Спосіб діагностики прижиттєвості механічної асфікції через повішення

Изобретение относится к биологии и медицине, в частности, к судебной медицине, может быть использовано в судебно-медицинской практике для экспертного подтверждения асфиксии. Среди причин насильственной смерти в судебно-медицинской практике в 25% случаев встречается механическая асфиксия, наиболее частым видом которой является повешение. Несмотря на кажущуюся простоту, судебномедицинская диагностика повешения является сложной. В судебно-медицинской практике при установлении прижизненности повешения обычно принято обращать внимание на выявление общеасфиктических и видовых признаков смерти [1]. К общеасфиктическим признакам смерти относят: синюшность и отечность лица, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, интенсивные, разлитые фиолетового цвета трупные пятна с кровоизлияниями, признаки непроизвольного мочеиспускания, дефекации и семяизвержения, а также мелкоточечные кровоизлияния на поверхности легких (пятна Тардье), на сердце, темная гипервенозная кровь, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. Комплекс этих признаков часто называют как "признаки асфиктической смерти". Между тем, эти морфологические признаки не являются специфическими и постоянными. В различных сочетаниях они встречаются и в других случаях быстро наступившей смерти. То есть, эти признаки наблюдаются вообще при любой быстро наступившей смерти. Наиболее же часто - при скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Известен также способ оценки достоверности выводов эксперта при судебно-медицинской диагностике повешения [2]. В его основе лежат результаты проведенной математической обработки ряда экспертных случаев повешения. При этом используя частоту встречаемости и статистическую вероятность группы признаков проводилась статистиковероятностная оценка степени достоверности выводов. Так, если сумма статистических вероятностей (в %) признаков быстро наступившей смерти, особенностей странгуляционной борозды и некоторых показателей прижизненности повешения составляет не менее 95%, то делается вывод о достоверности диагноза повешения. Указанный способ имеет следующие недостатки. 1. Показатели статистической вероятности признаков рассчитаны для отдельно взятой совокупности случаев повешения в одном регионе Украины. При этом остается неизвестной частота встречаемости случаев повешения в этом бюро судмедэкспертизы в сравнении с другими регионами Украины. Это снижает диагностическую ценность способа и затрудняет его применение в каком-либо другом регионе, где может быть иная встречаемость повешения. 2. Особенности странгуляционной борозды, т.е. ее ход при повешении в доказательстве прижизненности повешения учитывать не следует, поскольку аналогичной будет и странгуляционная борозда при посмертном подвешении тела. Статистическая же вероятность этой группы признаков составляет 33,3%, что может приводить к диагностическим ошибкам. 3. Признаки быстро наступившей смерти встречаются не только при повешении, но и в други х случаях быстро наступившей смерти. Это, безусловно, снижает их диагностическую значимость. Таким образом, указанные недостатки значительно снижают возможности достоверной диагностики прижизненности повешения. Известны также способы диагностики прижизненности повешения, основанные на выявлении изменений, обусловленных воздействием наложенной петли. Например, прижизненное повешения устанавливают по изменению свободных фракций биогенных аминов - гистамина и серотонина в коже странгуляционной борозды [3]. Этот способ имеет следующие недостатки. 1. Свободные фракции биогенных аминов легко извлекаются жидкостями, поэтому способ не может быть применен для диагностики прижизненности повешения лиц, тело которых подверглось воздействию неблагоприятных погодных факторов - дождя, снега, извлеченных из водной среды и т.д. 2. Способ трудоемкий, дорогостоящий, требует специальной исследовательской аппаратуры, оборудования и персонала, что затрудняет его применение в экспертной практике. 3. Способ длительный. Диагностическое исследование протекает более суток, в среднем около 30 часов. Известен также кристаллографический метод исследования спинномозговой жидкости при заболеваниях центральной нервной системы [4]. Сущность метода заключается в следующем. Путем поясничного прокола из подпаутинного пространства извлекают 2мл спинномозговой жидкости. К 10мл 1% спиртового раствора CuCl2 × 2H2O, налитого в пробирку, капельно при постоянном встряхивании добавляют 2мл ликвора. Полученную смесь составляют в обычных условиях при комнатной температуре на 15мин, затем пропускают ее через тонкопористый или беззольный фильтр. Образовавшийся фильтрат переливают в чашку Петри и ставят в вакуумный сушильный шкаф для кристаллизации. Предложенный авторами способ помогает правильной постановке диагноза при ряде заболеваний ЦНС - опухолях головного и спинного мозга, воспалительных заболеваний, нарушений мозгового кровообращения по типу ишемического и геморрагического инсульта. Так, при ишемическом инсульте на светлом фоне кристаллизационного поля расположены прозрачные длинные кристаллы цилиндрической формы с выраженными центрами кристаллизации. Кристаллы, радиарно направлены к центрам образования и по своему расположению напоминают звездчатые формы, края которых в некоторых участках деформированы. Указанный способ имеет следующие недостатки. 1. Способ рассчитан на применение только в клинике нервных болезней. 2. К выявляемой кристаллографической картине приводит заболевание, а не внешнее воздействие. Поэтому, ишемические изменения носят в какой-то мере компенсированный характер, т.е. являются гипоксическими. 3. Кристаллографическая картина при ишемическом поражении головного мозга является отражением прижизненных процессов, происходящих в ликворе. Способ не позволяет диагностировать асфиксию. Известны также и способы диагностики прижизненности повешения, основанные на обнаружении признаков асфиксии во внутренних органах, тканях, жидкостях тела при наличии на шее видового признака - странгуляционной борозды. Так, при повешении определяются значительные метаболические нарушения в уровнях альбуминов, глобулинов, лизоцима, сахара, химических элементов и др. [5 - 8]. Наиболее близким является способ [9]. Для доказательства прижизненности повешения автором предложено определение различий в составе крови из участков сосудистой системы, расположенных выше и ниже странгуляционной борозды. При этом отмечено, что в крови из застойных участков (выше странгуляционной борозды) не выявляется реактивных сдвигов, которые наблюдаются в крови из каудальных отделов (ниже странгуляционной борозды) сгущение крови, гипергликемия, накопление молочной кислоты. Так, на фоне повышенного содержания глюкозы крови из полости сердца отмечалось нормальное содержание этого показателя в крови из венозных синусов твердой мозговой оболочки. При изучении гематокрита крови выявлено достоверное увеличение этого показателя в крови из полости сердца по сравнению с кровью из сосудистой системы головного мозга. Содержание молочной кислоты в крови из полости сердца достоверно превышает величину этого ингредиента в крови из венозных синусов твердой мозговой оболочки. Все эти способы имеют следующие недостатки: 1) не учитывают всей гаммы метаболических нарушений при асфиксии в результате повешения; 2) диагностируют асфиксию при повешении по отдельным метаболическим показателям в том случае, если они отличаются от контроля, например, при скоропостижной смерти и др.; 3) диагностические показатели асфиксии не являются специфическими, поскольку встречаются при любой смерти, могут зависеть от давности наступления смерти и быть связанными с посмертными изменениями. Решаемая техническая задача заключается в том, что по кристаллографической картине ликвора, изъятого из большой затылочной цистерны мозга трупа диагностируют асфиксию и т. о. определяют прижизненность повешения. Достигаемый технический результат заключается в повышении точности, сокращении сроков диагностики и ее упрощении. Поставленная задача решается тем, что в известном способе [9] анализируются уровни гематокрита, молочной кислоты, глюкозы в крови из полости сердца, венозных синусов твердой мозговой оболочки. При определении достоверной разницы этих показателей в крови из каудальных участков тела диагностируют прижизненность асфиксии. Согласно изобретению ликвор берут из большой затылочной цистерны мозга трупа и проводят его тезиграфическое исследование. Проведенное нами изучение вопроса, касающегося метаболических изменений при асфиксии, показало, что наиболее глубокие нарушения при асфиксии происходят в центральной нервной системе. В связи с этим, изменяются и биохимические свойства ликвора. Учитывая, что кристаллограмма является интегральным показателем происходящих обменных нарушений, то кристаллографическое исследование ликвора может быть полезным для диагностики асфиксии и решения вопроса о прижизненности повешения, поскольку при этом учитывается вся гамма обменных нарушений. Так, при повешении кристаллограмма характеризуется следующими особенностями (фиг.а). На кристаллизационном поле определяется в среднем 6 - 8 центров кристаллизации, от которых в одном проспективном направлении снизу вверх под небольшим углом относительно друг др уга отходят длинные дендритные кристаллы светлозеленого цвета полупрозрачного характера. Дендриты в совокупности формируют секторально-дендритную форму роста кристаллографической фигуры. Между собой эти фигуры нечетко отделены, однако дендриты одной кристаллографической фигуры не входят в пространство другой. Дистальнее центра кристаллизации на дендритах имеются вторичные центры кристаллизации, от которых отходят лучеобразно как короткие игольчатые, так и более длинные дендриты. Причем, длинные дендриты опять-таки дистально расщепляются и формируют колосьевидные образования. На некоторых кристаллогрэммах свободное пространство между дендритами занимает разнообразно ориентированный тонкий рисунок в виде "морозного узора". Такой рисунок отражает весь комплекс биохимических изменений а ЦНС, протекающих в процессе ее прижизненного течения, и встречается в случаях повешения. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Во время судебно-медицинского исследования трупа лица, смерть которого по следственным данным могла наступить от повешения, извлекают 5мл ликвора из большой затылочной цистерны мозга. Ликвор разливают по 2мл в пробирки, в которые добавляют по 10мл 2% спиртового раствора CuCl2 × 2H2O. По истечении 15-минутной экспозиции образовавшийся раствор фильтруют. Фильтрат полностью переносят в чашки Петри, которые помещают в сушильный шкаф, где при температуре 45 - 50°C в течение 4 - 5 часов происходит кристаллизация раствора. Выращенные кристаллы подвергают визуальному осмотру. При выявлении секторально-дендритной формы кристаллизационных фигур диагностируют прижизненность повешения. При выявлении на кристаллизационном попе сочетания секторально-дендритного и звездчатого рисунков результат исследования на подтверждение асфиксии будет сомнительный (фиг.б). При выявлении, например, звездчатого рисунка кристаллизации ликвора результат исследования на подтверждение асфиксии отрицательный (фиг.в). Примеры конкретного выполнения. Пример 1. 19 февраля 1995г. на судебномедицинское исследование был направлен труп гр. В., 1963г.р. По данным осмотра места происшествия труп был обнаружен на месте происшествия, висящим в петле. При судебномедицинском исследовании трупа необходимо установить причину смерти. При исследовании трупа в морге (акт №942) установлено, что труп женского пола, соответствует возрасту, правильного телосложения и удовлетворительного питания. Доставленная с трупом одежда ношеная, целая. Трупное окоченение хорошо выражено в жевательной мускулатуре, мышцах вер хних и нижних конечностей. На задних и задне-боковых поверхностях шеи, туловища и конечностей определяются разлитые, интенсивно синефиолетового цвета трупные пятна, на фоне которых имеются мелкоточечные кровоизлияния. Гнилостные изменения не выражены. Лицо синюшного цвета, соединительные оболочки глаз без кровоизлияний, зрачки равномерно расширены. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. Высоко на шее, выше уровня щитовидного хряща расположена странгуляционная борозда в виде полосы вдавлення коричневого цвета. Странгуляционная борозда идет в косовосходящем направлении снизу вверх справа налево. От козелка правого слухо вого прохода расположена на расстоянии 8см, а от козелка левого слухового прохода - 4см. Борозда выражена неравномерно, при этом наибольшую интенсивность она имеет на правой боковой поверхности шеи, где ее ширина достигает 1,3см, а глубина - 0,3см. Поднимаясь в косо-восходящем направлении ее выраженность уменьшается и на границе волосистой области затылка и левой боковой поверхности шеи соответственно узлу петли странгуляционная борозда отсутствует. При осмотре странгуляционной борозды кровоизлияний в области верхнего и нижнего ее валиков не выявлено. Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не выявлено. При внутреннем исследовании установлено, что в мягких тканях шеи по ходу странгуляционной борозды кровоизлияний нет. В мышцах шеи в области их прикрепления к грудине кровоизлияний нет. На поверхности легких в междолевых промежутках имеются множественные мелкоточечные кровоизлияния красного цвета. Аналогичные кровоизлияния имеются и на поверхности сердца. В полостях сердца и крупных сосудах содержится темная жидкая кровь. Все внутренние органы полнокровные. Правое предсердие переполнено жидкой кровью. Для доказательства асфиксии был изъят ликвор из затылочной цистерны мозга. Проведенное его кристаллографическое исследование показало следующее. На кристаллизационном поле имеется 5 центров кристаллизации, от которых под небольшим углом относительно друг друга расположены длинные кристаллы дендритной формы, идущие в секторально-радиальном направлении снизу вверх с дистальним расщеплением своих концов и формированием за счет центров II и III порядка интенсивной ветвистости. На фигурах II порядка имеются вторичные центры кристаллизации, а пространство между дендритами выполнено рисунком типа "морозного". Таким образом, кристаллографическая картина ликвора в виде сектора льнодендритной его кристаллизации характерна для асфиктического состояния. На основании результатов судебномедицинского исследования трупа гр. В., тезиграфического исследования ликвора приходим к следующему заключению: Смерть гр. В., 1963г.р. наступила от механической асфиксии через повешение, на что указывает 1) наличие видового признака странгуляционной борозды; 2) тезиграфически выявленные изменения ликвора в виде секторально-дендритной формы кристаллизации, характерной для асфиксии; 3) наличие общеасфиктических признаков в виде синюшности лица, разлитых тр упных пятен интенсивно синефиолетового цвета с мелкими кровоизлияниями, наличие мелкоточечных кровоизлияний на поверхности легких и сердца, полнокровия внутренних органов, переполнения кровью правого предсердия, темной и жидкой крови в полостях сердца и сосудах. Пример 2. 1 июля 1995г. на судебномедицинское исследование был направлен труп гр. П., 1932г.р. В направлении указано, что гр. П. обнаружен мертвым по месту жительства. При судебно-медицинском исследовании трупа необходимо установить причину смерти. При исследовании трупа в морге (акт №3233) установлено, что труп мужского пола, соответствует возрасту, правильного телосложения и удовлетворительного питания. Доставленная с трупом одежда ношеная, целая, воротник рубашки плотно облегает шею. Трупное окоченение хорошо выражено во всей мускулатуре. Трупные пятна разлитые, синефиолетового цвета, с мелкими кровоизлияниями, расположены на боковых и частично - передних поверхностях тела. Лицо синюшного цвета, соединительные оболочки глаз без кровоизлияний, зрачки равномерно расширены. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. На фоне синюшности кожных покровов шеи соответственно воротнику рубашки определяется белесоватый участок вдавлення шириной 0,8см и длиной 15см на левой боковой поверхности шеи, идущий в слегка косом направлении снизу вверх спереди назад. При внутреннем исследовании установлено, что в мягких тканях шеи и мышцах шеи кровоизлияний нет. На поверхности легких в междолевых промежутках имеются мелкоточечные кровоизлияния красного цвета. Аналогичные кровоизлияния имеются на передней поверхности сердца. В полостях сердца и крупных сосудах содержится темная жидкая кровь. Правое предсердие переполнено кровью. Все внутренние органы полнокровные. При исследовании сердца установлен мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий коронаросклероз, дряблость консистенции миокарда и неравномерное его кровенаполнение. Для исключения асфиксии был изъят ликвор из затылочной цистерны головного мозга. Проведенное его кристаллографическое исследование показало следующее. На кристаллизационном поле диффузно, по всей его поверхности расположено множество звездчатой формы кристаллизационных фигур, размер которых составляет от 0,8 ´ 0,8 до 1,5 ´ 2см в диаметре. Эти звездчатые структуры образованы множественными игольчатыми зеленоватого цвета кристаллами неодинаковой длинны, отходящими в виде лучей от конгломератного центра. На игольчатых кристаллах некоторых звездчатых фигур имеются вторичные центры кристаллизации, на которых формируются более мелкие звездчатые фигуры. Таким образом, кристаллографическая картина ликвора в виде звездчатой формы кристаллизации не является характерной для асфиктического состояния и встречается при скоропостижной смерти. На основании результатов судебномедицинского исследования трупа гр. П., 1932г.р., тезиграфического исследования ликвора приходим к следующему заключению: Смерть гр. П., 1932г.р. наступила от хронической ишемической болезни сердца, на что указывают 1) признаки заболевания в виде мелкоочагового кардиосклероза, стенозирующего коронаросклерозе, дряблости консистенции миокарда и неравномерности его кровенаполнения; 2) общеасфиктические признаки в виде разлитых интенсивных тр упных пятен с мелкими кровоизлияниями, синюшности лица, мелких кровоизлияний на поверхности легких и сердца, переполнения кровью правого предсердия сердца полнокровия внутренних органов, темной жидкой крови в полостях сердца и сосудах; 3) тезиграфического подтверждения скоропостижного наступления смерти. Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества: 1. Позволяет производить судебномедицинскую диагностику прижизненности повешения, которая основана на кристаллографическом исследовании "асфиктичеекого" ликвора, изъятого во время исследования трупа. 2. Поскольку ликвор защищен от влияния условий внешней среды, то способ вполне применим, в случаях, когда странгуляционная борозда подверглась внешним влияниям, например, воздействию воды, другой жидкости, и другие методы исследования применить не представляется возможным. 3. Способ является быстрым, т.е. экспрессметодом диагностики. Время необходимое для получения результата по сравнению с [3] ускоряется в 5 - 6 раз. Позволяет диагностировать прижизненность повешения до вскрытия трупа при наличии видового признака - странгуляционной борозды. 4. Способ простой, не трудоемкий, доступный судебно-медицинской практике. Источники информации 1. Концевич И.А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций. - К.: Здоров'я, 1968. 154с. 2. Коба В.Я. Оценка достоверности выводов эксперта при судебно-медицинской диагностике повешения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1994. 3. Ми хайличенко Б.В., Сушко В.А. Содержание свободных фракций биогенных аминов в коже прижизненной странгуляционной борозды. // 1 съезд судебных медиков Украины: Тез. докл. - К., 1987. - С.106 - 107. 4. Неретин В.Я., Кирьяков В.А. Кристаллографический метод исследования спинномозговой жидкости при заболеваниях центральной нервной системы // Сов. медицина. 1977. - №7. - С.96 - 102. 5. Исаев Ю.С., Кишиневский А.Н. Микроэлементный состав крови при различной давности при некоторых видах смерти // С уд. мед. эксперт. - 1971. - №1. - С.14 - 18. 6. Костылев В.П., Иванченко С,Н. Значение содержания иммуноглобулинов сывороток крови для дифференциальной диагностики причины смерти // 1 - й съезд судебных медиков Украины: Тез. докл. - К., 1987. - С.49 - 50. 7. Перелазный Ю.В. Содержание ц-ЛМФ в плазме крови при некоторых видах смерти // Вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научн. трудов. - Донецк, 1994. - С.84. 8. Татаренко В.А., Г убин Н.М., Каплуновский Л.А., Манжела В.И., Перелазный Ю.В. Содержание сахара в крови и моче трупов лиц, погибших от механической асфиксии // Вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научн. трудов. - Донецк, 1994. - С.24. 9. Чвалун А.В. Лабораторная диагностика прижизненных сдавлений шеи петлей // Первый Всесоюзный съезд судебных медиков: Тез. докл. К., 1976. - С.131 - 132.