Процес диференційованого призначення антиагрегантів у терапії хворих на ішемічну хворобу серця

Процес диференційованого призначення антиагрегантів у терапії хворих на ішемічну хворобу серця, який включає дослідження до лікування індивідуальної чутливості хворих до антиагрегантів з використанням методики агрегації тромбоцитів in vitro, визначення і оцінку інформаційного показника ступеня агрегації тромбоцитів до та після введення антиагрегаційного препарату та індуктора у паралельні проби крові, який відрізняється тим, що як антиагрегаційний препарат використо U 2 (19) 1 3 определения агрегации тромбоцитов in vitro" [патент РФ 2 188 419, МПК G01N 33/15,33/86, опубл.27.08.2002.], обраний нами за прототип. Спосіб включає дослідження антиагрегаційної дії препаратів за допомогою визначення агрегації тромбоцитів in vitro. Визначення та оцінку інформаційного показника ступеня агрегації тромбоцитів здійснюють до та після введення антиагрегаційного препарату та індуктора агрегації у паралельні проби крові. У якості індуктора агрегації використовують аденозін дифосфат (АДФ). Записують криву агрегації тромбоцитів у агрегометрі на протязі 5 хвилин. Таким чином вимірюють АДФ-АТ у паралельних пробах до введення препарату та після його введення. Додатково при цьому використовують тест-систему з антиагрегаційних препаратів, які мають різні механізми антиагрегаційної дії на тромбоцити. Інформаційний показник розраховують по кожному тесту і за результатами розрахунку вибирають найбільш ефективний препарат для призначення хворому Недоліком є те, що індуктор АДФ доцільно використовувати для контролю за специфічними інгібіторами АДФ-агрегації тромбоцитів (тієнопірідинами), які суттєво блокують цей механізм агрегації, тоді як АСК блокує, насамперед, шлях, пов'язаний з метаболізмом арахідонової кислоти, що вивільнюється з мембран фосфоліпідів, та призводить до утворення тромбоксану А2. Таким чином АДФ-індукована агрегація тромбоцитів недостатньо об'єктивно відображає дезагрегаційні можливості АСК. В основу корисної моделі поставлена задача об'єктивізації дослідження дезагрегаційних можливостей АСК, що дозволить до лікування виявляти хворих з аспіринорезистентністю та здійснювати диференційований підхід до призначення антиагрегантів та їх комбінацій. Це, в свою чергу, забезпечить профілактику атеротромбозів та судинних катастроф у хворих, зокрема хворих на ІХС. Ця задача вирішується у корисній моделі, яка включає дослідження до лікування індивідуальної чутливості хворих до антиагрегантів з використанням методики агрегації тромбоцитів in vitro, визначення і оцінку інформаційного показника ступеня агрегації тромбоцитів до та після введення антиагрегаційного препарату та індуктора у паралельні проби крові. Відрізняючими ознаками, у порівнянні з прототипом, є те, що: - у якості антиагрегаційного препарату використовують ацетилсаліцилову кислоту; - у якості індуктора агрегації використовують адреналін; - здійснюють кількісну оцінку інформаційного показника ступеня агрегації тромбоцитів за формулою СІАТ = (Е1-Е2)/(Е1-Ебедн.), де: СІАТ - сумарний індекс агрегації тромбоцитів; Е1 - оптична щільність багатої тромбоцитами плазми до агрегації; Е2 - оптична щільність багатої тромбоцитами плазми після агрегації; Ебедн. - оптична щільність бідної тромбоцитами плазми; - і якщо, у порівнянні з контрольною пробою 11852 4 крові, значення СІАТ зменшується більш, ніж на 25%, то у якості антиагрегаційного препарату призначають АСК; - якщо СІАТ зменшується менш, ніж на 1015%, призначають комбінацію антиагрегантів: ацетилсаліцилову кислоту з тієнопірідином; - якщо СІАТ зменшується менш, ніж на 5%, або не змінюється зовсім, то призначають тієнопірідин, при цьому препарати призначають у ефективних терапевтичних дозах. Вибір у якості індуктора агрегації адреналіну, оцінка сумарного індексу агрегації та визначені у власних дослідженнях певні кількісні значення цього показника дозволяють виявити до лікування групу хворих з аспіринорезистентністю та розробити диференційований підхід до призначення антиагрегаційних лікарських препаратів у терапії хворих на ІХС, що забезпечить профілактику атеротромбозів та судинних катастроф. Доцільність вибору у якості індуктора агрегації адреналіну обумовлена тим, що за допомогою адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів виявляють функціональну активність тромбоцитів, основними параметрами якої є: - підвищення ступеня та збільшення швидкості первинної агрегації; - прискорення фази секреції; У мембрані тромбоцитів під впливом адреналіну відбувається активація фосфоліпази, яка зфосфоліпідів мембрани звільняє арахідонову кислоту - попередника простагландинів, які викликають агрегацію тромбоцитів. Під впливом тромбоксансинтетази з арахідонової кислоти утворюється тромбоксан А2 (ТХА2) - один з найдужчих індукторів агрегації тромбоцитів, який володіє до того ж судинозвужувальним ефектом. АСК діє головним чином, впливаючи на біосинтез циклічних простаноїдів: ТХА2 й ін. простагландинів. Він інгібує ЦОГ1 шляхом ацетилування серин-530 та індукує тривалий функціональний дефект у тромбоцитах. Виникаючи у результаті зниження продукції ТХА2 пояснює більшу частину антитромботичного ефекту АСК. Крім цього, пригнічення тромбоцитів, як показує агрегометрія, відбувається дуже швидко: протягом 5хв після прийому 320mg ацетилсаліцилової кислоти з їжею. Інгібирування тромбоцитарної ЦОГ-1 підтверджує кардіозахистний ефект АСК [The antithrombotic profile of aspirin. Aspirin resistance, or simply failure? Thrombosis Journal 2004, 2:1]. Дослідження процесу, який пропонується, проведені в клініці Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України, м. Харків на 40 хворих на ІХС (19 чоловіків та 21 жінка). Для порівняння використовують кров 15 здорових добровольців. Відтворюваність дослідження складає 94,9%. Корисну модель, що заявляють, здійснюють таким чином: 1. У процесі диференційованого призначення антиагрегантів у терапії хворих на ішемічну хворобу серця до лікування досліджують індивідуальну чутливість до антиагрегантів. При цьому використовують методику агрегації тромбоцитів in vitro. Визначають та оцінюють інформаційний показник ступеня агрегації тромбоцитів до та після введен 5 ня антиагрегаційного лікарського препарату та індуктора у паралельні проби. Для цього венозну кров змішують з 3,8% розчином цитрату натрію у співвідношенні 9:1 (4,5мл крові з 0,5мл цитрату). Далі готують збагачену тромбоцитами плазму (ЗТП) шляхом центрифугування на протязі 9 хвилин при 1000 обертів на хвилину (140-160g). Кількість тромбоцитів ЗТП не повинна перевищувати 200-300х109/л. Готують бідну тромбоцитами плазму (БТП), яку центрифугують при швидкості 30004000 обертів на хвилину (1200-1400g). Проводять калібровку агрегометра А-1 згідно інструкції. ЗТП (900мкл) вносять паралельно у 2 кювети агрегометру та прогрівають протягом 1 хвилини при постійному перемішуванні за допомогою електромагнітної мішалки (900 обертів на хвилину) при температурі 37°С. 2. Згідно корисної моделі, у якості антиагрегаційного лікарського препарату використовують АСК. У якості індуктора агрегації використовують адреналін. Для визначення аспіринорезистентності в одну із кювет додають розчин ацетилсаліцилової кислоти у кінцевій концентрації в кюветі 25мМ з розрахунку її максимальної концентрації у плазмі після прийому 325мг аспірину та проводять інкубацію на протязі 10 хвилин у термостаті з електромагнитною мішалкою (900 обертів на хвилину) при температурі 37°С. Агрегацію тромбоцитів вимірюють за відомим методом Борна [Born G.V.R., J. PhysioL, 1963, v.168, p.178] послідовно у 1-й та 2-й кюветі. На початку запису (через 1-й хв.) вносять індуктор адреналін, в кінцевій концентрації в кюветі 2,5мкг/мл та проводять реєстрацію агрегації тромбоцитів на агрегометрі протягом 10хв. Вимірюють оптичну щільність БТП. 3. Визначають та здійснюють кількісну оцінку сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ) за вищенаведеною формулою. 4. І якщо, у порівнянні з контрольною пробою крові, значення СІАТ зменшується більш, ніж на 25%, то у якості антиагрегаційного препарату призначають ацетилсаліцилову кислоту. Якщо СІАТ зменшується менш, ніж на 10-15%, призначають комбінацію антиагрегантів: ацетилсаліцилову кислоту з тієнопірідином. Якщо СІАТ зменшується менш, ніж на 5% або не змінюється зовсім, то призначають тієнопірідин, при цьому препарати призначають у ефективних терапевтичних дозах. Можливість здійснення запропонованої корисної моделі підтверджується прикладами. Приклад №1 Хворий К., 51 рік, історія хвороби №379. Знаходився на лікуванні у інфарктному відділенні Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України з діагнозом: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, III функціональний клас. Постінфарктний (2002) кардіосклероз. СН ІІ-А зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, III ФК. Діагноз ІХС підтверджувався перенесеним інфарктом міокарду, характерною клінічною карти 11852 6 ною, позитивним ВЕМ-тестом. Згідно корисної моделі у хворого визначили СІАТ, індукованої адреналіном, який дорівнював 65%. Після додання розчину ацетилсаліцилової кислоти СІАТ зменшився на 37%. Цей факт засвідчує про високу індивідуальну чутливість до дезагрегаційної дії ацетилсаліцилової кислоти, тому у якості дезагреганту було призначено тільки ацетилсаліцилову кислоту у дозі 100мг/добу. Контрольне обслідування через 2 місяця показало високу ефективність монотерапії ацетилсаліциловою кислотою: показник СІАТ, індукованої адреналіном, зменшився на 48% від початкового, та відповідав нормальному рівню. В подальшому, з метою профілактики тромботичних ускладнень ІХС рекомендовано постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100мг/добу. Приклад №2 Хворий Г., 67років, історія хвороби №3574. Знаходився на лікуванні у інфарктному відділенні Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України з діагнозом: ІХС. Нестабільна стенокардія (прогресуюча стенокардія напруги) без підйому сегменту ST. Постінфарктний кардіосклероз. СН ІІА, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ПФК. Діагноз ІХС підтверджувався перенесеним інфарктом міокарду, нестабільність стенокардії було встановлено на підставі характерної клінічної картини (зростання кількості та інтенсивності нападів стенокардії, збільшення потреби до нітрогліцерину у 3 рази, зниження толерантності до фізичного навантаження протягом останнього тижня). Згідно корисної моделі, було оцінено СІАТ, індукованої адреналіном, який дорівнював 74%. Після додання розчину ацетилсаліцилової кислоти СІАТ зменшився на 17%. Це факт засвідчує про знижену індивідуальну чутливість до дезагрегаційної дії ацетилсаліцилової кислоти, тому у якості дезагреганту було призначено ацетилсаліцилову кислоту у дозі 100мг/добу у поєднанні з клопідогрелом 75мг/добу. Контрольне обслідування через 2 місяця показало високу ефективність комбінованої терапії, показник СІАТ, індукованої адреналіном, зменшився на 51% від початкового, та відповідав нормальному рівню. В подальшому, з метою профілактики тромботичних ускладнень ІХС рекомендовано постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100мг/добу у поєднанні з клопідогрелом 75мг/добу. Приклад №3 Хворий О., 53 роки, історія хвороби №3997. Знаходився на лікуванні у інфарктному відділенні Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України з діагнозом: ІХС. Гострий Q-негативний задній інфаркт міокарду. СН ІІА, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ПФК. Діагноз інфаркту міокарду веріфікований за ЕКГ та біохімічними критеріями. Згідно корисної моделі у хворого у перші часи було оцінено СІАТ, індукованої адреналіном, який дорівнював 79%. Після додання розчину ацетилсаліцилової кислоти СІАТ зменшився на 3%. Це 7 11852 засвідчує про відсутність індивідуальної чутливості до дезагрегаційної дії ацетилсаліцилової кислоти. Цей факт також підтверджується анамнестичними даними, бо до надходження у клініку пацієнт постійно протягом року приймав ацетилсаліцилову кислоту у дозі 100мг/добу. Тому у якості дезагреганту призначаємо тільки клопідогрель у дозі 75мг/добу. Технічний результат. Таким чином, викорис Комп’ютерна верстка А. Крулевський 8 тання корисної моделі у клінічній практиці, у порівнянні з прототипом, дозволяє виявляти до лікування хворих з аспіринорезистентністю та здійснювати диференційований підхід до призначення антиагрегантів та їх комбінацій. Це забезпечить профілактику атеротромбозів та судинних катастроф у терапії хворих, зокрема хворих на ішемічну хворобу серця. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601