Спосіб прогнозування серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до кардіології, та може бути використаний у стаціонарних умовах для виявлення груп пацієнтів з найбільш високою вірогідністю розвитку серцевої недостатності у постінфарктний період. Серцева недостатність (СН) є найбільш частішим ускладненням інфаркту міокарда в гострому та віддаленому періодах (через 3-6 місяців від початку захворювання). В зв'язку з тим, що при погіршенні скоротливої функції серця найбільш частішою причиною летальних кінців стає серцева недостатність, прогнозування цього ускладнення є самостійною клінічною задачею. Значення ступеню дисфункції лівого шлуночку і низку клінічних ознак оцінюють переважно для прогнозування серцевої недостатності на стаціонарному етапі лікування хворих на гострий інфаркт міокарду (ГІМ). Дослідження останніх років показали можливість прогнозування серцевої недостатності у постінфарктному періоді за даними клініко-інструментального обстеження хворих на етапі стаціонарного лікування. Але до теперішнього часу відсутні детальні дослідження інформативності сумарного значення показників різних методів дослідження (клініко-інструментального та біохімічного дослідження хворих) для раннього визначення розвитку СН у постінфарктний період. Тому розробка більш інформативних способів прогнозування розвитку СН у постінфарктний період вже з перших днів інфаркту міокарду в даний час дуже актуальна. Відомий спосіб прогнозування серцевої недостатності у пацієнтів на гострий інфаркт міокарда (див. Ми хайлова І.Є. // Информативность показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, для прогноза развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде. // Кардиология. -1996. -№12. С.26-31). У відомому способі дослідження центральної гемодинаміки хворих на ГІМ проводять методами ехокардіографії та інтегральної реографії тіла у першу та сьому добу інфаркта міокарда, при виписці хворого з стаціонару (21-28 доба) та через 6 місяців від початку ІМ. За даними інтегральної реографії визначають ударний і серцевий індекси. За даними ехокардіографії визначають кінцево-сістоличний та кінцево-діастолічний об'єми, фракцію викиду та фракцію сістоличного скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночку. Вірогідність розвитку СН у постінфарктний період оцінюють на 1 та 7 добу захворювання за ступенем зниження ударного індексу та за збільшенням значень кінцево-діастолічного і кінцево-сістоличного об'ємів. Недоліком відомого способу є складність. Це обумовлено необхідністю багатократних і різноманітних вимірів показників функціонального стану серця у певні періоди від початку інфаркту міокарда. А також спосіб є низькоспецифічним, специфічність методу - 67%, бо він не передбачає біохімічного дослідження. Відомий також ”Способ прогнозирования сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда” (патент России №2167607, МПК А61В8/00, А61В8/02, А61В8/14, 2001р.), у якому у хворих на ГІМ проводять клініко-інструментальні дослідження. За даними ехокардіографічного дослідження 2 рази на протязі першого тижня від початку інфаркту міокарда визначають ФВ та індекс порушення локальної скоротливості (ІПЛС). Прогнозують розвиток СН у постінфарктний період при збільшенні показника фракції викиду і відсутності зниження індексу порушення локальної скоротливості. Спосіб дозволяє прогнозувати розвиток СН у хворих на ГІМ у постінфарктний період з врахуванням характеру пристосувальних компенсаторно-адаптаційних реакцій за рахунок оцінки співвідношення показників локальної і глобальної скоротливості лівого шлуночка та динаміки цього співвідношення. Недоліком відомого способу є те, що не враховуються показники нейрогуморальної активації, рівень яких відображає ступінь пошкодження міокарду у хворих на ГІМ. Відомий також спосіб прогнозування серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарду (див. Otterstad J.E., St. John Sutton M.G., Froeland G.S., et al // Prognostic value of two-dimensional echocardiography and N-terminal proatrial natriuretic peptide following acute myocardial infarction. Assessment of baseline values (2-7 days) and changes at 3 months in patients with preserved systolic function // European Heart Journal. -2002. -№23. -P.10111020) - прототип, сутність якого полягає у здійсненні оцінки клінічного стану хворого у момент надходження його до стаціонару, проведенні двохмірної ехокардіографії та біохімічного дослідження крові хворого. За даними ехокардіографії вимірюють кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-сістоличний об'єми (КСО), фракцію викиду лівого шлуночка. За даними біохімічного дослідження визначали плазменний рівень N-термінального проатріального натрійуретичного пептиду. Пацієнти обстежувались у перший тиждень (на 2-7 добу) і через 3 місяці від початку ГІМ. Далі спостерігалися на протязі року. За даними ехокардіографічного та біохімічного досліджень оцінювали початкові значення показників (на 2-7 добу) та їхні зміни через 3 місяці від початку ГІМ у ти х хвори х, у яких ФВ ³ 40%. Прогнозування СН у постінфарктний період (через 12 місяців) здійснюють за допомогою Сох пропорціональної регресіонної моделі з урахуванням таких прогностичних критеріїв, як початковий рівень (на 2-7 добу) N-термінального проатріального натрійуретичного пептиду та змінені значення (D ) показників КДО, КСО, ФВ, розраховані як різниця між їхнім рівнем на 2-7 добу та через 3 місяці від початку ГІМ. Недоліком способу-прототипу є його складність, а також обмеженість сфери застосування тому, що спосіб може використовува тися лише у вибраної категорії хворих на ГІМ, а саме у ти х, у кого значення фракції викиду на 2-7 добу дорівнює 40% або більше. В основу винаходу поставлена задача розробки такого способу прогнозування розвитку СН у хворих на ГІМ, у якому вибір специфічних біохімічних критеріїв та найбільш інформативного показника функціонального стану серця з урахуванням віку хворого та наявності гіпертонічної хвороби дозволить отримати достатню, необхідну та більш специфічну інформацію для оцінки вірогідності розвитку СН у всіх хворих на ГІМ в постінфарктному періоді з перших днів ІМ. Вищенаведене сприятиме призначенню адекватної терапії на протязі госпітального періоду, а також після виписки хворого з стаціонару, раціональному вирішенню питань активізації хворих на ГІМ. Ця задача вирішується у способі прогнозування СН у хворих на ГІМ шляхом здійснення оцінки клінічного стану хворого у момент надходження його до стаціонару, проведенні ехокардіографічного та біохімічного дослідження у перший тиждень від початку інфаркту міокарда та визначенні показників функціонального стану серця і нейрогуморальної активації. Відрізняючими ознаками способу у порівнянні з прототипом є те, що: -при оцінці клінічного стану хворого вимірюють діастолічний артеріальний тиск на момент надходження до стаціонару і врахо вують вік хворого; - ехокардіографічне та біохімічне дослідження проводять одноразово, - у якості показників функціонального стану серця визначають кінцево-діастолічний об'єм (КДО) лівого шлуночка, - у якості показників нейрогуморальної активації визначають плазменні рівні мозкового натрійуретичного пептиду (МНП) та норадреналіну (НА), - розраховують прогностичний коефіцієнт (Кпр) за формулою: Кпр=-3,2+0,0054*КДО+0,0008*МНП+0,036*НА+0,0138*ДАТ+0,018*В, де: -3,2 - вільний цифровий коефіцієнт рівняння регресії; +0,0054; 0,0008; 0,036; 0,0138; 0,018 - додаткові коефіцієнти рівняння регресії; КДО - кінцево-діастолічний об'єм лівого шлуночку, мл; МНП - плазменний рівень мозкового натрійуретичного пептиду, пкг/мл; НА - плазменний рівень норадреналіну, нмоль/л; ДАТ - діастолічний артеріальний тиск, мм.рт.ст.; В - вік хворого в роках, - і при значенні Кпр більш ніж 1,5 прогнозують розвиток серцевої недостатності (СН), - а при значенні Кпр менш ніж 1,5 прогнозують відсутність розвитку СН у постінфарктний період (через 6 місяців від початку ГІМ). Вірогідність прогнозу 92%. Додаткове врахування віку хворого дозволить врахувати індивідуальні особливості організму. Вимірювання діастолічного тиску на момент госпіталізації дозволяє оцінити вплив попередньої гіпертонічної хвороби на розвиток СН у хворих на ГІМ. Це обумовлено тим, що гіпертонічна хвороба приводить до структурнофункціональних змін лівого шлуночку - його гіпертрофії, яка може приводити до діастолічної та систоличної дисфункції лівого шлуночку. Визначення у якості показників функціонального стану серця кінцево-діастоличного об'єму (КДО) лівого шлуночку є прогностичним критерієм розвитку СН у постінфарктний період. Це обумовлено тим, що його збільшення відображає ступінь ранньої дилатації лівого шлуночка при ІМ. Вибір у якості показників нейрогуморальної активації мозкового натрійуретичного пептиду та норадреналіну, оцінка їхніх початкових значень (на 2-7 добу) у хворих на ГІМ на стаціонарному етапі дозволить більш точно оцінити функцію шлуночків серця та ступінь ушкодження міокарду. Це обумовлено тим, що МНП секретується в шлуночках серця у відповідь на навантаження об'ємом і, у порівнянні з плазменим N-термінальним проатріальним натрійуретичним пептидом, що визначають у прототипі і який виробляється в передсердях, є більш специфічним для оцінки функції шлуночків і з високою точністю відображає функцію серця у цілому. Додаткове визначення за результатами біохімічного дослідження рівня норадреналіну дозволяє оцінити ступінь активності симпатоадреналової системи, яка збуджується у хворих на інфаркт міокарду пропорційно розміру ураження міокарду. Вибір та оцінка саме запропонованих даних клінічного, ехокардіографічного та біохімічного досліджень, розрахунок коефіцієнту прогнозу, що запропоновано авторами, дає змогу оцінити комплексний вплив обраних показників для прогнозу розвитку СН в постінфарктний період з перших днів інфаркту міокарда. Дослідження за запропонованим способом проведені в Інституті терапії АМН України на 62 хворих на ГІМ. Використання способу в медичній практиці забезпечує в порівнянні з прототипом, більш високу специфічність (більш, ніж 92%, у прототипі - 87%), дозволяє отримати одноразово необхідну і достатню інформацію для оцінки вірогідності розвитку СН у всіх хворих на ГІМ в постінфарктному періоді з перших днів інфаркту міокарда. Це в свою чергу сприятиме призначенню адекватної терапії на протязі госпітального періоду, а також після виписки хворого з стаціонару, покращенню термінів активізації хворих на ГІМ. (див. табл.) Відтворюваність способу (р або