Спосіб лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, геронтологии и физиотерапии и может найти широкое применение в комплексном лечении больных с нарушенными процессами реполяризации, метоболическими расстройствами миокарда на базе санаториев, поликлиник, дневных стационаров и реабилитационных отделений. Известны способы лечения ишемической болезни сердца (ИБС) нитратами пролонгированного действия, обеспечивающими гемодинамическую разгрузку сердца путем избирательного увеличения емкости венозного русла без существенного влияния на артериальную систему, сердечный ритм, артериальное давление и обмен веществ (Руководство по кардиологии. Т.3. Болезни сердца / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1982. С.31). Однако при приеме нитратов пролонгированного действия (НПД) из-за резкого и быстрого расширения сосудов, замедления венозного оттока, нередко отмечаются головные боли (Там же, с.33). Кроме того, НПД не оказывают влияния на нарушенные обменные и окислительно-восстановительные процессы в миокарде, приводящие к стойким нарушениям процессов реполяризации миокарда, что часто наблюдается у лиц пожилого возраста. Следует отметить, что большую тр удность представляет выбор дозы, т.к. больные пожилого возраста часто неадекватно реагируют на традиционно применяемые терапевтические дозы НПД. Известно применение тканевых препаратов (ТП) при лечении ИБС у лиц пожилого возраста (Применение препаратов тканевой терапии в гериатрической практике / Л.Д. Иткина, Э.Л. Богорад, Г.М. Була това и др. I Тез. респ. науч. конф. (Одесса, 4 - 5окт. 1983г.). - Одесса, 1983. Т.2. - С.58 - 60). Эти препараты, нормализуя нарушенный биоз тканей, приводят к улучшению сократительной способности миокарда. Однако, они не обладают сосудорасширяющим действием и не купируют приступы стенокардии. Кроме того инъекции ТП, как правило, болезненны. Наиболее близким по поставленной задаче и по совокупности существенных признаков является способ лечения больных ИБС пожилого возраста путем комплексного применения инъекций ТП (алоэ, ФИБС и др. по 1,0мл п/к. на курс - N30) и нитратов (нитросорбид по 10 - 20мг 3 раза в день) (Гончаренко С. Н. Тканевая терапия в комплексном лечении ишемической болезни сердца у лиц среднего, пожилого и старческого возраста // I Съезд офтальмологов Укр. ССР, 7 - й / Тез. докл. (Одесса, 13 - 15нояб. 1984г.) - Одесса, 1984. - С.102 - 103). Данный способ позволяет достичь синнергизма сосудорасширяющего (НПД) и метаболического (ТП) действий. Однако, с одной стороны, рекомендуемые терапевтические дозировки НПД часто вызывают, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующим церебральным атеросклерозом, ухудшение мозговой гемодинамики, что проявляется головными болями, головокружениями и т.д., а уменьшение дозировки не способствует достижению желаемого терапевтического эффекта. С другой стороны, рекомендуемые дозы ТП вызывают повышение массы тела, что нежелательно у больных с ожирением. Кроме того, парентеральное введение этих препаратов весьма болезненно, а эффект от их применения, как правило, наступает через 2 - 3 недели от начала первой инъекции. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа лечения ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста, в котором, за счет стимуляции микроциркуляции, метаболических процессов в рефлекторно-сегментарной зоне сердца без нарушения жирового обмена в организме, сокращения побочных действий на мозговую гемодинамику обеспечивается сокращение приступов стенокардии, повышение физической работоспособности, улучшение качества жизни лиц пожилого и старческого возрастов. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста путем применения нитратов пролонгированного действия и тканевых препаратов, согласно изобретению, проводят электрофорез тканевого препарата - 0,1% раствора гумината - на область сердца с катода, при плотности тока 0,001 - 0,015мА/см 2, длительность процедуры 10 - 20 минут, а дозу нитросорбида (нитрата пролонгированного действия) снижают по 5мг каждый день первые три дня с 10мг 3 раза в день до 5мг 2 раза в день, курс лечения 10 - 15 дней. Доказательством причинно-следственной связи между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом служит следующее: - применение нитросорбида (Н) обеспечивает разгрузку сердца за счет расширения преимущественно венозных сосудов и купирование приступов стенокардии; - назначение Н по схеме: первые три дня по 10мг 3 раза в день с последующим снижением дозировки до 5мг по 2 раза в день у больных с сопутствующим церебральным атеросклерозом (встречающимся у лиц пожилого и старческого возраста до 90% случаев и более) исключает неблагоприятные действия препарата на мозговую гемодинамику; - тканевой препарат гуминат (Г) или гумат натрия нормализует нарушение метаболические процессы, что способствует улучшению процессов реполяризации и сократительной способности миокарда; - электрофорез 0,1% раствора Г на область сердца при плотности тока 0,01 - 0,015мА/см 2 способствует улучшению микроциркуляции и депонированию препарата, преимущественно, в рефлекторно-сегментарной зоне сердца, что обеспечивает пролонгированность воздействия. Кроме того при меньшей дозировке удается достичь желаемого терапевтического эффекта, исключив нагрузку на печень и почки (обязательную при парентеральном введении ТП), секреторно-выделительные функции которых зачастую нарушены у лиц пожилого и старческого возрастов; - увеличение времени электрофореза от процедуры к процедуре (от 10 до 20мин) позволяет исключить неблагоприятные физиореакции и стимулирует адаптационно-приспособительные механизмы; - предложенная совокупность признаков, последовательность их выполнения, выбранные параметры воздействия и дозировка препаратов позволяют, благодаря синнергизму действия различных факторов повысить эффективность лечения в более короткие сроки, расширить показания к назначению лицам пожилого возраста. Электрофорез гумината осуществляется с катода от аппарата для гальванизации ("Поток-1" или "Ион" или "АГН-32" или "АГП-33" или "ГР-2" или "ГК-2" или "Мета" и т.п.), при этом катод площадью 150 - 200см 2, размещают на передней грудной стенке над проекцией сердца, а анод, площадью 150 - 200см 2; - на уровне 2 - 6 гр удных позвонков. 0,1% - ный раствор гумината готовится на дистиллированной воде путем добавления ее до 100мл на 0,1 Г сухого порошка. Фильтровальная бумага, смоченная этим раствором, помещается на катод, а на анод - смоченная дистиллированной водой. Плотность тока 0,01 - 0,015мА/см 2. Длительность процедур от 10 до 20мин, увеличивая время каждой следующей процедуры на 1 - 2мин, периодичность процедур - ежедневно, после 5 - й процедуры перерыв на 1 - 2 дня; на курс 10 - 15 процедур. Одновременно проводят лечение нитросорбидом - по 1,0мг первые три дня, а затем постепенно снижают дозу ежедневно на 5мг, доводя до 5мг 2 раза в сутки. Пример 1. Больной Г., 72 года, история болезни №3264. Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функционального класса; мелкоочаговый инфаркт задне-боковой стенки левого желудочка в фазе реконвалесценции. Атеросклеротический кардиосклероз, НК1. При поступлении жалобы на частые (4 - 5 раз в день) приступы болей в сердце, чувство стеснения в груди, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу (III - й этаж), проходящие в покое, после приема нитроглицерина (4 - 5 таблеток в день), одышку при бытовых физических нагрузках. Объективно: Пульс ритмичный, 68уд. в мин., напряженный, АД 150/85мм рт.ст. Перкуторно отмечается расширение левой (1см влево от среднеключичной линии) и верхней (2 - е ребро) границ сердца. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент П тона над проекцией основания аорты. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями перегрузки и коронарной недостаточности (депрессия сегмента S-T на 1мм ниже изолинии в отведениях II - III, V4-6, изоэлектричный зубец T в отведениях V5-6) При ЭхоКГ отмечается умеренная гипертрофия задней стенки левого желудочка (12мм), межжелудочковой перегородки (11мм), уплотнение стенок аорты. Митральный и полулунные клапаны аорты без особенностей. Амплитуда движения ЭСЛЖ и МЖП в пределах возрастных границ. Сократительная способность миокарда удовлетворительная: УО = 60,3мл, МО = 3,3л/мин, Vof = 0,8c-1; ФИ = 49%, ОПС = 1876дин × с × см -3. Тип гемодинамики - нормокинетический. При компьютерной ВЭМ выявлено снижение толерантности к физической нагрузке (50Вт). Нагрузка прекращена из-за появления частых (более 10%) желудочковых экстрасистол. Время восстановления 7мин. Функциональный биологический возраст сердечно-сосудистой системы 87 лет. При компьютерной кардиоинтервалографии во время клиноортостатической пробы выявлено напряжение адаптации, проявлявшееся в увеличении ИН и амплитуды моды более, чем на 50% при переходе в ортостатическое положение, появлении группы из трех желудочковых экстраситол в переходном периоде. При телевизионной капилляроскопии отмечается спазм артериальных и венозных браншей Капилляров, кровоток зернистый, замедленный, в некоторых капиллярах отмечается стаз; количество капилляров в 1 линейном мм 5. КпИ = 33. Назначено лечение нитросорбидом (первые три дня по 10мг 3 раза в день) и электрофорезом гумината. Электрофорез гумината осуществляется с катода от аппарата для гальванизации "Поток-1", при этом катод площадью 150 - 200см 2 размещали на передней грудной стенке над проекцией сердца, а анод, площадью 150 - 200см 2 располагали на позвоночнике на уровне 2 - 6 грудных позвонков. Фильтровальная бумага, смоченная раствором Г, помещалась на катод, а на анод - смоченная дистиллированной водой. Плотность тока 0,01мА/см 2. Длительность первой процедуры 10мин. Параметры электрофореза и количество потребляемого нитроглицерина (в мг) по дням лечения представлены в табл.1. После курса лечения (15 дней) отмечалось значительное улучшение самочувствия больного, исчезновение одышки при бытовых нагрузках, улучшение переносимости физических нагрузок. Пульс 66уд./мин, удовлетворительного наполнения, АД 140/75мм рт.ст. На ЭКГ отмечается улучшение процессов реполяризации в отведениях II, III, V4-6 (исчезновение депрессии сегмента S-T, увеличение амплитуды зубца T в левых грудны х отведениях на 1мм). При ЭхоКГ зарегистрировано улучшение сократительной функции миокарда, которое проявлялось в увеличении ударного (до 67,4мл) и минутного (до 3,6л/мин) объемов сердца, увеличение скорости циркулярного сокращения миокарда (Vof = 1,1с-1) и фракции изгнания (55%), а также умеренное снижение ОПС (дл 1689дин × с × см -5). При ВЭМ отмечено повышение толерантности к физической нагрузке на 50% (100Вт), уменьшение ФБВ сердечно-сосудистой системы на 13 лет (до 75 лет). На КИГ отмечается уменьшение гиперсимпатиконии, что проявлялось в уменьшении индекса напряжения с 442 до 265, улучшение функции автоматизма и адаптации при клиноортостатической пробе. К концу курсового лечения наблюдалось улучшение микроциркуляции: расширение венозных и артериальных браншей капиллярных петель, гомогенизация и ускорение кровотока, уменьшение КпИ до 26. Пациент выписан со значительным улучшением (8 баллов). Ме тодом катамнеза установлено, что в течение 5 месяцев отмечалась стабилизация клинического состояния. Пример 2. Больной Б., 74 года, ист. бол. №2684). Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения П функционального класса. Атеросклеротический кардиосклероз, НК Iст. Жалобы на частые (2 - 3 раза в день) приступы болей в сердце, возникающие при быстрой ходьбе, поднятии тяжестей (более 10кг), проходящие в покое, одышку при бытовых физических нагрузках, перебои сердечной деятельности. Периодически, во время учащения и усиления болей в сердце, в течение 2 - 3 недель принимал интенкордин, аспаркам. Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 54 в мин., удовлетворительного наполнения. АД 130/70мм рт.ст. Перкуторно отмечается смещение влево (1см влево от среднеключичной линии) левой границы относительной сердечной тупости. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент П тона над проекцией основания аорты. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и коронарной недостаточности (депрессия сегмента S-T на 1мм ниже изоляции в отведениях III. При ЭхоКГ отмечается умеренная гипертрофия задней стенки левого желудочка (11мм), уплотнение стенок аорты. Митральный и полулунные клапаны аорты без особенностей. Амплитуда движения ЭСЛЖ и МЖП в пределах возрастных границ. Сократительная способность миокарда удовлетворительная: УО = 58,0мл, МО = 2,8л/мин, Vof = 0 ,9с-1; ФИ = 48%, ОПС = 1750дин × с × см -5. Тип гемодинамики нормокинетический. При компьютерной ВЭМ выявлено снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт). Нагрузка прекращена из-за появления приступа стенокардии. Время восстановления - 5мин. Функциональный биологический возраст сердечнососудистой системы 77 лет. При компьютерной кардиоинтервалографии во время клиноортостатической пробы выявлено напряжение адаптации, проявлявшееся в увеличении ИН и амплитуды моды более, чем на 50% при переходе в ортостатическое положение. При телевизионной капилляроскопии отмечается спазм артериальных и венозных браншей капилляров, кровоток зернистый, замедленный, в некоторых капиллярах отмечается стаз: количество капилляров в 1 линейном мм 7, КпИ = 29. Назначено лечение нитросорбидом и электрофорезом гумината по схеме, представленной в табл.2. После курса лечения (10 дней) отмечается значительное улучшение самочувствия больного, исчезновение одышки при бытовых нагрузках, улучшение переносимости физических нагрузок. Пульс 66уд./мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/65мм рт.ст. На ЭКГ отмечается улучшение процессов реполяризации в отведениях III (увеличениеамплитуды зубца T в III и ле вых гр удных отведениях на 1мм). При ЭхоКГ зарегистрировано улучшение сократительной функции миокарда, которое проявлялось в увеличении ударного (до 61,4мл) и минутного (до 3,1л/мин) объемов сердца, увеличение скорости циркулярного сокращения миокарда (Vof = 1,1см/с1 ) и фракции изгнания (55%), а также умеренное снижение ОПС (до 1689дин × с × см -5). При ВЭМ отмечено повышение толерантности к физической нагрузке на 50% (100Вт), уменьшение ФБВ сердечно-сосудистой системы на 13 лет (до 64 лет). На КИГ отмечается уменьшение гиперсимпатикотонии, что проявлялось в. уменьшении индекса напряжения с 442 до 265, улучшение функции автоматизма и адаптации при клиноортостической пробе. К концу курсового лечения наблюдалось улучшение микроциркуляции: расширение венозных и артериальных браншей капиллярных петель, гомогенизация и ускорение кровотока, уменьшение КпИ до 21. Пациент выписан со значительным улучшением (8 баллов). Этим методом пролечено 28 больных в возрасте 45 - 74 лет. Из них - 17 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и 9 больных, перенесших инфаркт миокарда в фазе реконвалесценции. Все пациенты хорошо переносили лечение. Ни в одном случае не наблюдалось аллергических реакций, диспепсических явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и др. Следует отметить, что большинство больных (24 - 92,3%) в процессе лечения испытывали улучшение общего самочувствия, настроения, уменьшение слабости и одышки, улучшение переносимости привычных (ходьба) и тренировочных нагрузок (ЛФК). При этом у 14 (53,8%) больных отмечалось существенное (более, чем на 25% от исходного) повышение уровня пороговой физической нагрузки, у 10 (38,5%) - незначительное (до 10% от исходного) и лишь у двоих пациентов к концу лечения не отмечалось изменения толерантности к физической нагрузке к концу лечения. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано ухудшения переносимости антиангинальных препаратов, ухудшения клинического течения заболевания. У 11 (42,3%) к концу лечения отмечалось изчезновение приступов стенокардии, у 14 (53,8%) интенсивность и частота приступов значительно снизились. Наряду с этим у 20 (76,9%) больных ИБС, по данным ЭКГ, отмечено улучшение процессов реполяризации, что свидетельствовало об улучшении коронарного кровообращения; у 14 (53,8%) больных наблюдалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики, по данным эхокардиографии, что говорит в пользу улучшения сократительной функции миокарда. Приведенные данные демонстрируют хорошую переносимость метода больными ИБС.