Спосіб ендоскопічного лікування папілостенозу

Спосіб ендоскопічного лікування папілостенозу, що включає введення дуоденоскопа в дванадцятипалу кишку хворому, який знаходиться в горизонтальному положенні, проведення по маніпуляційному каналу дуоденоскопа спеціально 3 13340 4 до 1,5см. Недоліком цього способу являється виного надходження жовчі в дванадцятипалу кишку сокий ризик виникнення операційних і післяоперата розвитку висхідного холангіту внаслідок інфікуційних ускладнень, а саме: обтяження перебігу вання жовчних шляхів при рефлюксі кишкового існуючого гострого панкреатиту внаслідок пошковмісту. дження підшлункової залози (у 6,6-7,5%), розвиток Поставлена задача досягається тим, що у вікишкової кровотечі (у 1,3-1,6%) [5], перфорація домому способі ендоскопічного лікування папілосстінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитенозу, що включає введення дуоденоскопу в дватоніту або позаочеревинної флегмони (у 0,5-1,2%) надцятипалу кишку хворому, який знаходиться в [6], виникнення органічної недостатності сфінктергоризонтальному положенні, проведенні по маніного апарату великого дуоденального сосочку, що пуляційному каналу дуоденоскопу спеціального супроводжується порушенням порційного надхопровідника у ретроградному напрямку через звудження жовчі в дванадцятипалу кишку, а також жене устя ампули великого дуоденального сосочку висхідним холангітом внаслідок інфікування жовчв дистальний відділ холедоху, згідно корисної моних шляхів при рефлюксі кишкового вмісту (у 3делі, за провідником в дистальний відділ холедоху 9%) [7]. Крім того, при розвитку стенозуючого папівстановлюють канюлю, через яку після попередліту використання цього способу обмежено, так як ньої аспірації протокового вмісту в дистальний у 35-55% випадків не вдається провести ретрогравідділ холедоху і великий дуоденальний сосочок дно звичайний папілотом Демлінга в термінальний вводять спеціальну багатокомпонентну літичну відділ холедоху [9]. суміш на основі димексиду з міогенним спазмоліНайближчим аналогом способу ендоскопічного тиком, блокатором Са2+-каналів, місцевим анестелікування папілостенозу, що заявляється, є ендостиком, антигістамінним та гормональним препаракопічна папілосфінктеротомія з використанням тами, холетропним антибіотиком. спеціального провідника папілотому [6]. Суть споВідмінною особливістю корисної моделі, що собу полягає у введенні дуоденоскопу в дванадцязаявляється, є інтраопераційне використання фатипалу кишку хворому, який знаходиться в горизормакологічних засобів у вигляді багатокомпонентнтальному положенні, проведенні по ної літичної суміші, яку вводять безпосередньо в маніпуляційному каналу дуоденоскопу спеціальножовчовивідні шляхи через систему провідникаго провідника у ретроградному напрямку через канюлі, з метою ліквідації функціональної гіпертозвужене устя ампули великого дуоденального сонічної дискінезії сфінктерного апарату великого сочку в дистальний відділ холедоху з наступним дуоденального сосочку і термінального відділу встановленням за провідником папілотому, розсіхоледоху, не порушуючи їх морфо-функціональної канні у верхньому напрямку (ліворуч на 11 годин) цілісності. Цей підхід у лікуванні є більш фізіологістінок ампули великого дуоденального сосочку і чним і патогенетичне обгрунтованим, ніж електротермінального відділу холедоху на довжину до механічне розсікання звуженої ділянки жовчовиві1,5см. Цей спосіб ендоскопічного лікування папідних шляхів при виконанні ендоскопічної лостенозу є досить зручним, швидким і безпечним папілосфінктеротомії. Комплексна місцева медиу виконанні. Він значно підвищує ймовірність прокаментозна терапія здатна впливати на всі патогеведення папілотому через звужену ділянку жовчнетичні ланки функціонального папілостенозу: ної протоки, знижує ризик пошкодження підшлунвикористання міогенних спазмолітиків, блокаторів кової залози і розвиток гострого панкреатиту, Са2+-каналів та місцевих анестетиків дозволяє усуває можливість перфорації задньої стінки дваліквідувати гіпертонус та рефлекторний спазм м'янадцятипалої кишки. Недоліком цього способу зового компоненту сфінктерного апарату, викорисявляється високий ризик операційних і післяопетання антигістамінних і гормональних препаратів з раційних ускладнень, а саме: розвиток кишкової холетропними антибіотиками - зняти запальний кровотечі (у 1,3-1,6%) [5] та виникнення органічної набряк великого дуоденального сосочку, а доданедостатності сфінктерного апарату великого дуовання низькоконцентрованого димексиду - значно денального сосочку, що супроводжується порупокращити тканинну проникливість (біодоступшенням порційного надходження жовчі в дванадність) фармакологічних препаратів. Це дозволяє цятипалу кишку та висхідним холангітом внаслідок інтраопераційно використати місцеву фармакотеінфікування жовчних шляхів при рефлюксі кишкорапію для фізіологічного, патогенетичне обгрунтового вмісту (у 3-9%) [7]. ваного ендоскопічного лікування функціонального В основі корисної моделі, що заявляється, лепапілостенозу, не порушуючи цілісності сфінктержить задача поліпшення результатів ендоскопічноного апарату біліарної протокової системи. го лікування папілостенозу за рахунок інтраопераЗа доступними літературними даними, такий ційної медикаментозної ліквідації запального спосіб ендоскопічного лікування папілостенозу не набряку, функціонального рефлекторного папілосвідомий. пазму та стійкого гіпертонус м'язового компоненту Спосіб здійснюється наступним чином. Хворосфінктерного апарату біліарної протокової систему, який знаходиться у горизонтальному положенми, не порушуючи його морфо-функціональної ні, вводять дуоденоскоп у дванадцятипалу кишку. цілісності. Визначають положення великого дуоденального Технічний результат, що досягається, полягає сосочка на задньо-медіальній стінці нисхідного у зниженні частоти операційних і післяопераційних відділу дванадцятипалої кишки і виводять його у ускладнень, а саме: попередженні виникнення фронтальну позицію догори відносно ендоскопу. кишкової кровотечі та органічної недостатності По маніпуляційному каналу ендоскопа у ретрограсфінктерного апарату великого дуоденального дному напрямі через звужене устя ампули великососочку, що усуває можливість порушення порційго дуоденального сосочку в дистальний відділ хо 5 13340 6 ледоху проводять спеціальний провідник. За прозмірі, гіперемований, з набряком, випинав в провідником в дистальний відділ холедоху встановсвіт дванадцятипалої кишки, зовнішній отвір звулюють канюлю, через яку після попередньої аспіжений, порушення пасажу жовчі в просвіт кишечрації протокового вмісту в дистальний відділ нику. Слизова оболонка дванадцятипалої кишки холедоху і великий дуоденальний сосочок повільвкрита міліарним нальотом у вигляді «манної круно вводять підігріту до температури тіла багатокопи». Діагноз: гострий калькульозний холецистит, мпонентну літичну суміш (міогенний спазмолітик гострий стенозуючий папіліт, гострий біліарний но-шпу (2%, 2мл), блокатор Са2+-каналів - адалат панкреатит. (0,01%, 2мл), місцевий анестетик - лідокаїн (2%, Разом із проведенням інтенсивної консервати5мл), блокатор гістамінових рецепторів - димедрол вної патогенетичної і дезинтоксикаційної терапії (1%, 1мл), гормональний препарат - дексаметазон 05.03.03 було проведено ендоскопічне лікування (4мг, 1мл), холетропний антибіотик - цефтриаксон папілостенозу за запропонованим способом. Хво(1мг) та димексид (5%, 5мл), який покращує ткарому, який знаходився у горизонтальному полонинну проникливість фармпрепаратів). Жодний з женні, було введено дуоденоскоп у дванадцятипавідомих способів ендоскопічного лікування папілолу кишку. По задньо-медіальній стінці низхідного стенозу не є безпечним через можливий розвиток відділу дванадцятипалої кишки знайдено великий інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, а дуодентальний сосочок і виведено його у фронтасаме: кишкової кровотечі (у 1,3-1,6%) [5] та органільну позицію догори відносно ендоскопу. По манічної недостатності сфінктерного апарату великого пуляційному каналу дуоденоскопу у ретрограднодуоденального сосочку, що супроводжується пому напрямку через звужене устя ампули великого рушенням порційного надходження жовчі в дванадуоденального сосочку в дистальний відділ холедцятипалу кишку та висхідним холангітом внаслідоху було проведено спеціальний провідник. За док інфікування жовчних шляхів при рефлюксі провідником встановлено канюлю в дистальний кишкового вмісту (у 3-9%) [7]. Місцеве використанвідділ холедоху, через яку після попередньої аспіня фармпрепаратів для ендоскопічного лікування рації протокового вмісту в дистальний відділ холефункціонального папілостенозу не має цих недолідоху і великий дуоденальний сосочок повільно ків і є більш фізіологічним, так як не порушує морввели підігріту до температури тіла багатокомпофо-функціональної цілісності сфінктерного апаранентну літичну суміш (міогенний спазмолітик - ноту біліарної протокової системи. Крім того, шпу (2%, 2мл), блокатор Са2+ - каналів - адалат комплексна місцева консервативна терапія, на (0,01%, 2мл), місцевий анестетик - лідокаїн (2%, відміну від електромеханічного розсікання звуже5мл), блокатор гістамінових рецепторів - димедрол ної ділянки жовчовивідних шляхів при папілосфін(1%, 1мл), гормональний препарат - дексаметазон ктеротомії, є більш патогенетичне обгрунтованою, (4мг, 1мл), холетропний антибіотик - цефтриаксон так як здатна впливати на всі патогенетичні ланки (1мг) та димексид (5%, 5мл), який покращує ткафункціонального папілостенозу: ліквідувати рефнинну проникливість фармпрепаратів). Після вилекторний спазм і гіпертонус сфінктерного апараведення з ампули дуоденального сосочку провідту, а також зменшувати запальний набряк великоника із канюлею нормальний порційний пасаж го дуоденального сосочку, відновлюючи пасаж жовчі в просвіт дванадцятипалої кишки було віджовчі в дванадцятипалу кишку. новлено. Для попередження рецидиву дисмоторПриклад конкретного здійснення них розладів і підвищення ефективності місцевої Хвора X., історія хвороби №489, 45 років, була терапії через 2 доби повторно проводилось ендосдоставлена в хірургічну клініку 04.03.03 у 22.00год. копічне лікування функціонального папілостенозу зі скаргами на сильний оперізуючий біль в епігастза способом, який пропонується. Кишкової кроворії і попереку, нудоту і багатократну блювоту спотечі під час лікування не спостерігалося. Другим чатку шлунковим вмістом, а потім жовчу, головний етапом була виконана лапароскопічна холецистебіль, підвищення температури до 38°С, загальну ктомія. Контрольна фіброгастродуоденоскопія чеслабкість, недомагання. Хворіє протягом доби. В рез 10 діб від початку лікування засвідчила повне анамнезі жовчнокам'яна хвороба та хронічний відновлення нормального порційного пасажу жовчі панкреатит протягом останніх 5 років. За лаборав дванадцятипалу кишку та відсутність запального торними даними, лейкоцитоз - 18х109/л, палочкоянабряку великого дуоденального сосочку, що підтдерний зсув до 16%, креатинін - 156ммоль/л, северджувалося нормалізацією лабораторних покачовина - 16ммоль/л, загальний білірубін зників загального та біохімічного аналізів крові та 35ммоль/л, за рахунок прямої фракції білірубіну сечі. Динамічне спостереження протягом двох ро20ммоль/л, фібриноген крові - 6, фібриноген В ків після проведеного лікування не виявило жод«+++», діастаза сечі - 256. На оглядовій рентгеногних ускладнень, в тому числі органічної недостатрамі - пневматоз поперечно ободової кишки, збіності сфінктерного апарату великого льшений газовий міхур шлунку. За результатами дуоденального сосочку з розвитком висхідного УЗД, у хворої помірне потовщення стінки жовчного холангіту внаслідок рефлексу жовчі із кишечнику в міхура до 5-6мм, чисельні дрібні конкременти діабіліарну протокову систему. метром до 0,5см в просвіті міхура, холедох помірСпосіб апробовано у І і II хірургічних відділенно розширений до 11мм, просвіт його вільний. Пінях МКЛ №4 м.Києва протягом 2003-2005 років. За дшлункова залоза збільшена в розмірах в області способом, який пропонується, ендоскопічне лікуголівки, контури нечіткі, ехогенність знижена, Вірвання папілостенозу проведено 52 хворим. Ресунгова протока та ексудат у сальниковій сумці не зультати малоінвазивного хірургічного лікування візуалізуються. За даними фіброгастродуоденоспорівнювались з результатами ендоскопічних копії, дуоденальний сосочок був збільшений у ровтручань за способом-прототипом. Ускладнень у 7 13340 8 хворих, пролікованих за способом, який заявляВикористана література: ється, не спостерігалося. За літературними дани1. Шорох Г.П. Современные технологии в диами, при використанні способу-прототипу існує могностике и лечении острого деструктивного панжливість розвитку інтраопераційних і креатита (1999). Декабрьские чтения по неотложпісляопераційних ускладнень, а саме: кишкової ной хирургии; Сб. трудов Белорус, гос. ин-т кровотечі (у 1,3-1,6%) [5] та органічної недостатноусовершенств. врачей. Каф. неотложной хирургии; сті сфінктерного апарату великого дуоденального Под ред. Г.П. Шороха. - Минск: ГИПП «Промпесосочку, що супроводжується порушенням порційчать», с.7-29. ного надходження жовчі в дванадцятипалу кишку 2. Пиковский Д.Л. (1971). Жѐлчная гипертента висхідним холангітом внаслідок інфікування зия и холецистит. Волгоград, с.253. жовчних шляхів при рефлюксі кишкового вмісту (у 3. Подільчак М.Д., Чеповський B.C., Огоновсь3-9%) [7]. Крім того, комплексна місцева консервакий В.К. (1997). Діагностика і комплексне лікування тивна терапія, на відміну від електромеханічного гострого панкреатиту. Практична медицина, №3-4, розсікання звуженої ділянки жовчовивідних шляхів с.104-108. при папілосфінктеротомії, є більш патогенетичне 4. Криворучко І.А. (1997). Поліорганна недообгрунтованою, так як здатна впливати на всі пастатність при гострому панкреатиті та її роль у тогенетичні ланки функціонального папілостенозу: виборі лікувальної і хірургічної тактики (експерим. ліквідувати рефлекторний спазм і гіпертонус сфіндослідження): Автореф. дис...д-pa мед. наук: ктерного апарату, а також зменшувати запальний 14.01.03. - Дніпропетр. держ. мед. акад. - Дніпронабряк великого дуоденального сосочку, відновпетровськ, с.44. люючи пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку. 5. Малярчук В.И., Фѐдоров А.Г., ДавыдоЯк показала статистична обробка з викорисва С.В., Сидоренко И.В., Сапунов В.В. (2005) Фактанням таблиці Ст'юдента, спосіб, який заявляєтьторы, влияющие на результаты эндоскопических ся, забезпечує статистичне достовірне зниження транспапиллярных вмешательств у больных с частоти інтраопераційних та післяопераційних холедохолитиазом и стенозом дуоденального соускладнень, а саме: кишкових кровотеч безпосесочка двенадцатиперстной кишки. Эндоскопичесредньо під час проведення втручань, а також покая хиругия, №2, с.30-39. переджує розвиток вторинної органічної недостат6. Балалыкин А.С. (1996). Эндоскопическая ності сфінктерного апарату великого абдоминальная хирургия. Москва, с.36. дуоденального сосочку і термінального відділу 7. Freeman M.L. (1998). Complications of холедоху в післяопераційному періоді, що усуває Endoscopic Sphincterotomy. Endo-scopy, v.30, №9, ризик висхідного інфікування жовчних шляхів внаp.216-220. слідок рефлексу кишкового вмісту (Р