Спосіб нейрореабілітації хворих на апалічний синдром

Винахід відноситься до медицини, а саме до нейрореабілітації, та може бути використаний у нейрохірургії, неврології, дитячій нейрохірургії та неврології, нейрореанімації, хоспісах. Відомий спосіб нейрореабілітації хворих з важкою черепно-мозковою травмою (ВЧМТ), що застосовується на етапах з позитивним прогнозом відновлення функцій нервової системи, який складається з методів медикаментозної терапії, кінезитерапії, фізіотерапії та масажу, корекції амнестичних розладів, працетерапії, логопедичної корекції, голкорефлексотерапії, з прийомами сенсорної психостимуляції зоровими, слуховими та тактильними подразниками і застосовується в нейротравматологічній практиці [Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Антидор, 2003. - С. 420-433]. Недоліком цього способу є відсутність даних щодо нейрореабілітації хворих на апалічний синдром, відсутність критерію обмеження фізичного навантаження при кінезитерапії, працетерапії та масажі. За прототип обрано спосіб комплексного підходу при нейрореабілітації хворих на апалічний синдром, що складається з виведення хворого з коматозного стану шляхом відновлення системної гемодинаміки медикаментозним лікуванням, та здійснення постреанімаційних заходів, спрямованих на відновлення рухової активності з остаточною реабілітацією хворого проведенням сенсорної стимуляції, пасивної лікувальної гімнастики, масажу, використання корпоральної та краніопунктури, гіпербаричної оксигенації, синглетно-кисневої терапії [Омельяненко А.А. Клінічна картина та інструментальна характеристика апалічного синдрому у дітей та його лікування // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.13 / МОЗ України, КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2001]. До недоліків прототипу відноситься відсутність використання моніторингу параметрів рівня кровопостачання та біоелектричної активності головного мозку в динаміці нейрореабілітаційних заходів, які починаються лише в постреанімаційний період і в основному спрямовані на боротьбу з контрактурами та на відновлення рухової активності. Мінімальна коригуюча терапія спрямована на підтримку функціонування організму і є недостатньо ефективною для відновлення життєдіяльності мозку, оскільки не враховує реального стану мозкової гемодинаміки в конкретного хворого. При тривалому періоді ресусцитації частково втрачається зворотний умовно-рефлекторний зв'язок і у мозку відбуваються незворотні зміни. Відсутність формування зворотного зв'язку полягає у відсутності глибокого диференційованого підходу при використанні смакових та нюхових, зорових та слухови х аналізаторів як складників комплексної нейрореабілітації хворих із порушенням свідомості під час проведення сенсорної психостимуляції в ранній постреанімаційний період до появи незворотних змін у мозковій тканині. В основу винаходу поставлена задача розробити такий спосіб нейрореабілітації, в якому шля хом здійснення активних лікувальних дій, спрямованих на відновлення церебральної геодинаміки, на ранньому етапі появи мінімальної свідомості досягається можливість скоротити період ресусцитації та уникнути появи незворотних змін у мозковій тканині. Поставлена задача вирішується тим, що запропонований спосіб нейрореабілітації хворих на апалічний синдром, який включає виведення хворого з коматозного стану шляхом відновлення системної геодинаміки і здійснення постреанімаційних заходів, спрямованих на відновлення рухової активності з остаточною його реабілітацією, в якому, згідно з винаходом, для виведення з коматозного стану додатково, на ранньому етапі, коли хворий перебуває в стані ресусцитації, відновлюють церебральну гемодинаміку, на етапі мінімальної свідомості здійснюють корекцію нейродинамічної активності шляхом корекції біоелектричної активності головного мозку до досягнення рівня мозкового кровотоку, не нижчого за 50% від фізіологічної норми, а потім здійснюють ранні нейрореабілітаційні заходи, причому всі етапи лікування проводять під постійним ультразвуковим контролем. Відновлення церебральної гемодинаміки здійснюють шляхом гемодинамічної корекції залишкового рівня мозкового артеріального кровопостачання, спрямованої на поступове відновлення гемодинамічно зміщеної в той чи інший бік артеріовенозно-лікворної церебральної рівноваги індивідуально підібраними медикаментами. Корекцію біоелектричної активності головного мозку здійснюють шляхом біоритмокорекції фото- та фоностимуляторами в індивідуально підібраних режимах кольору, частот та інтенсивності подразнення, при цьому встановлюють стійкий зворотний зв'язок за типом відновлення рефлекторної дуги "подразник - відповідь". Наявність такого зв'язку визначається наявністю гемодинамічних та нейродинамічних параметрів функціонування мозку, поступовим активним із боку оточуючи х відновленням свідомості з формуванням та поновленням набутих вищи х кіркових інтегративних функцій, функції артикуляційного м'язового апарату, мовлення та рухової сфери. Як ранні нейрореабілітаційні заходи проводять інтенсивну сенсорну психостимуляцію, логопедичні заходи, гірудотерапію, обмежене фізичне навантаження, масаж. Запропонований спосіб нейрореабілітації заснований на комплексному мультидисциплінарному підході, спрямованому на поєднання сучасних можливостей моніторингу стану мозкового кровопостачання та відновлення нейродинаміки. Він базується на таких алгоритмах мультидисциплінарного підходу: - всебічному комплексному мінімально інвазивному обстеженні пацієнта в стані коми або в апалічному синдромі із застосуванням сучасних методів діагностики - МРТ, МРА, УЗД судин головного мозку, УЗД серця, УЗД органів черевної порожнини та малого таза, ЕКГ, капіляроскопії, ЕЕГ, що забезпечує отримання цілісної картини причинно-наслідкових взаємозв'язків між функціонуванням системи макро-, регіонального та мікрокровообігу, дихання, виділення відповідно до потреб мозку для відновлення свідомості в стані ресусцитації; - виборі оптимальних параметрів функціонування серцево-судинної, дихальної та видільної систем для забезпечення стабільності нейродинамічних процесів із формуванням тенденції до наростання амплітудночастотних показників нейродинамічної активності; - формуванні оптимальних граничних параметрів серцево-судинної, дихальної та нейродинамічної систем при виконанні нейрореабілітаційних навантажень із метою недопущення їх різких відхилень у той чи інший бік від вибраних параметрів стабільного функціонування всіх систем організму; - індивідуальному виборі програми нейрореабілітації для конкретного пацієнта із застосуванням методів масажу, кінезитерапії, біоритмокорекції, психологічної та логопедичної корекції, аромотерапії залежно від аналізу отриманих даних попередньої діагностики нейропсихологічного статусу, стану артикуляційно-мовного апарату, тонусу м'язів та їх здатності до пасивно-активних рухів, шляхів реагування організму на зовнішні подразники. Гемодинамічна корекція проводиться шляхом діагностики залишкового рівня мозкового кровопостачання, який нерідко може коливатися в межах 5-10% від фізіологічного рівня, індивідуального підбору та внутрішньовенного введення адекватних медикаментозних сумішей (індивідуально підібраними медикаментами) з метою врегулювання артеріовенозно-лікворної церебральної гемодинаміки під контролем ультразвукової допплерографії вже на ранніх етапах постреанімаційного стану і поступового відновлення фізіологічного рівня мозкового кровотоку. Із метою формування та відновлення стійкого зворотного зв'язку під контролем стану нейродинамічної активності (метод ЕЕГ) використовуються щоденна інтенсивна сенсорна психостимуляція, логопедичні методики, аромотерапія, гірудотерапія, встановлюється критерій обмеження фізичного навантаження під час кінезитерапії та масажу за формулою: ЧССопт.=ЧССвих+0,5(220-вік-ЧССвих). На етапі появи мінімальної свідомості використовується корекція нейродинамічної активності шляхом корекції біоелектричної активності головного мозку за допомогою біоритмокорекції фото- та фоностимуляторами під контролем ЕЕГ в індивідуально підібраних режимах кольору, частот та інтенсивності подразнення і формування чи відновлення зворотного зв'язку за типом відновлення рефлекторної дуги "подразник - відповідь". На етапі продуктивного контакту продовжується відновлення та встановлення стійкого зворотного зв'язку із використанням психолого-логопедичних методів відновлення вищих інтегративних психічних функцій (ВПФ), що відбувається при постійному та безпосередньому контролі рівня відновлення нейродинамічних процесів на всіх етапах нейрореабілітації у пацієнтів різного віку. Конкретні приклади виконання способу Приклад 1 Хворий І., 41 рік, госпіталізований у комі у відділення нейрохірургії з відкритою черепно-мозковою травмою, забоєм головного мозку важкого ступеня, внутрішньомозковою гематомою. Оперативно видалено внутрішньомозкову гематому. Перебував у комі 2тижні. Апалічний синдром 6 місяців. На початку нейрореабілітації стан 2 бали за шкалою Ранчо Лос Амігос. Гемодинаміка стабільна. Дихання самостійне через трахеостомічну тр убку. Годування через назо-гастральний зонд. У неврологічному статусі. Свідомість відсутня, спонтанно розплющує очі, погляд не фіксує, в нічний час більше спить, у денний - переважно не спить. Спастична тетраплегія. Гіперрефлексія. Черевні рефлекси відсутні. Викликаються білатерально с. Бабінського, с. Якобсона Ласка, с. Шеффера, с. Марінеску-Радовічі+++. Порушення функції тазових органів за типом періодичного нетримання. Змішані вегетативні кризи 2-3 рази на добу, переважно симпато-адреналового спрямування. Проведено 10 курсів інтенсивної нейрореабілітації тривалістю 21-30 днів кожен. Використовувалася щоденно інтенсивна сенсорна психостимуляція по 45 хв., логопедичні заняття по 45 хв., вн утрішньовенне введення медикаментозних сумішей 2-3 рази на день, аромотерапія по 30 хв., киснева терапія з використанням апарата Боброва по 2-3 год., гірудотерапія 1 раз на 7 днів, корекція біологічних ритмів головного мозку по 45-90 хв., кінезитерапія в поєднанні з масажем по 45 хв. двічі на день. Щотижня проводився контроль за станом гемоліквородинаміки методом УЗДГ, за станом біоелектричних процесів головного мозку - методом ЕЕГ. Дані інструментального контролю використовувалися для корекції процесу нейрореабілітації. Раз на півроку виконувалась магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку для контролю морфологічних змін. На 10-му курсі нейрореабілітації стан за шкалою Ранчо Лос Амігос 7 балів. Пацієнт адаптований до побуту, ходить без палички, відвідує попередню роботу, перевіряє підлеглих, дає поради. У неврологічному статусі. Контактний, орієнтований у собі та в просторі, орієнтація в часі непостійна, знижена оперативна пам'ять, жартує. Помірна розбіжна косоокість за рахунок лівого очного яблука. Згладжена права носогубна складка. Ковтання не порушене. Язик по середній лінії, достатньої рухливості. Правобічний спастичний геміпарез, більше виражений у правій руці. Сухожилкові рефлекси d=>s. Черевні рефлекси d=