Спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на системну склеродермію

Спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на системну склеродермію, що включає дослідження показників крові та математичну обробку отриманих результатів, який відрізняється тим, що визначають концентрацію інтерлейкінів ІЛ-4, ІЛ-6 і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), на підставі значень цих показників методом багатомірного регресійного аналізу по формулі розраховують середній тиск у легеневій артерії Корисна модель відноситься до медицини, а саме до кардіології і може бути застосована для діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на системну склеродермію. ХСН розглядається як синдром, що розвивається в результаті різних патологічних змін серця, порушень нейроендокринної регуляції, що представляє собою комплекс циркуляторних реакцій унаслідок систолічної чи діастолічної кардіальних дисфункцій. Переважне порушення диастолічної функції лівого шлуночка серця при збереженій на ранніх стадіях розвитку захворювання систолічної функції властиве синдрому рестриктивної кардіоміопатії, що спостерігається при таких самостійних захворюваннях, як системна склеродермія (ССД). Дані літератури про функціональний стан серця при цьому захворюванні представлені одиничними публікаціями про спостереження за нечисленними групами хворих. Поразки серця при ССД на автопсії виявляються значно частіше, ніж клінічно. З введенням у клінічну практику ехокардіографії відсоток виявлення субклінічних форм поразки серця при ССД значно виріс, однак досліджень, присвячених вивченню діастолічної функції серця при ССД за допомогою доплер-ехокардіографії, надзвичайно мало. Даних про індивідуальні підхо ди до фармакологічної корекції діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця в хворих системною склеродермією в доступній літературі знайти не удалося. Відомо, що в 30-40% хворих із клінічними ознаками серцевої недостатності скорочувальна функція лівого шлуночка (ЛШ) залишається нормальною, а розвиток кардіальної симптоматики зв'язаний з порушенням кровонаповнення ЛШ, тобто з його діастолічною дисфункцією (ДД). В оцінці ДФ ЛЖ вирішальну роль грає ехокардиографія з використанням М-модального, двомірного, імпульсно-хвильового доплеровського режимів і тканинної доплер-ехокардіографії. Діастолічна дисфункция лівого шлуночка серця в міру прогресування проходить кілька стадій, кожна з яких документується визначеним типом трансмітрального кровотока, що виявляється за допомогою ультразвукового доплеровського дослідження. Найбільш ранні порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка серця виявляються змінами трансмітрального кровотока по типу порушення релаксації (І тип). При прогресуванні діастолічної дисфункції виявляється псевдонормальний характер трансмітрального кровотока (II тип). Найбільш важкі діастолічні розлади демонструються рестриктивним типом трансмітрального наповнення лівого шлуночка (III тип). Перші два типи ТЛА 85,7759 0,469544 (ЦІК ) 0,326018 (ІЛ 4) 0,156452 (ІЛ 6) , (19) UA (11) 16477 (13) U де ТЛА - середній тиск у легеневій артерії, -85,7759 - константа, 0,326018; 0,156452; 0,469544 - коефіцієнти, і при його значенні >20 мм. рт. ст. діагностують псевдонормальний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця. 3 16477 4 діастолічного наповнення зустрічаються на ранніх одним з індукторів синтезу яких є активація моностадіях розвитку ХСН, тобто в хворих з І-II ФК. Вицитів і макрофагів у плазмі і міжтканинній рідини. явлення їх при доплеровському дослідженні в хвоОсновними ефектами прозапальних ЦТ є негативрих зі збереженою сістоліченою функцією лівого на інотропна дія, ремоделювання серця, порушеншлуночка серця дозволяє ідентифікувати діастоліня ендотелійзалежної дилатації артеріол, посичний варіант ХСН і проводити медикаментозну лення процесів апоптозу кардіоміоцитів і кліток корекцію діастолічної дисфункції ЛШ серця з мепериферичної мускулатури, розвиток серцевої тою попередження її прогресування і подальшого кахексії. розвитку систолічної дисфункції серця. Для вериПрозапальний цитокін ІЛ-6 відноситься до інфікації типу діастолічного наповнення необхідне терлейкінів першого покоління, так називаним мопроведення малодоступного і дорогого методу нокінам, і забезпечують в організмі запальні реакультразвукової діагностики - доплерографії. ції. Важлива роль у протизапальних реакціях Найбільш близьким та обраним за найближналежить ІЛ-4, який інгібірує активацію макрофагів чий анплог є спосіб оцінки початкових стадій тяжі що робить імуносупресивну дію. Описано факти, кості серцевої недостатності, який містить оцінку що підтверджують зростання активності ІЛ-4 при клінічних параметрів, параметрів, які оказують завершенні запального процесу і перевазі автоівплив на скоротливість міокарда, дослідження мунних реакцій, а також здатність ІЛ-4 інгібірувати показників крові [Пат RU №2223030]. Всього випродукцію ІЛ-6 у моноцитах і зменшувати цитотоквчають 16 показників. Кожний показник оцінюють у сичні реакції. балах. Для шкірного показника математичним Літературні дані свідчать про розлади імунної шляхом розраховують діагностичні коефіцієнти. відповіді в хворих системною склеродермією у Після цього розраховують діагностичні індекси, виді підвищення активності гуморальної ланки для чого середнє значення ознаки умножають на імунної системи (збільшення кількості імуноглобудіагностичний коефіцієнт. Після математичної облінів, що циркулюють імунних комплексів), дефіциробки отримують діагностичні індекси для суміруту її Т-клітинної ланки (зниження в периферичній вання. По величині сумарного діагностичного індекрові кількості лейкоцитів, Т-лімфоцитів, моноциксу діагностують стадії тяжкості хронічної серцевої тів), активації системи цитокінів. недостатності. У зв'язку з перерахованим вище було почате Недоліки способу полягають у великій кількосдослідження стану діастоличної функції ЛШ серця ті обстежень, які необхідно зробити для постановй імунологічного статусу в хворих дифузійною фоки діагнозу, та складності їх обробки. рмою системної склеродермії, а також вивчення В основу корисної моделі поставлено задачу взаємозв'язків показників ультразвукового й імуудосконалення способу діагностики типу діастолінологічного методів дослідження. чної дисфункції при хронічній серцевій недостатДля цього були проведені наступні дослідженності в хворих на системну склеродермію, у якому ня. за рахунок зміни досліджуваних показників, досяГрупу хворих системною склеродермією склагається визначення маркерів високого кардіовасли 20 жінок і 2 чоловіки у віці від 18 до 62 років. кулярного ризику і несприятливого прогнозу заСпостереження за хворими продовжувалося прохворювання, за рахунок чого отримують тип тягом 16-18 тижнів. 2 (8,3%) хворих мали клінічні діастолічної дисфункції. ознаки ХСН І ФК, 22 (91,7%) хворих - ХСН II ФК. Поставлена задача вирішується в способі діаУсі хворі мали збережену систолічну функції ЛШ гностики функціонального типу діастолічної диссерця і його діастолічну дисфункцію. 22 (91,7%) функції при хронічній серцевій недостатності у хворих групи спостереження мали порушення ДФ хворих на системну склеродермію, що містить доЛШ по типу псевдонормалізації, 2 (8,3%) хворих по слідження показників крові та математичну обробтипу порушення релаксації ЛШ серця. Визначення ку отриманих результатів, згідно з корисною мотипу діастолічної дисфункції проводили за доподеллю, визначають концентрацію інтерлейкінів ІЛмогою доплер-ехокардіографії (імпульснохвильо4, ІЛ-6 і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), на вий доплеровський режим) на підставі оцінки покапідставі значень цих показників методом багатомізників діастолічної функції ЛШ серця і розрахунку рного регресійного аналізу по формулі розраховусереднього тиску в легеневій артерії (ТЛА) по табють середній тиск у легеневій артерії лиці, відповідно до якої кожному значенню відносини часу прискорення потоку крові в тракті, що ТЛА=-85,7759+0,326018 (ІЛ-4)+0,156452 (ІЛвиносить, правого шлуночка (AT) до часу викиду 6)+0,469544 (ЦІК), де (ЕТ) відповідає визначене значення середнього ТЛА - середній тиск у легеневій артерії, тиску в легеневій артерії. У нормі відношення -85,7759 - константа, АТ/ЕТ дорівнює 0,40-0,45, що відповідає нормаль0,326018; 0,156452; 0,469544 - коефіцієнти, і ному середньому тиску в легеневій артерії (13при його значенні >20мм. рт. ст. діагностують псе19мм рт. ст.). [Клінічний посібник з ультразвукової вдонормальний тип діастолічної дисфункції лівого діагностики / під ред. В.В. Митькова, Β.Α. Сандришлуночка серця. кова. Т. № 5.- Μ.: Видар, 1998.- 360 с.]. При збільНа думку більшості дослідників, в основі сушенні ТЛА реєструвався тип псевдонормалізації (І часної теорії прогресування серцевої недостатнотип), при нормальному ТЛА-тип порушеної релаксті лежить представлення про активацію імунної сації (II тип). Усім хворим досліджувалися показнисистеми і системному запаленні як маркерах високи клітинної, гуморальної і цитокінової ланок імункого кардіоваскулярного ризику і несприятливого ної системи. прогнозу. При цьому еволюцію дисфункції ЛШ багато в чому визначають прозапальні цитокіни (ЦТ), 5 16477 6 При аналізі результатів дослідження були виТЛА=-85,7759+0,326018 (ІЛ-4)+0,156452 (ІЛявлені найбільш інформативні у визначенні рівня 6)+0,469544 (ЦІК) ТЛА показники. Такими з'явилися показники конRegression Summary for Dependent Variable: центрацій у сироватці крові хворих системною ДАР склеродермією ІЛ-4, ІЛ-6 і циркулюючих імунних R= ,81444846 RI= ,66332629 Adjusted RI= комплексів (ЦІК). На підставі значень цих показни,61282523 ків методом багатомірного регресійного аналізу F(3,20)=13,135 p< ,00006 Std.Error of estimate: була отримана формула для математичного обчи6,5564 слення ТЛА в хворих системною склеродермією: N=24 Intercpt ІЛ 4 ІЛ 6 ЦІК ІЛ-4 92 100 88 90 103 95 99 93 97 97 98 101 94 108 118 113 115 110 116 114 103 106 88 90 BETA St. Err. of BETA 0,291488 0,16133 0,436548 0,305801 0,275822 0,190641 ІЛ-6 45 53 41 43 56 46 54 43 44 50 50 52 42 53 74 71 68 66 72 69 70 50 49 51 В -85,7759 0,326018 0,156452 0,469544 ЦІК 159 169 150 169 170 152 164 158 160 175 170 172 169 160 178 175 172 170 182 175 172 165 150 144 Таким чином, за даними трьох параметрів імунологічного дослідження (ІЛ-4, ІЛ-6, ЦІК) представляється можливим визначення з достатнім ступенем вірогідності рівня середнього тиску в легеневій артерії в хворих системною склеродермією з початковими стадіями розвитку ХСН (І-ІІ ФК) і збереженою систолічною функцією лівого шлуночка серця. ПРИКЛАД № 1. Хвора К., 48 років надійшла в ревматологічне відділення 29.11.00 p. зі скаргами на м'язову слабість, болі і скутість у м'язах, почуття стягування шкіри обличчя, мерзлякуватість і посиніння на холоді кистей, серцебиття, задишку при ходьбі, головні болі. З анамнезу: діагноз системної склеродермії встановлений у 1996 році, спадковість не обтяжена, не курить. Об'єктивно: стан відносно задовільний, шкіра кистей холодна на дотик, ущільнена, риси обличчя згладжені, слизувата ротової порожнини з ознаками атрофії, границі відносної тупості серця в нормі, ЧСС 80хв., AT 95/70мм. рт. ст, у легенях везикулярний подих, ЧДД 18 у хв., діяльність серця ритмічна, печінка і селезінка не пальпуються, живіт м'який, при пальпації безболісний, периферичних набряків не ви St. Err. of В 27,01286 0,342027 0,267483 0,205051 ТЛА 23 44 24 24 44 23 53 28 26 34 30 41 24 30 47 44 41 38 44 47 36 30 17 15 t(20) -3,17537 0,953194 0,584907 2,289892 p-level 0,004756 0,351871 0,565151 0,033032 ТЛА(розрах.) 26,51 35,13 20,32 30,23 37,07 24,37 32,61 26,05 28,47 36,48 34,46 36,71 31,39 33,54 48,66 45,12 43,89 40,98 49,56 45,13 40,25 34,75 21,6 19,76 явлено. Рентгенологічне - посилення легеневого малюнка. На ЕКГ - синусовий ритм із ЧСС до 75 у хв., відхилення ел. осі серця вліво, порушення внутрішлуночкової провідності. Тест із 6хвилинною ходьбою - 316 метрів За даними імунологічного дослідження концентрації в крові ІЛ-4, ІЛ-6 і ЦІК складають 103пг/мл, 56пг/мл і 170у.о. відповідно. Підставляючи значення концентрацій зазначених показників у відому формулу, одержуємо значення середнього тиску в легеневій артерії: ДЛА=-85,7759+0,326018 (ІЛ-4)+0,156452 (ІЛ6)+0,469544 (ЦІК) ДЛА=85,7759+0,326018 103+0,156452 56+0,469544 17 0=-85,7759+33,579854+8,761312+79,82248=36,4 (мм рт. ст.). За даними ультразвукового дослідження серця показники систоличної функції лівого шлуночка в межах норми, показники діастолічноїой функції свідчать про наявність діастолічної дисфункції 1 типу (псевдонормалізації): Е/А - 1,25, ВЗПРН 160мс, ВИР - 70мс, ТЛА - 42мм рт. ст. 7 16477 8 Різниця розрахованого значення ТЛА і значенлівого шлуночка в межах норми, показники діастоня, отриманого при УЗД серця, складає лише лічної функції свідчать про наявність діастолічної 5,6мм рт. ст., є несуттєвою і вказує на доцільність дисфункції 1 типу (псевдонормалізації): Е/А - 1,3, пропонованого способу визначення середнього ВЗПРН - 215мс, ВИР - 80мс, ТЛА - 30мм рт. ст. За тиску в легеневій артерії. даними імунологічного дослідження концентрації в ПРИКЛАД № 2. Хвора К., 36 років надійшла в крові ІЛ-4, ІЛ-6 і ЦТК складають 108пг/мл, 53пг/мл і кардіоревматологічний диспансер 15.05.01 р. зі 160у.о. відповідно. скаргами на м'язову слабість, болі і скутість у м'яПідставляючи значення концентрацій зазначезах і суглобах, мерзлякуватість і посиніння на хоних показників у відому формулу, одержуємо зналоді кистей, серцебиття, задишку при ходьбі, гочення середнього тиску в легеневій артерії: ловні болі. З анамнезу: діагноз системної ДЛА=-85,7759+0,326018 (ІЛ-4)+0,156452 (ІЛсклеродермії встановлений у 1998 році, спадко6)+0,469544 (ЦІК) вість не обтяжена, не курить, часто хворіє ОРЗ, ДЛА=ангінами, страждає псоріазом протягом 4-5 років. 85,7759+0,326018 108+0,156452 53+0,469544 16 Об'єктивно: стан відносно задовільний, шкіра суха, 0=-85,7759+35,209944+8,291956+75,1270=32,9 (мм бліда, гіпотермія і ціаноз пальців кистей, риси обрт. ст.). личчя згладжені, намічається «кисет» навколо Різниця розрахованого значення ТЛА і значенрота, слизувата ротової порожнини з ознаками ня, отриманого при УЗД серця, складає лише атрофії, деформація пальців кистей, обмеження 2,9мм рт. ст., є несуттєвої і вказує на доцільність рухів у кистях, границі відносної тупості серця в пропонованого способу визначення середнього нормі, ЧСС 80хв., AT 145/90мм. рт. ст, у легенях тиску в легеневій артерії. везикулярний подих, ЧДД 18 у хв., діяльність серТаким чином, запропонований спосіб діагносця ритмічна, печінка + 2см нижче р/дуги, селезінка тики ДД ЛШ дозволяє без проведення доплерне пальпується, живіт м'який, при пальпації безбоехокардіографічного дослідження сердца визначилісний, периферичних набряків не виявлено. Рентти тип ДД ЛШ. Підходи до лікуванню хворих з різгенологічно - посилення легеневого малюнка. На ними типами діастолічної дисфункції мають різниЕКГ - синусовий ритм із ЧСС до 80 у хв., нормальцю. Виявлення типу діастолічної дисфункції ЛШ не положення ел. осі серця, порушення внутрішсерця буде сприяти ранньому початку і оптимізації луночкової провідності. Тест із 6-хвилинною ходьлікування зазначеного контингенту хворих. бою - 344 метрів. За даними ультразвукового дослідження серця показники систолічної функції Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601