Спосіб радикальної абдомінальної трахелектомії у хворих репродуктивного віку на рак шийки матки

Заявка відноситься до галузі медицини, зокрема, до онкології, і може використовуватись при лікуванні хворих на рак шийки матки. Нерідко рак шийки матки виникає в молодих жінок, які хотіли б зберегти здатність до народження дитини. Хірургічний метод лікування хворих на рак шийки матки є основним і включає радикальну екстирпацію матки з додатками та тазову лімфаденектомію [1]. Великі за обсягом оперативні втручання у хворих на рак шийки матки викликають суттєві ускладнення з боку інших органів і систем, що впливає на якість життя хворих і часто призводить до інвалідності. Основними ускладненнями при виконанні радикальної екстирпації матки та лімфаденектомії вважаються ушкодження великих тазових судин і стінки сечового міхура, що несуть за собою сечову інфекцію (20,8%), дисфункцію міхура (9,2%) і сечовідні фістули (2,9%), в післяопераційному періоді виникають розлади пов'язані з кастраційним синдромом [2]. Прототипом запропонованого способу є методика проведення заощадливого хірургічного втручання у хворих на рак шийки матки репродуктивного віку [Купріенко М.В., Семикоз Н.Г., Шлопов В.Г. Рак шийки маки: вирішення проблем радикального лікування і збереження якості життя хворих //Донецьк: „Каштан", 2005.-280с.]. Суть такої модифікації радикальної гістеректомії зі збереженням і латеральною транспозицією яєчників полягає в тому, що на етапі мобілізації матки лійко-тазова зв'язка не розтинається, а додатки відокремлюються від матки шляхом перетинання власної зв'язки яєчника і маткової труби. Після видалення матки яєчники переміщають у верхній поверх черевної порожнини зі збереженням судинно-нервової мережі, що проходять у лійко-тазовій зв'язці. Проводиться маркірування спеціальними скріпками місця фіксації яєчника до парієтальної очеревини, що дозволяє їх легко візуалізувати на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при топометрії (Фіг.1). Позитивним у прототипі є те, що така методика хірургічного втручання дозволяє видалити пухлин у шийки матки і зберегти яєчники, досягти довгострокової ремісії. Недоліком прототипу є погіршення якості життя хворих внаслідок втрати репродуктивних функцій пацієнток молодого віку. В основу корисної моделі поставлено задачу - створити спосіб радикальної абдомінальної трахелектомії у хворих репродуктивного віку на рак шийки матки шляхом видалення первинної пухлини з шийкою матки та проведенням двохсторонньої тазової лімфаденектомії зі збереженням висхідних маткових судин, що дозволить сформувати матково-піхвовий анастомоз, зберегти функціональну та сексуальну повноцінність у жінок молодого віку, запобігти розвитку післякастраційного синдрому без зменшення радикалізму в лікуванні, покращати безпосередні та віддалені результати лікування та якість життя хворих. Поставлена задача вирішувалась наступним чином. Проводиться нижньо-серединний розтин передньої черевної стінки. Після розкриття черевної порожнини хвор у переводять у положення Тренделенбурга з високо піднятим тазом. У черевну рану вводять ранорозширювач, розсовуючи ним краї рани. Сальник та петлі кишечнику переміщають у верхній відділ черевної порожнини і ретельно відгороджують їх від операційного поля. З метою інтраопераційного визначення операбельності конкретного випадку ретельно оглядають і пальпують органи малого таза, область клубових і затульних лімфатичних вузлів, приматкової та навколопіхвової клітковини, матково-крижові зв'язки. В разі операбельності приступають до виконання наступних основних етапів операції: Асистент хір урга фіксує матку р укою - пальцями придержує матку за її дно. З метою збереження прохідності маткових тр уб не використовуються хір ургічні інструменти для фіксації матки. Без розтину круглої та лійко-тазової зв'язок в регіоні проекції здухвинних судини розкривають листок очеревини, проводять видалення клітковини малого таза з лімфатичними судинами і вузлами по ходу зовнішніх та внутрішніх здухвинних судин та затульного нерва до затульної ямки. Аналогічну процедуру проводять на протилежній стороні. Знайшовши сечовід на внутрішній стороні заднього (медіального) листка широкої зв'язки, дуже обережно, щоб не поранити судини, які супроводжують його стінку, відокремлюють його від очеревинного листка ножицями. Виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур здійснюється пізніше після ретельного виділення маткових судин (маткової артерії та вени двох їх гілок - висхідних та низхідних). Низхідні матковісудини перетинаються. Аналогічну процедуру проводять на протилежній стороні. Передній листок очеревини широкої зв'язки розкривають, сечовий міхур опускають донизу нижче рівня піхвового склепіння для видалення верхньої третини піхвової тр убки. Очеревину прямокишково-маткової кишені (кишені Дугласа) розтинають ножицями, пряму кишку відсувають вниз і, таким чином, оголюють позбавлені очеревинного покриву шари клітковини матково-крижових зв'язок. В результаті досягається доступ до параметральної і парапіхвової клітковини, що йде від бічного ребра шийки матки і піхви під сечоводом до бічної стінки таза. Нижче внутрішнього жому шийки матки проводять горизонтальний циркулярний розтин матки, тіло матки з висхідними матковими судинами, круглими та лійко-тазовими зв'язками відводять назад. Проводять другий горизонтальний циркулярний розтин кукси шийки матки, викроюють диск товщиною 2-3мм і відправляють для термінового гістологічного дослідження. Кукса шийки матки фіксують затискачами, проводять виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур, мобілізують куксу шийки матки і піхвових склепінь. Кардинальні і шийкоміхурові зв'язки перетинають і перев'язують з двох сторін. Піхву перетинають на межі верхньої і середньої третини. Між маткою та піхвою формують анастомоз, відновлюють очеревинний покрив матки. Позаочеревинні порожнини після тазової лімфаденектомії активно дренують поліхлорвініловими (ПХВ) трубками. Відновлюють цілісність черевної стінки (Фіг.2). Такий спосіб лікування хворих на рак шийки матки дає можливість зберегти не тільки яєчники, але і матку, що дозволяє в повному обсязі зберегти репродуктивну функцію жінок. Клінічні випробування способу проведені у відділенні онкогінекології Інституту онкології АМН України при лікуванні 6 хворих на рак шийки матки. Критеріями ефективності запропонованого способу були : відсутність ознак подовження хвороби, відновлення менструальної функції, збереження репродуктивної функції. Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу лікування є витяги з історій хвороб 3 хворих. І. Хвора К., 1980 року народження (історія хвороби №2327) поступила в відділення онкогінекології 20.03.2006 року з діагнозом: рак шийки матки ст.І (T1bN0 M0) 21.03.2006 року хворій виконана операція радикальна абдомінальна трахелектомія: асистент хірурга фіксував матку рукою - пальцями придержував матку за її дно. З метою збереження прохідності маткових тр уб не використовуються хір ургічні інструменти для фіксації матки. Без розтину круглої та лійко-тазової зв'язок в регіоні проекції здухвинних судини розкривались листки очеревини, проводилось видалення клітковини малого таза з лімфатичними судинами і вузлами по ходу зовнішніх та вн утрішніх здухвинних судин та затульного нерва до затульної ямки. Аналогічну процедуру проводили на протилежній стороні. Знайшовши сечовід на внутрішній стороні заднього (медіального) листка широкої зв'язки, дуже обережно, щоб не поранити судини, які супроводжують його стінку, відокремлювали його від очеревинного листка ножицями. Виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур здійснювалось пізніше після ретельного виділення маткових судин (маткової артерії та вени двох їх гілок - висхідних та низхідних). Низхідні маткові судини перетинались. Аналогічну процедуру провели на протилежній стороні. Передній листок очеревини широкої зв'язки розкривають, сечовий міхур опустили донизу нижче рівня піхвового склепіння для видалення верхньої третини піхвової тр убки. Очеревину прямокишково-маткової кишені (кишені Дугласа) розтинали ножицями, пряму кишку відсунули вниз і, таким чином, оголили позбавлені очеревинного покриву шари клітковини матково-крижових зв'язок. В результаті був доступ до параметральної і парапіхвової клітковини, що розповсюджується від бічного ребра шийки матки і піхви під сечоводом до бічної стінки таза. Нижче внутрішнього жому шийки матки провели горизонтальний циркулярний розтин матки, тіло матки з висхідними матковими судинами, круглими та лійко-тазовими зв'язками відводять назад. Провели другий горизонтальний циркулярний розтин кукси шийки матки, викроїли диск товщиною 2-3мм і відправили для термінового гістологічного дослідження. Куксу шийки матки фіксували затискачами, провели виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур, мобілізують куксу шийки матки і піхвових склепінь. Кардинальні і шийкоміхурові зв'язки перетинали і перев'язували з двох сторін. Піхву перетинали на межі верхньої і середньої третини. Між маткою та піхвою формували анастомоз, відновлювали очеревинний покрив матки. Позаочеревинні порожнини після тазової лімфаденектомії активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками. Відновлювали цілісність черевної стінки. Патоморфологічне заключения: №7311-17/06 від 29.03.2006р.: помірно-диференційований плоскоклітинний рак шийки матки. По краю резекції шийки матки пухлинні елементи не визначаються. Лімфатичні вузли без особливостей. Перебіг післяопреційного періоду без особливостей. Через 2 місяці після операції у пацієнтки відновився менструальний цикл. Тепер хвора спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву захворювання. II. Хвора Л., 1976 року народження (історія хвороби №5669) поступила в відділення онкогінекології 11.07.2006 року з діагнозом: рак шийки матки ст.І (T1bN0 M0). 12.07.2006 року хворій виконана операція - радикальна абдомінальна трахелектомія: асистент хірурга фіксував матку рукою - пальцями придержував матку за її дно. З метою збереження прохідності маткових тр уб не використовуються хір ургічні інструменти для фіксації матки. Без розтину круглої та лійко-тазової зв'язок в регіоні проекції здухвинних судини розкривались листки очеревини, проводилось видалення клітковини малого таза з лімфатичними судинами і вузлами по ходу зовнішніх та вн утрішніх здухвинних судин та затульного нерва до затульної ямки. Аналогічну процедуру проводили на протилежній стороні. Знайшовши сечовід на внутрішній стороні заднього (медіального) листка широкої зв'язки, дуже обережно, щоб не поранити судини, які супроводжують його стінку, відокремлювали його від очеревинного листка ножицями. Виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур здійснювалось пізніше після ретельного виділення маткових судин (маткової артерії та вени двох їх гілок - висхідних та низхідних). Низхідні маткові судини перетинались. Аналогічну процедуру провели на протилежній стороні. Передній листок очеревини широкої зв'язки розкривають, сечовий міхур опустили донизу нижче рівня піхвового склепіння для видалення верхньої третини піхвової тр убки. Очеревину прямокишково-маткової кишені (кишені Дугласа) розтинали ножицями, пряму кишку відсунули вниз і, таким чином, оголили позбавлені очеревинного покриву шари клітковини матково-крижових зв'язок. В результаті був доступ до параметральної і парапіхвової клітковини, що розповсюджується від бічного ребра шийки матки і піхви під сечоводом до бічної стінки таза. Нижче внутрішнього жому шийки матки провели горизонтальний циркулярний розтин матки, тіло матки з висхідними матковими судинами, круглими та лійко-тазовими зв'язками відводять назад. Провели другий горизонтальний циркулярний розтин кукси шийки матки, викроїли диск товщиною 2-3мм і відправили для термінового гістологічного дослідження. Куксу шийки матки фіксували затискачами, провели виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур, мобілізують куксу шийки матки і піхвових склепінь. Кардинальні і шийкоміхурові зв'язки перетинали і перев'язували з двох сторін. Піхву перетинали на межі верхньої і середньої третини. Між маткою та піхвою формували анастомоз, відновлювали очеревинний покрив матки. Позаочеревинні порожнини після тазової лімфаденектомії активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками. Відновлювали цілісність черевної стінки. Патоморфологічне заключения: №18804-20/06 від 29.07.2006р.: плоскоклітинний рак шийки матки з глибокою інфільтрацію міометрію. По краю резекції шийки матки пухлинні елементи не визначаються. Лімфатичні вузли без особливостей. Перебіг післяопреційного періоду без особливостей. Через 1 місяць після операції у пацієнтки відновився менструальний цикл. Тепер хвора спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву захворювання. III. Хвора Л., 1976 року народження (історія хвороби №6660) поступила в відділення онкогінекології 14.08.2006 року з діагнозом: рак шийки матки ст.І (T1bN0 M0). 15.08.2006 року хворій виконана операція: радикальна абдомінальна трахелектомія: асистент хір урга фіксував матку р укою - пальцями придержував матку за її дно. З метою збереження прохідності маткових труб не використовуються хірургічні інструменти для фіксації матки. Без розтину круглої та лійко-тазової зв'язок в регіоні проекції здухвинних судини розкривались листки очеревини, проводилось видалення клітковини малого таза з лімфатичними судинами і вузлами по ходу зовнішніх та вн утрішніх здухвинних судин та затульного нерва до затульної ямки. Аналогічну процедуру проводили на протилежній стороні. Знайшовши сечовід на внутрішній стороні заднього (медіального) листка широкої зв'язки, дуже обережно, щоб не поранити судини, які супроводжують його стінку, відокремлювали його від очеревинного листка ножицями. Виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур здійснювалось пізніше після ретельного виділення маткових судин (маткової артерії та вени двох їх гілок - висхідних та низхідних). Низхідні маткові судини перетинались. Аналогічну процедуру провели на протилежній стороні. Передній листок очеревини широкої зв'язки розкривають, сечовий міхур опустили донизу нижче рівня піхвового склепіння для видалення верхньої третини піхвової тр убки. Очеревину прямокишково-маткової кишені (кишені Дугласа) розтинали ножицями, пряму кишку відсунули вниз і, таким чином, оголили позбавлені очеревинного покриву шари клітковини матково-крижових зв'язок. В результаті був доступ до параметральної і парапіхвової клітковини, що розповсюджується від бічного ребра шийки матки і піхви під сечоводом до бічної стінки таза. Нижче внутрішнього жому шийки матки провели горизонтальний циркулярний розтин матки, тіло матки з висхідними матковими судинами, круглими та лійко-тазовими зв'язками відводять назад. Провели другий горизонтальний циркулярний розтин кукси шийки матки, викроїли диск товщиною 2-3мм і відправили для термінового гістологічного дослідження. Куксу шийки матки фіксували затискачами, провели виділення нижніх двох третин тазового відділу сечоводу до місця впадання в сечовий міхур, мобілізують куксу шийки матки і піхвових склепінь. Кардинальні і шийкоміхурові зв'язки перетинали і перев'язували з двох сторін. Піхву перетинали на межі верхньої і середньої третини. Між маткою та піхвою формували анастомоз, відновлювали очеревинний покрив матки. Позаочеревинні порожнини після тазової лімфаденектомії активно дренували поліхлорвініловими (ПХВ) трубками. Відновлювали цілісність черевної стінки. Патоморфологічне заключения: № 22348-75/06 від 22.08.2006 р.: плоскоклітинний рак шийки матки з глибокою інфільтрацію міометрію з переходом на цервікальний канал. По краю резекції шийки матки пухлинні елементи не визначаються. Лімфатичні вузли без особливостей. Перебіг післяопреційного періоду без особливостей. Через 1 місяць після операції у пацієнтки відновився менструальний цикл. Тепер хвора спостерігається без клінічних і цитологічних проявів рецидиву захворювання. Пояснення до графічних матеріалів винаходу Фіг.1. - С хема анатомічної будови вн утрішніх статеви х органів жінки. 1. - Зона резекції. Фіг.2. - С хема анатомічної будови вн утрішніх статеви х органів жінки. 1. - Зона резекції. Джерела інформації: 1. Клиффорд Р. Уиллис. Атлас тазовой хирургии //М. „Мед. лит.", 1999. - 550с. 2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии //СПб.: 000 «Издательство Фолиант», 2002. - 540с. 3. Купріенко М.В., Семикоз Н.Г., Шлопов В.Г. Рак шийки маки вирішення проблем радикального лікування і збереження якості життя хворих: монографія //Донецьк: „Каштан", 2005. - 280с. (прототип).