Спосіб ретроградної цистектомії

Спосіб ретроградної цистектомії, який включає ретроградне видалення передміхурової залози, сім'яних міхурців, сечового міхура, який відрізняється тим, що додатково перед виділенням сечового міхура виконують попереднє лігування верхніх сечоміхурових артерій та дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура. Спосіб ретроградної цистектомії відноситься до медицини, а саме до урології і може знайти практичне застосування у лікуванні хворих на рак сечового міхура як на начальних (TiG3), так і на пізніх (T2-T4N1-2) стадіях захворювання. Рак сечового міхура є другою по розповсюдженості онкохворобою після раку передміхурової залози. Соціальне значення проблеми раку сечового міхура полягає в постійному збільшенні кількості хворих, особливо на пізніх стадіях захворювання (45-56%). Недостатня ефективність органозберігаючого лікування, прогресуючий перебіг захворювання, важка інвалідізація та соціальна дезадаптація хворих обумовлюють необхідність розробки нових підходів та методик до лікування даного захворювання. Серед багаточисленних широко розповсюджених лікувальних моделей, цистектомія є найбільш радикальним методом лікування раку сечового міхура. Відома стандартна техніка цистектомії [1], яка полягає в поетапному антеградному видаленні сечового міхура з передміхуровою залозою та сім'яними міхурцями з боку черевної порожнини. При цьому судинні ніжки сечового міхура лігують послідовно від його верхівки до шийки. Виділення передміхурової залози із сім'яними міхурцями виконують на заключному етапі операції. Недоліком цього способу є довготривалість операції, велика інтраопераційна крововтрата, складність антеградного видалення передміхурової залози з сім'яними міхурцями, особливо в умовах рубцово-склеротичного процесу малого тазу внаслідок попередніх оперативних втручань та променевої терапії, і, як наслідок, велика кількість інтраопераційних ускладнень (ушкодження прямої кішки, здухвинних судин), що обмежує виконання цистектомії у хворих з важким загальним станом внаслідок ускладнень раку сечового міхура або супутньої патології. Відомий також спосіб ретроградної цистектомії з формуванням ректо-міхурового тунелю [2], взятий нами за прототип, який включає ретроградне виділення передміхурової залози та сім'яних міхурців, створення тунелю між прямою кішкою та сечовим міхуром з боку черевної порожнини та послідуючого лігування і транссекції судинних ніжок сечового міхура. Позитивною стороною цього способу є краща візуалізація прямої кішки та поліпшення виділення: передміхурової залози з сім'яними міхурцями завдяки попередньому пересіченню уретри та ретроградної тракції сечового міхура з передміхуровою залозою, що дозволяє зберегти судинонервові гілки, які іннервують рабдоміосфінктер і кавернозні тіла, та зменшити загрозу інтраопераційного ушкодження прямої кішки. Недоліком зазначеного способу залишається значна інтраопераційна крововтрата під час операції, яка складає 1086-1606мл. Відомо, що кровопостачання сечового міхура здійснюється з вісцеральних гілок внутрішньої здухвинної артерії: верхньої та нижньої сечоміхурових артерій, передміхурової залози - з гілок нижньої сечоміхурової артерії. Нижні сечоміхурові артерії прямують до сечового міхура у складі його дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок. Внаслідок росту та інвазії пухлини остання потребує додаткового живлення, що призводить до патологічного ангіогенезу та появи нових розгалужених судинних сіток кровопостачання пухлини на рівні паравезікальної жирової клітковини та стінки сечового міхура. Венозний відтік через паравезикальне та парапростатичне венозні сплетення спрямований в басейн внутрішньої здухвинної вени. Макси 00 5 О) 10614 мальна КІЛЬКІСТЬ венозних судин знаходиться біля основи сечового міхура на рівні його шийки, де формуються венозні стовбури від парапростатичного та паравезікального сплетень, що відповідає проекції дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура В основу корисної моделі покладено завдання вдосконалити спосіб ретроградної цистектоми шляхом проведення попереднього літування верхніх сечоміхурових артерій та дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура у поєднанні з ретроградним видаленням останнього, що призводить до значного зменшення штраопераційної крововтрати та інтраопераційних ускладнень, а також максимально зберігає судиннонервові пучки, які забезпечують іннервацію зовнішнього сфінктера та кавернозних тіл Поставлена задача вирішується тим, що спосіб ретроградної цистектоми, який включає ретроградне видалення передміхурової залози, сім'яних міхурців, сечового міхура, згідно з корисною моделлю, додатково перед виділенням сечового міхура виконують попереднє лігування верхніх сечоміхурових артерій та дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура Спосіб ретроградної цистектоми виконують таким чином хворого укладають на операційний стіл в позі Тренделенбурга Нижньосерединним розтином від симфізу до пупка, послідовно розкривають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз, поперечну фасцію живота, оголяють передню стінку сечового міхура та парієтальну очеревину Під час першого етапу радикальної цистектоми - лімфаденектомп, звільнюють бокові поверхні сечового міхура, виділяють внутрішні здухвинні артерії нище відходження верхніх сідничних артерій, знаходять верхні сечоміхурові артерії, перев'язують та пересікають їх на цьому рівні На відстані приблизно 2см від біфуркації здухвинної артерії виділяють сім'явиносний протік, перев'язують і пересікають У ДІЛЯНЦІ біфуркації визначають сечовід Останній беруть на трималку, мобілізують до передміхурового відділу і відтинають На наступному етапі, після звільнення передньої поверхні сечового міхура розтинають внутрішньотазову фасцію в ДІЛЯНЦІ бокових поверхонь передміхурової залози, виконують перевязку та розсічення лобковопростатичних зв'язок з дорзальним венозним комплексом Після перетину лобково-простатичних звязок мобілізують передню поверхню передміхурової залози, П верхівку і задню уретру Відновлення природного акту сечовипускання після операції можливе лише за умови збереження уретри з й ЗОВНІШНІМ сфінктером, тому уретру перетинають в ДІЛЯНЦІ верхівки простати Цю маніпуляцію виконують при наявності катетера Фолея, встановленого в сечовий міхур перед початком операції Після розтину переднього півкола уретри, перетинають катетер Фолея, його кінець виводять в рану і накладають затискач Тягнучи за катетер в краніальному напрямі, розтинають заднє півколо уретри і частково тупим, частково гострим шляхом мобілізують задню поверхню передміхурової залози і СІМ'ЯНІ міхурці Профілактичним заходом розвитку в післяопераційному періоді імпотенції є збереження нервово-судинних пучків, які розташовані між прямою кішкою, боковими поверхнями передміхурової залози та сім'яними міхурцями Після виділення передміхурової залози і сім'яних міхурців, поряд з шийкою сечового міхура виділяють, лігують та пересікають дорсомедіальні (нижні) судинні ніжки сечового міхура і досягають максимально раннього перекриття його головних артеріовенозних колекторів Подальше виділення продовжують у ретроградному напрямку верхівку сечового міхура видаляють разом з парієтальною очеревиною, яка його покриває, Спосіб ретроградної цистектомн використано у КЛІНІЦІ пластичної та відновної урології інституту урології АМН України при лікуванні 26 хворих з інвазивним раком сечового міхура Під час операції об'єм інтраопераційної крововтрати в середньому склав 510мл (від 380 до 890мл), час органовидаляючого етапу операцн становив 32хв (від 17 до 52хв), загальний час операції - 289хв (від 230 до 420хв) Післяопераційна летальність складала 2,8% Наводимо приклади застосування запропонованого способу Хворий Г, їх №1338213027, 50 років Поступив в клініку зі скаргами на позиви до сечовипуску, розпираючий тупий біль внизу живота, виділення крові з сечею, значну загальну слабкість, страх смерті Діагноз Рак сечового міхура T 3 NiM 0 , ускладнений профузною сечоміхуровою кровотечею, гемотампонадою сечового міхура, постгеморапчною анемією важкого ступеню (НЬ - ЄЗг/л, Ег 2,6x1012/л) Після верифікації діагнозу та передопераційної підготовки за життєвими показаннями хворому виконана цистектомія запропонованим способом, двостороння уретеросігмостомія Операція тривала 280хв, час органовидаляючого етапу - 38хв, крововтрата під час операції становила 520мл, гемотрансфузія під час операції та в ранньому післяопераційному періоді - ЮООмл Післяопераційний перебіг без ускладнень Загоєння рани первинним натягом Ректальний зонд видалений на 9 добу після операції Хворий виписаний у задовільному стані на 13 добу Обстежений через 3 місяця після операції Даних за рецидив захворювання не отримано, НЬ - 119г/л, Ег 3,7x1012/л Ректальне оправлення 5 раз в день, та 1-2 рази вночі, якість свого життя розцінює як "задовільно" Використання запропонованого способу дозволяє зменшити ступінь операційного ризику цистектоми знизити інтраопераційну крововтрату, зменшити вірогідність ушкодження прямої кішки, здухвинних судин та судинно-нервових пучків, що забезпечує, збереження іннервації зовнішнього сфінктера уретри та кавернозних тіл Сукупність всіх позитивних ефектів використання ретроградної цистектоми з попереднім лігуванням верхніх сечоміхурових артерій та дорсомедіальних (нижніх) судинних ніжок сечового міхура призводить до покращення результатів оперативного лікування хворих на рак сечового міхура 10614 Комп'ютерна верстка А Крулевський Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601