Спосіб лікування хворих на дитячий церебральний параліч

Спосіб лікування хворих на дитячий церебральний параліч, який включає створення умов для функціональної реорганізації нейрональних механізмів локомоції шляхом локального впливу на холінергічні синапси, який відрізняється тим, що для локального впливу на холінергічні синапси застосовують трансплантацію у зону кори головного мозку частинок кори алогенного ембріонального мозку розміром 2-3мм, при кількості імплантованих частинок від 4 до 10 за одну трансплантацію, яких може бути 1-3 на курс лікування. (19) (21) u200610116 (22) 21.09.2006 (24) 15.02.2007 (46) 15.02.2007, Бюл. № 2, 2007 р. (72) Цимбалюк Віталій Іванович, Пічкур Леонід Дмитрович, Маркова Ольга Володимирівна, Пічкур Наталія Олександрівна, Вербовська Світлана Анатоліївна (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ /Н МУ/ 3 21031 дислокації головок кісток у суглоба х. Ризик таких ускладнень значно зменшується у випадку своєчасно розпочатого лікування, спрямованого на розслаблення та розтягнення спастичних м'язів. Розслаблення та розтягнення спастичних м'язів може бути досягнуто різними лікувальними підходами. У теперішній час для лікування спастичності використовують фізіотерапію, міорелаксанти, хірургічні операції на м'язах, корінцях спинного мозку, блокаду периферичних нервів з метою тимчасової денервації спастичних м'язів. На сьогодні одним з основних підходів до лікування ДЦП є використання медикаментозних препаратів, які сприяють зниженню тонусу спастичних м'язів. З цією метою часто застосовують пероральний прийом міорелаксантів або інтратекальне введення баклофену. Цей підхід дозволяє знизити тонус спастичних м'язів, але має несприятливий генералізований вплив, що може погіршувати загальну моторику. Інтратекальне введення баклофену має більш вибіркову дію, але не вирішує проблему. Цей підхід є ефективним з точки зору тимчасової ліквідації еластичності та запобігання утворенню контрактур, проте він передбачає постійний прийом внутрішньом'язових ін'єкцій, не приводить до корінних змін центральної іннервації м'язів, поліпшення функцій ЦНС, які могли б створити умови для перебудови патологічного рухового стереотипу. Одним з чинників, які стримують використання вищеописаного підходу до лікування ДЦП, є розвиток ускладнень після застосування міорелаксантів. Найближчим аналогом способу лікування хворих на ДЦП, що заявляється, є спосіб, який передбачає створення умов для функціональної реорганізації нейрональних механізмів локомоції шляхом використання локальних ін'єкцій ботоксу (токсин ботулізму тип у А), який є пресинаптичним блокатором транспорту ацетилхоліну у холінергічних синапсах [3]. При локальному внутрішньом'язовому введенні розчину препарату має місце блокада нервово-м'язової передачі та спостерігається стійке розслаблення м'язів, у які була зроблена ін'єкція препарату, зменшується біль у м'язах. На початку лікування проводять процедуру ін'єкції ботоксу в м'язи. Доза ботоксу залежить від розміру м'яза - у крупний та активний м'яз ботокс вводять у дозі 2-10ОД на 1кг маси тіла пацієнта, а у невеликий м'яз ботокс вводять у дозі 1-2ОД. Загальна доза препарату на одну процедуру не повинна перевищувати 12ОД на 1кг маси тіла. У разі дитини віком до 6 років загальна допустима доза повинна розраховуватися на масу тіла і розподілятися на зацікавлені м'язи. Повторну ін'єкцію проводять не раніше, ніж через 3 місяці, з метою попередження розвитку резистентності до препарату. Подальші введення ботоксу проводять, як правило, через 4-8 місяці за тенденції до поновлення еластичності м'язів. Індивідуальний план ведення пацієнта після ін'єкції ботоксу передбачає обов'язкове включення фізіотерапевтичних та інших реабілітаційних заходів і залежить від вираженості спастичності. 4 Описаний спосіб дозволяє досягти тимчасового лікувального ефекту у частини пацієнтів, що було підтверджено даними оцінки клінічної ефективності по шкалі оцінки еластичності Ешуорта, гоніометрії, відео і фото протоколів, клінічного аналізу ходи та результатів звітів батьків про зміни якості життя дітей. Проте одним з факторів, які стримують використання цього способу і змушують більш прискіпливо розглядати результати такого лікування, є наявність протипоказань до лікування (протипоказанням є виражена еластичність із значним порушенням когнітивних функцій, атонічно-астатичні форми ДЦП), наявність побічної дії у вигляді тимчасової дифузної м'язової слабкості тривалістю до 3 тижнів та тимчасової дисфагії. Крім того, безпосередній ефект одноразової ін'єкціїтриває лише 3-6міс. Завдання, яке вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в удосконаленні способу лікування хворих на ДЦП за рахунок забезпечення функціональної реорганізації нейрональних механізмів локомоції шляхом використання для нейротрансплантації ембріональної нервової тканинки, яка містить стовбурові невральні клітин з високим відновлюючим потенціалом, які можуть продукувати трофічні фактори та самі інтегруватися в ЦНС реципієнта, мати замісний ефект, поповнюючи кількісний склад нейробластів та нейронів та створюючи тим самим умови для поновлення клітинного складу тканини головного мозку, відновлення процесів контролю за рухами та їх регуляції у хворих на ДЦП. Технічний результат, що досягається корисною моделлю, буде полягати у покращенні основних рухови х комплексів, створенні передумов для посилення локомоторної активності хворих на ДЦП та зменшення інтелектуальних порушень. Поставлене завдання досягається тим, що у відомому способі лікування хворих на ДЦП, який включає створення умов для функціональної реорганізації нейрональних механізмів локомоції шляхом локального впливу на холінергічні синапси, згідно корисної моделі, для локального впливу на холінергічні синапси застосовують трансплантацію у зону кори головного мозку частинок закладки кори алогенного ембріонального мозку розміром 23мм, при кількості імплантованих кусочків від 4 до 10 за одну трансплантацію, яких може бути 1-3 на курс лікування. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те, що хворій на ДЦП дитині трансплантують алогенну ембріональну нейротканину шляхом нейрохірургічного методу. Нейрохірургічний підхід забезпечує доставк у необхідних тканинних частинок у місця руйнування кори мозку реципієнта, суттєво знижує небажані втрати лікувального ефекту, пов'язані з можливим швидким розпадом трофічних факторів та загибеллю стовбурових нейроклітин, наприклад при їх системному введенні. Це дозволяє суттєво покращати результати лікування рухових порушень у дітей, хворих на ДЦП, створити передумови для посилення локомоторної активності та зменшення інтелектуальних порушень. Покращання рухови х та інших функцій забезпечується поновленням функціонування кори головно 5 21031 го мозку. Не виключено, що така трансплантація активує власні невральні стовбурові клітини, сприяючи їх виходу з місць депонування. За відомими літературними даними такий спосіб лікування ДЦП не відомий. Запропонований спосіб лікування здійснюється наступним чином. Під загальним знеболюванням проводять трепанацію черепа за допомогою корончатих фрез діаметром від 2 до 5см в залежності від розмірів голови дитини. Розрізають тверду мозкову оболонку. Частинки закладки кори алогенного ембріонального мозку розміром 2-3мм вводять за допомогою спеціального інструменту інтракортикально в ділянки найбільшого пошкодження кори, які виявляють попередньо за допомогою комп'ютерної томографії. Кількість імплантованих частинок становить від 4 до 10. Для трансплантації беруть відповідні ділянки мозку 7-9 тижневих ембріонів, які отримують під час аборту у здорових молодих жінок віком до 30 років. Ембріональну мозкову тканину обов'язково перевіряють на бактеріальну стерильність до операції. Зашивають тверду мозкову оболонку. Проводять пластику дефекту черепа. Накладають шви на м'які покрови голови. Конкретний приклад втілення Хворий Р-к М.В., № історії хвороби 1548, поступив у відділення 5.06.2005 з діагнозом ДЦП, спастичний тетрапарез, затримка психо-мовного розвитку. Скарги матері при поступленні у стаціонар: не розмовляє, не жує, не сидить самостійно, не стоїть, не ходить. Анамнез захворювання: дитина від першої вагітності, перебіг вагітності без особливостей. Вік батьків зо 30 років, шкідливих звичок не мають. Роди в 40 тижнів. Мала місце слабкість родової діяльності. Родову діяльність стимулювали медикаментозно на протязі 2 годин, плід витискали простирадлом. Народилася дитина в синій асфіксії, з вагою 3850г, 6 балів за шкалою Апгар. Через 10 хвилин після народження мала місце зупинка дихання. Проводилися реанімаційні заходи, на протязі 24 годин дитина знаходилася на апаратному диханні. В подальшому дитина розвивалася з вираженим відставанням психомоторного розвитку. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування було малоефективним. Рік тому назад у литкові м'язи гомілок було введено по 6 одиниць ботулотоксину А. Мало місце пониження м'язового тонусу в відповідних м'язах, що дозволило формувати навички стояння на повну ступню. Через 1 місяць тонус м'язів відновився. При огляді соматичний статус в межах вікової норми. Неврологічний статус: звернену мову розуміє на рівні побуту, виконує прості прохання матері, цікавиться оточуючим. Вимовляє кілька простих складів. Виражена збіжна косоокість, псевдобульбарний параліч. Положення в ліжку вимушене. Голову тримає погано, швидко виснажується, не повзає. Самостійно не сідає, сидить при опорі. Стоїть та робить крокові рухи на носках з сторонньою підтримкою. Бере в руки предмети. Маніпулятивна функція рук 3 бали. Контрактури в суглобах відсутні. М'язовий тонус значно підвищений за 6 спастичним типом, більше в згиначах верхніх та розгиначах нижніх кінцівок. Сухожилкові рефлекси високі, клонуси ступнів. Позитивний симптом Бабінського з двох сторін. Чутли ві розлади відсутні. На магнітно-резонансних томограмах головного мозку виявлено розширення до 3мм конвекситальних субарахноїдальних просторів в лобнотім'яних відділах та розширення бокових шлуночків мозку. Проведено хірургічне лікування: трансплантація ембріональної нервової тканини в пре центральну звивину лівої (домінантної) півкулі головного мозку. З цією метою під загальним знеболенням проведено розріз шкіри на 2см назад і паралельно коронарному шву та 1см латеральніше від сагітального шва довжиною 5см. Хрестоподібне розрізано та відпрепаровано окістя. Коробчатою фрезою діаметром 3см виконано отвір. Хрестоподібне розрізано та взято на трималки тверду мозкову оболонку. Голкою в 4 місцях на відстані 2мм відкрито арахноїдальну оболонку. Субарахноїдальний простір розширено до 3мм. В безсудинні ділянки кори прецентральної звивини імплантовано 4 частинки закладки кори ембріонального мозку людини (2х2мм кожний, 8 тижнів гестації). Тверду мозкову оболонку зашито вузловими швами. На тверду мозкову оболонку накладено гемостатичну губк у. Кістковий клапоть укладено зверху на губку. Окістя та шкіру зашито вузловими швами. Накладено асептичну пов'язку. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хворого на 8 день у задовільному стані було виписано додому. Впродовж 8 місяців після нейротрансплантації хворий почав вимовляти прості слова, повторюючи за мамою підряд декілька слів. З'явилась функція жування, покращалось ковтання, що дозволяє годува ти дитину частково подрібненою їжею. Значно покращилась постава хворого під час сидіння, добре тримає спину. Почав добре тримати голову. Маніпулятивна функція рук 4 бали. Сидить без сторонньої допомоги. Самостійно не сідає. Стоїть, тримаючись за предмети з опорою на повну ступню. Формуються навички ходіння при незначній сторонній підтримці. Понизився м'язовий тонус в згиначах верхніх кінцівок та розгиначах верхніх кінцівок. Спостереження триває. Таким чином, можна констатува ти, що має місце позитивний ефект нейротрансплантації, який триває впродовж більше ніж 12 місяців. За період з 1990 по 2006 рік в клініці відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України проліковано 216 хворих на ДЦП дітей методом трансплантації алогенної ембріональної нервової тканини. Післятрансплантаційна летальність була відсутня. На протязі післяопераційного періоду не спостерігалось ознак відторгнення, тривалої температурної реакції, ознак локального менінгіту або енцефаліту. Через 5-6міс. після операції у 72% дітей мало місце поліпшення основних рухови х комплексів та зменшення вираженості інтелектуальних порушень. 70% хворих, що не утримували позу сидячи навіть з підтримкою, до 5-6 місяця вже могли сидіти з підтримкою. 14% дітей навчилися сидіти без підтримки. 22% дітей з тих, котрі до опе 7 21031 рації не могли стояти навіть з підтримкою, у післяопераційному періоді почали стояти з підтримкою. 23 хворих змогли стояти самостійно. Раніше відсутні крокові рухи сформувалися у 77% дітей. Навичками самостійної ходи до 6-го місяця після операції оволоділи 12% дітей. Після лікування виявлено значне поліпшення стану ручної моторики (у 98 з 114 дітей з ДЦП), у 58 із 76 хворих (73%) на 3-7 добу після операції значно зменшилися явища окомоторних розладів та проявів псевдобульбарного паралічу. У цілому, позитивні результати при лікуванні дітей з ДЦП за допомогою запропонованого способу нейротрансплантації були досягнуті у 86% пацієнтів. Комп’ютерна в ерстка А. Рябко 8 Список літератури: 1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи \\ Киев, "Здоровья". - 1988. - 327с. 2. Тананов А.Т. Связь HLA с церебральной патологией у новорожденных детей \\ Научные труды Клиническая иммунология и генетика - Новосибирск. - 1988. - С.89-94. 3. Калинина Л.В., Сологубов Е.Г., Дутикова Е.М., Орлова О.Р., Лузинович В.М. Применение препарата "Ботокс" в комплексном лечении детского церебрального паралича \\ Неврологический журнал. - 2001. - №5. - с.38-40. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601