотелійзалежної вазодилатації не менше 10 %. Разом із тим, не тільки вазомоторна функція визначає адекватність відповіді судинного русла. Важливими також є проникність та адгезивність ендотелію. На сучасному етапі встановлено значущу роль ожиріння в розвитку так званого метаболічного синдрому у дітей та підлітків, одним із компонентів якого є артеріальна гіпертензія. Жирова тканина виділяє багато складових, які впливають на судинну стінку та сприяють розвитку дисфункції ендотелію. Ці компоненти важко виділити та ще важче проводити їх моніторування в процесі спостереження за хворим. Надлишок жирової тка2 нини (індекс маси тіла >24,9 кг/м ) поруч із підвищеними показниками системного запалення мають більш значущий вплив в формуванні порушень функції ендотелію. Відомо, що вираженість ожиріння має високу кореляцію з рівнем циркулюючих маркерів запалення як у хворих з метаболічним синдромом, так і в загальній популяції. Тому дана задача може бути вирішена додатковим визначенням приросту діаметра плечової артерії після реактивної гіперемії та стимуляції нітрогліцерином і розрахування індексу маси тіла. Суть корисної моделі полягає в наступному: при наявності у підлітка артеріальної гіпертензії, натщесерце проводять забір крові із ліктьової вени та визначають у сироватці крові рівень Среактивного протеїну за допомогою конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу; вимірюють зріст і масу тіла пацієнта за допомогою ростоміра та ваг та обчислюють показник індексу 2 маси тіла (ІМТ, кг/м ); оцінюють вазодилатаційну функцію ендотелію за допомогою цифрової системи ультразвукової діагностики SA 8000 Live лінійним датчиком 5 МГц за методикою Celermajer. Плечову артерію візуалізують в поздовжньому розтині на 2-5 см вище згину ліктя. Діаметр оцінюють в стані спокою після 10 хвилин відпочинку. Стимулом, що викликає залежну від ендотелію вазодилатацію, є реактивна гіперемія, яка створюється манжеткою з тиском на 40-50 мм рт. ст. вище систолічного. Діаметр артерії оцінюють після зняття манжетки через 60 с. Після відновлення діаметра артерії, через 15 хвилин пацієнту дають 0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально як ендотелійнезалежний стимул. При зниженні приросту діаметра плечової артерії після реактивної гіперемії нижче 10 %, а після стимульованої нітрогліцерином - нижче 20 %, підвищенні рівня С-реактивного протеїну вище 2,0 2 мг/л та індексу маси тіла вище 24,9 кг/м діагностують ендотеліальну дисфункцію та несприятливий перебіг захворювання. Приклад 1. Хворий О., 16 років (історія хвороби № 109), був прийнятий у відділення кардіоревматології зі скаргами на підвищення артеріального 5 тиску до 155/100 мм рт. ст., періодичні головні болі незалежно від фізичних та психічних навантажень, підвищену втомлюваність. Хворіє декілька місяців з моменту, коли вперше було зафіксовано підвищення артеріального тиску. Емоційно лабільний, схильний до конфліктів. Має звичку тютюнопаління. Спадковість на артеріальну гіпертензію обтяжена з боку батька. Підліток високого зросту 180 2 см, маса тіла 98 кг (індекс маси тіла=30,2 кг/м ), що відповідає 1 ступеню ожиріння. При дослідженні судинної реактивності плечової артерії у пробі з реактивною гіперемією діаметр плечової артерії в стані спокою склав 0,61 см, через 1 хвилину - 0,46 см, тобто визначалась парадоксальна вазоконстрикторна реакція після реактивної гіперемії (діаметр артерії, навпаки, зменшився на 24,5 %). Після прийому сублінгвально 0,5 г нітрогліцерину діаметр плечової артерії через 10 хвилин становив 0,56 см, визначалась також парадоксальна вазоконстрикторна реакція (діаметр артерії, навпаки, зменшився на 8,2 %). Рівень Среактивного протеїну в сироватці крові склав 3,8 мг/л (при нормі - менше 2,0 мг/л). Таким чином, у підлітка 16 років зі стабільною артеріальною гіпертензією, з індексом маси тіла 2 30,2 кг/м , рівнем С-реактивного протеїну у сироватці крові 3,8 мг/л та парадоксальними реакціями в пробах як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної вазодилатації, встановлено виражену дисфункцію ендотелію та несприятливий перебіг захворювання. Рекомендовано призначення антигіпертензивних засобів із групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл) в початковій дозі 5 мг 2 рази на добу, корекція дози препарату під контролем артеріального тиску, модифікація способу життя, дієтичний режим, спрямований на зниження маси тіла. Приклад 2. Хворий К., 16 років 9 місяців (історія хвороби № 3050), був прийнятий у відділення кардіоревматології зі скаргами на підвищення артеріального тиску до 145/90 мм рт. ст., періодичні головні болі, головокружіння, болі в області серця на тлі фізичних навантажень, підвищену втомлюваність, дратівливість. Хворіє протягом року з моменту, коли вперше при профогляді у школі виявлено підвищення артеріального тиску. Не має шкідливих звичок. Багато часу проводить за комп'ютером. Спадковість на артеріальну гіпертензію обтяжена з боку батька. Підліток високого зросту 185 см і масою тіла 88 кг (індекс маси тіла якого 2 дорівнює 25,1 кг/м ). При дослідженні судинної реактивності плечової артерії у пробі з реактивною гіперемією діаметр плечової артерії в стані спокою склав 0,33 см, через 1 хвилину - 0,35 см, тобто Комп’ютерна верстка М. Ломалова 66549 6 виявлено недостатню вазодилатацію після реактивної гіперемії (діаметр артерії збільшився лише на 5,71 %). Після прийому сублінгвально 0,5 г нітрогліцерину діаметр плечової артерії через 10 хвилин становив 0,41 см (діаметр артерії збільшився лише на 19,5 %). Рівень С-реактивного протеїну в сироватці крові склав 2,1 мг/л. Таким чином, у підлітка 16 років із лабільною артеріальною гіпер2 тензією, з індексом маси тіла 25,1 кг/м , рівнем Среактивного протеїну у сироватці крові 2,1 мг/л та зниженою реакцією в пробах як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної вазодилатації, встановлено помірну дисфункцію ендотелію. Враховуючи початкові ознаки формування ендотеліальної дисфункції, рекомендовано продовжити диспансерний нагляд з контролем артеріального тиску, модифікацією способу життя (дієтичний режим, спрямований на зниження маси тіла, раціональний режим дня) та повторним обстеженням через 6 місяців. Приклад 3. Хворий А., 17 років (історія хвороби № 967), був прийнятий у відділення кардіоревматології зі скаргами на підвищення артеріального тиску до 145/90 мм рт. ст., рідкі головні болі на тлі підвищення артеріального тиску, головокружіння, підвищену втомлюваність. Хворіє протягом 1,5 років. Не має шкідливих звичок. Займається фізичними вправами в тренажерному залі. Спадковість на артеріальну гіпертензію обтяжена з боку батька. Підліток високого зросту 183 см, маса тіла 77 кг 2 (індекс маси тіла дорівнює 23,0 кг/м ). При дослідженні судинної реактивності плечової артерії у пробі з реактивною гіперемією діаметр плечової артерії в стані спокою склав 0,40 см, через 1 хвилину - 0,49 см, діаметр артерії збільшився на 18,4 %. Після прийому сублінгвально 0,5 г нітрогліцерину діаметр плечової артерії через 10 хвилин становив 0,68 см (діаметр артерії збільшився на 41 %). Рівень С-реактивного протеїну в сироватці крові склав 0,6 мг/л. Таким чином, у підлітка 17 років із лабільною артеріальною гіпертензією, з індексом маси тіла 2 23,0 кг/м , рівнем С-реактивного протеїну 0,6 мг/л та нормальною реакцією вазодилатації в пробах як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної судинної реактивності, не встановлено порушень ендотеліальної функції. Враховуючи відсутність ендотеліальної дисфункції, рекомендовано продовжити диспансерний нагляд з контролем артеріального тиску, немедикаментозне лікування з модифікацією способу життя з обмеженням статичних навантажень в тренажерному залі, повторне обстеження через 6 місяців. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601