Спосіб лікування хворих на початкові злоякісні пухлини яєчника

Заявка відноситься до галузі медицини, зокрема, до онкології, і може використовуватись при лікуванні хворих на початкові злоякісні пухлини яєчника. При лікуванні хворих на початкові злоякісні пухлини яєчника (ЗПЯ) використають 2 основні методи лікування: хірургічний та хіміотерапевтичний [1]. Хірургічне втручання у хворих на ЗПЯ включає видалення матки з яєчниками та матковими трубами, резекцію сальника [2]. В деяких клінічних ситуаціях хірурги вимушені ризикувати, йти на зустріч бажанням молодих пацієнток, які не погоджуються на радикальне хірургічне втручання і обмежувати обсяг хірургічного втручання з метою збереження репродуктивної функції [3]. При плануванні консервативної операції особливо ретельно слід провести хірургічне стадіювання, тому що за даними, що опубліковані, залишається високим відсоток помилкового встановлення початкових стадій захворювання, що підтверджується результатами повторного хірургічного стадіювання [4]. Особливо важливо мати можливість термінового субопераційного цитологічного та гістологічного дослідження, яке має вирішальне значення для вибору адекватного обсягу хірургічного втручання [5]. Прототипом запропонованого способу лікування є комплексний метод лікування хворих на ЗПЯ за Бохманом [Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Спб:"OOO Издательство фолиант", 2002. - 542с.], в якому у хворих на ЗПЯ виконується видалення матки з додатками та оментектомія, після чого проводиться ад'ювантна платиновмісна хіміотерапія: внутрішньовеннo цисплатин 100мг/м2+циклофосфан 800мг/м2 6 циклів з інтервалом в 21 день. Позитивним у прототипі є те, що така методика хірургічного втручання дозволяє видалити злоякісну пухлин і досягти довгострокової ремісії. Недоліком прототипу є те, що така методика не зберігає репродуктивні функції пацієнток молодого віку, значно погіршує якість життя хворих. Великі за обсягом оперативні втручання з наступною хіміотерапією у хворих на ЗПЯ викликають суттєві ускладнення з боку інших органів і систем, що впливає на якість життя хворих і нерідко призводить до інвалідності. В основу корисної моделі поставлено задачу - створити спосіб лікування хворих на початкові злоякісні пухлини яєчника, шляхом видалення первинної пухлини з яєчником та матковою трубою на стороні ураження і сальника, що дає можливість зберегти функціональну та сексуальну повноцінність пацієнток молодого віку, запобігти розвитку післякастраційного синдрому без зменшення радикалізму в лікуванні, покращати безпосередні та віддалені результати лікування та якість життя хворих. Поставлена задача вирішувалася наступним чином: Після розтину черевної порожнини проводять ретельний огляд органів черевної порожнини. Слід підкреслити, що адекватну ревізію забезпечує тільки серединна лапаротомія. Далі проводять процедура хірургічного стадіювання: – беруть змиви для цитологічного дослідження з очеревини порожнини таза, обох бічних каналів і обох піддіафрагмальних поверхонь; – шляхом термінового морфологічного дослідження визначають чи є пухлина злоякісною; – беруть біоптати з очеревини бічних стінок таза, очеревини сечового міхура, очеревини ректо-сигмоїдного відділу товстої кишки й очеревини дугласової кишені; – досліджують сальник і проводять субтотальне видалення великого сальника; – оглядають й пальпують обидві гемідіафрагми, поверхня печінки й селезінки, виконують біопсія очеревини правої гемідіафрагми у вигляді смужки 1х2см (тільки очеревини, щоб уникнути пневмотораксу!); – досліджують весь товстий кишечник від ректо-сигмоїдного відділу з видаленням/біопсією всіх підозрілих на пухлину утворень на поверхні кишки або брижі; – ретельно досліджують весь тонкий кишечник і його брижі з ілеоцекального клапана або зв'язки Трейтца з видаленням/біопсією всіх підозрілих утворень; – виконують біопсію тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, навіть якщо вони візуально не змінені. Якщо в результаті проведення процедури хірургічного стадіювання не виявлено розповсюдження пухлинного процесу, тобто стадія захворювання відповідає градації T1aN0M0 класифікації TNM, проводять тільки одностороннє видалення додатків матки на боці ураження та біопсію контрлатерального яєчника, резекцію сальника з терміновим інтраопераційним морфологічним дослідженням. В після операційному періоді на 7-8 день хворим проводять стандартну внутрішньовенну хіміотерапію за схемою PC: цисплатин 100мг/м2 + циклофосфан 800мг/м2 6 циклів з інтервалом в 21 день [6]. Клінічна апробація способу лікування хворих на початкові форми ЗПЯ проведена у відділенні онкогінекології Інституту онкології АМН України. Оргагозберігаюче лікування в обсязі односторонньої сальпінгоофоректомії, резекції сальника було виконане 22 пацієнткам, що знаходилися в репродуктивному віці. У всіх пацієнток після комплексного лікування відновився менструальний цикл. У 14 пацієнток після закінчення лікування наступила вагітність, у 6 пацієнток народились здорові діти, у 8 інших вагітність самовільно перервалась на різних строках розвитку. Критеріями ефективності запропонованого способу були: відсутність проявів прогресування пухлин яєчника (клінічно, УЗД, показники маркера СА-125), нормальний загальний стан хворих, відсутність скарг на порушення функції товстої кишки. Усі дослідження проводилися до і після закінчення лікування, через 1, 3 місяці, та щоквартально впродовж всього періоду спостереження. Термін спостереження від 3 до 8 років. Використання розробленої методики лікування у хворих на ЗПЯ без несприятливих факторів дозволило зберегти репродуктивну функцію жінок молодого віку, запобігти розвитку післякастраційного синдрому, що покращало якість життя. Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу лікування хворих на початкові злоякісні пухлини яєчника є витяги з історій хвороб 3 хворих. І. Хвора Д., 1986 року народження (історія хвороби №8277). Поступила в відділення онкогінекології 09.12.2002 року з діагнозом "рак правого яєчника", ст. Іа, кл. гр.II, 19.12.2000 року хворій виконане хірургічне стадіювання: були проведені змиви для цитологічного дослідження з очеревини порожнини таза, обох бічних каналів і обох піддіафрагмальних поверхонь; шляхом термінового морфологічного дослідження визначили чи є пухлина злоякісною; дослідили біоптати з очеревини бічних стінок таза, очеревини сечового міхура, очеревини ректосигмоїдного відділу товстої кишки й очеревини дугласової кишені; дослідили сальник і провели субтотальне видалення великого сальника; оглянули й пальпували обидві гемідіафрагми, поверхню печінки й селезінки, виконали біопсія очеревини правої гемідіафрагми у вигляді смужки 1х2см; дослідили весь товстий кишечник від ректо-сигмоїдного відділу з видаленням/біопсією всіх підозрілих на пухлину утворень на поверхні кишки або брижі; дослідили весь тонкий кишечник і його брижі з ілео-цекального клапана або зв'язки Трейтца з видаленням/біопсією всіх підозрілих утворень; виконали біопсію тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, навіть якщо вони візуально не змінені, правостороння аднексектомія, оментектомія, біопсія очеревини та тазових і парааортальних лімфатичних вузлів. Після проведення процедури хірургічного студіювання виконана операція видалення правого яєчника з матковою трубою та біопсія лівого яєчника. Термінове морфологічне дослідження не встановило розповсюдження пухлинного процесу за межі правого яєчника. Патгістологічне заключення 2731924/02 від 27.12.2002р.: Псевдомуцинозна цистаденокарцинома яєчника. В сальнику, біопсіях з очеревини, лімфатичних вузлах елементи пухлини не виявлені. Після операції хворій проведена ад'ювантна хіміотерапія за схемою цисплатин + циклофосфан: 100мг/м2 цисплатину та 800мг/м2 довенно кожні 21 день, 6 курсів. На даний час хвора спостерігається без проявів рецидиву захворювання впродовж 4-х років: (за результатами УЗД та пухлинасоційованих маркерів). В 2005 році хвора народила здорову дитину. ІІ. Хвора С., 1975 року народження (історія хвороби №6238) поступила в відділення онкогінекології 23.09.2002 року з діагнозом "пухлина правого яєчника". 25.09.2002 року хворій виконане хірургічне стадіювання: були проведені змиви для цитологічного дослідження з очеревини порожнини таза, обох бічних каналів і обох піддіафрагмальних поверхонь; шляхом термінового морфологічного дослідження визначили чи є пухлина злоякісною; дослідили біоптати з очеревини бічних стінок таза, очеревини сечового міхура, очеревини ректосигмоїдного відділу товстої кишки й очеревини дугласової кишені; дослідили сальник і провели субтотальне видалення великого сальника; оглянули й пальпували обидві гемідіафрагми, поверхню печінки й селезінки, виконали біопсія очеревини правої гемідіафрагми у вигляді смужки 1х2см; дослідили весь товстий кишечник від ректо-сигмоїдного відділу з видаленням/біопсією всіх підозрілих на пухлину утворень на поверхні кишки або брижі; дослідили весь тонкий кишечник і його брижі з ілео-цекального клапана або зв'язки Трейтца з видаленням/біопсією всіх підозрілих утворень; виконали біопсію тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, навіть якщо вони візуально не змінені, правостороння аднексектомія, оментектомія, біопсія очеревини та тазових і парааортальних лімфатичних вузлів. Після проведення процедури хірургічного студіювання виконана операція видалення правого яєчника з матковою трубою та біопсія лівого яєчника. Термінове морфологічне дослідження не встановило розповсюдження пухлинного процесу за межі правого яєчника. Патгістологічне заключения 2040511/02 від 30.09.2002р.: Дисгермінома яєчника. В сальнику, біопсіях з очеревини, лімфатичних вузлах елементи пухлини не виявлені. Після операції хворій проведена ад'ювантна хіміотерапія 4 цикли за схемою ВЕР: 30мг/м2 цисплатину щоденно 5 днів, етопозід 100мг щоденно 5 днів, блеоцин 15мг кожні 7 днів впродовж 3-х місяців. На даний час хвора спостерігається без проявів рецидиву захворювання впродовж 4-х років: (за результатами УЗД та пухлинасоційованих маркерів). В 2006 році хвора народила здорову дитину. III. Хвора Р., 1971 року народження (історія хвороби №3486) поступила в відділення онкогінекології 28.05.2001 року з діагнозом "пухлина правого яєчника". 29.05.2001 року хворій виконане хірургічне стадіювання: були проведені змиви для цитологічного дослідження з очеревини порожнини таза, обох бічних каналів і обох піддіафрагмальних поверхонь; шляхом термінового морфологічного дослідження визначили чи є пухлина злоякісною; дослідили біоптати з очеревини бічних стінок таза, очеревини сечового міхура, очеревини ректосигмоїдного відділу товстої кишки й очеревини дугласової кишені; дослідили сальник і провели субтотальне видалення великого сальника; оглянули й пальпували обидві гемідіафрагми, поверхню печінки й селезінки, виконали біопсія очеревини правої гемідіафрагми у вигляді смужки 1х2см; дослідили весь товстий кишечник від ректо-сигмоїдного відділу з видаленням/біопсією всіх підозрілих на пухлину утворень на поверхні кишки або брижі; дослідили весь тонкий кишечник і його брижі з ілео-цекального клапана або зв'язки Трейтца з видаленням/біопсією всіх підозрілих утворень; виконали біопсію тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, навіть якщо вони візуально не змінені, правостороння аднексектомія, оментектомія, біопсія очеревини та тазових і парааортальних лімфатичних вузлів. Після проведення процедури хірургічного студіювання виконана операція видалення правого яєчника з матковою трубою та біопсія лівого яєчника. Термінове морфологічне дослідження не встановило розповсюдження пухлинного процесу за межі правого яєчника. Патгістологічне заключення 1054757/01 від 06.06.2001р.: Низькодиференційована гранульозоклітинна пухлина яєчника. В сальнику, біопсіях з очеревини, лімфатичних вузлах елементи пухлини не виявлені. Після операції хворій проведена ад'ювантна хіміотерапія за схемою цисплатин + циклофосфан: 100мг/м2 цисплатину та 800мг/м2 довенно кожні 21 день, 6 курсів. На даний час хвора спостерігається без проявів рецидиву захворювання впродовж 4-х років: (за результатами УЗД та пухлинасоційованих маркерів). В 2004 році хвора народила здорову дитину. Джерела інформації. 1. Жордания К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практическая онкология. – 2000. – №4. – С.19-24. 2. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных // СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004.–336с. 3. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии / Е.Г. Новикова, В.И. Чиссов, О.В. Чушкова и др. // М.: Издательский дом ВИДАР, 2000. – 108с. 4. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Органосохраняющее лечение злокачественных опухолей яичников у больных молодого возраста / Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и раннему лечению рака яичников. – М., 2001. – С.77-91. 5. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак // СПб.: Издательство «ДИЛЯ», 2004. – 288с. 6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // СПб.: ООО Издательство «Фолиант», 2002. – 540с. (прототип).