Спосіб діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці при хронічній венозній недостатності

Спосіб діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці при хронічній венозній недостатності, що включає забір проби крові з підшкірної вени верхньої кінцівки, дослідження в ній концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків, визначення протромбінового індексу, як показників системи гемостазу, та виявлення регіонарних порушень системного кровообігу, який відрізняє ться тим, що додатково відбирають U 2 (19) 1 3 27978 підшкірної вени верхньої кінцівки, дослідження в ній концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків, визначення протромбінового індексу, як показників системи гемостазу, та виявлення регіонарних порушень системною кровообігу [2]. Недоліки найближчого аналога зв'язуються з недостатньою достовірністю кінцевого результату. Це зумовлене тим, що властивості досліджуваних показників характеризують не лише систему гемостазу, але й патологічні погіршення та запальні процеси багатьох інших органів і систем, а проби венозної крові з верхньої кінцівки є замало інформативними відносно змін регіонарної коагуляції ураженої нижньої кінцівки, що спотворює діагностування регіонарних порушень при ХВН. В основу дійсної корисної моделі поставлена задача створити такий спосіб діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці при хронічній венозній недостатності, застосування якого дозволило б шляхом залучення показників регіонарного басейну кровотоку нижньої кінцівки та розширення інтерпретації вихідних даних покращити достовірність діагностування. Поставлена задача вирішується тим, що при здійсненні у способі діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці при хронічній венозній недостатності, що включає забір проби крові з підшкірної вени верхньої кінцівки, дослідження в ній концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків, визначення протромбінового індексу, як показників системи гемостазу, та виявлення регіонарних порушень системного кровообігу, відповідно до корисної моделі, додатково відбирають проби крові із загальної стегнової вени та артерії ураженої нижньої кінцівки, досліджують в них концентрацію фібриногену, час рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, час лізису еуглобулінових згустків, визначають протромбіновий індекс, знаходять артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок, а регіонарні порушення системного кровообігу виявляють, якщо концентрація фібриногену перевищує 3,75г/л, або час толерантності плазми до гепарину становить менше 15 хвилин, або час лізису еуглобулінових згустків складає більше 5 годин, або значення протромбінового індексу сягає понад 105%. при цьому, якщо час рекальцифікації плазми перевищує 120сек. виявляють приховану регіонарну коагулопатію або наявність ДВСсиндрому у венозній системі, якщо артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої й верхньої кінцівок перевищує 15%, констатують підвищення гіперкоагуляції у регіональному кровоплині з ризиком тромбоутворення венозної системи ураженої нижньої кінцівки. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності суттєвих ознак з вищезазначеним технічним результатом полягає у наступному. 4 Використання крові загальної стегнової вени та артерії ураженої нижньої кінцівок зумовлене їх зв'язками з поверхневою та глибокою венозною системами та відтоком від усієї нижньої кінцівки. Тому дослідження показників гемостазу у зазначеному басейні забезпечує інтегральну оцінку стану коагуляційного та фібринолітичного компонентів гемостазу, у залежності від ступеня порушення гемодинаміки в ураженій кінцівці, розширення інтерпретації вихідних даних, а відтак і покращення достовірності кінцевого результату, здебільше на основі аналізу артеріовенозних різниць показників системи гемостазу венозної та артеріальної крові ураженої нижньої кінцівки, а також значень артеріовенозного градієнту розбіжності показників крові для нижньої та верхньої кінцівок. Практична значущість показників системи гемостазу ураженої нижньої кінцівки, а саме, часу рекальцифікації плазми, часу її толерантності до гепарину, протромбінового індексу та концентрації фібриногену зв'язуються з можливістю оцінки зовнішнього і внутрішнього шляхів І, II і III фаз згортання крові, відповідно, що разом з показником часу лізису еуглобулінових згустків збільшує достовірність оцінки регіонарних порушень системного кровообігу в ураженій нижній кінцівці при ХВН. Водночас, тестування характеру згортання крові, як компонента коагуляційного гемостазу, за трьома можливими фазами та з'ясування артеріовенозного градієнту розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок забезпечує широку інтерпретацію даних дослідження, що допускає визначення не лише регіонарних порушень системного кровообігу, але й виявлення прихованої регіонарної коагулопатії, наявності ДВС-синдрому у венозній системі, зміни гіперкоагуляції в регіональному кровоплині й ризик тромбоутворення венозної системи ураженої нижньої кінцівки. Достовірність діагностичного висновку зв'язується з використанням критичних меж нормалей системи гемостазу, котрі сягають 60-120сек. для часу рекальцифікації плазми, 715хв. для толерантності плазми до гепарину, 95105% для протромбінового індексу. 2,00-3,75г/л для концентрації фібриногену, 3-5 годин для часу лізису еуглобулінових згустків [4]. У пропонований спосіб істотно покращують достовірність кінцевого результату (р≥0,95-0,98) шляхом залучення показників регіонарного басейну кровотоку ураженої нижньої кінцівки та розширюють інтерпретацію вихідних даних за рахунок збільшення інформативної основи. Сутність способу діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці при ХВН полягає в наступному. У хворого натще забирають кров з підшкірної вени верхньої кінцівки шляхом пункції, при поганих венах можливе короткочасне накладання джгута на передпліччя. Додатково, шляхом пункції відбирають по 15,0мл крові із загальної стегнової вени та з артерії ураженої нижньої кінцівки, в антисептичних умовах. Крапку пункції артерії визначають в межах скарпівського трикутника, на 1,5-2см нижче пупартової зв'язки по проекційній лінії Qain, а загальної стегнової вени, з відступом 5 27978 від крапки пункції артерії на 0,8-1,0см у медіальному напрямку. Забрану таким чином кров змішують з антикоагулянтом у пробірках без утворення піни або бульбашок. У подальшому відібрану кров піддають лабораторним дослідженням, з визначенням показників системи гемостазу: концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків і визначенням протромбінового індексу. За цифровими значеннями цих показників визначають артеріовенозну різницю системи гемостазу венозної та артеріальної крові нижньої кінцівки та артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок. Регіонарні порушення системного кровообігу виявляють, якщо концентрація фібриногену перевищує 3,75г/л, або час толерантності плазми до гепарину становить менше 15 хвилин, або час лізису еуглобулінових згустків складає більше 5 годин, або значення протромбінового індексу сягає понад 105%. Інтерпретуючи ви хідні дані, додатково визначають приховану регіонарну коагулопатію або наявність ДВС-синдрому у венозній системі, якщо час рекальцифікації плазми перевищує 120сек, констатують підвищення гіперкоагуляції у регіональному кровоплині з ризиком тромбоутворення венозної системи ураженої нижньої кінцівки, якщо артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої й верхньої кінцівок перевищує 15%. У порядку опрацювання пропонованого способу діагностики регіонарних порушень системи гемостазу в нижній кінцівці на базі відділення медико-соціальної експертизи та реабілітації при захворюваннях хірургічного профілю УкрДерж НДІ МСПІ м.Дніпропетровська було обстежено 69 хворих на ХВН. Наявність регіонарних порушень системного кровообігу була підтверджена у 36 випадках, в решті з них погіршення стану було з умовлене трофічними розладами у м'яких тканинах гомілки, спричинених морфофункціональними порушеннями у венозній системі нижніх кінцівок. Це дозволило дійти висновку про те. що достовірність діагностичного висновку відповідає 0,95-0,98 і, практично, є прийнятною для використання у сфері судинної діагностики та надання превентивної медичної допомоги хворим на ХВН. Приклад 1 Хворий К., 49 років перебував у відділенні медико-соціальної експертизи та реабілітації при захворюваннях хірургічного профілю УкрДерж НДІ МСПІ м.Дніпропетровська з приводу лікування двосторонньої ХВН II ступеню (іст. хвороби №6192). Був встановлений діагноз: синдром нижньої порожнистої вени, післятромботична хвороба нижніх кінцівок, оклюзія кава-здухвиного сегменту з обох сторін, стегнового сегменту праворуч, реканалізація стегнового сегменту ліворуч і підколінного сегмента праворуч. Після забору крові з підшкірної вени верхньої кінцівки, загальної стегнової вени та артерії ураженої нижньої кінцівки і досліджень в них показників системи гемостазу: концентрації 6 фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків та визначення протромбінового індексу у хворого знаходили артеріовенозну різницю між показниками системи гемостазу венозної й артеріальної крові ураженої нижньої кінцівки та артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок. Значення протромбінового індексу у крові з вени верхньої кінцівки відповідало 96%, у крові з лівої стегнової артерії та вени по 100 та 103%, відповідно, а праворуч по 100 і 107%, відповідно. Значення часу толерантності плазми до гепарину у крові з вени ліктьового згину становило 7хв, у крові з лівої стегнової артерії та вени 7 та 6,75 годин, відповідно, а праворуч 7 та 6,25 годин, відповідно. Інші показники системи гемостазу у венозній крові з ураженої кінцівки відповідали вищезазначеним нормам. За результатами дослідження були підтверджені регіонарні порушення системного кровообігу у хворого, які свідчили про активацію процесів гіперкоагуляції на регіонарному рівні та підвищення ризику повторних тромбозів в системі нижньої порожнистої вени. Приклад 2 Хворий Б., 48 років перебував у відділенні медико-соціальної експертизи та реабілітації при захворюваннях хірургічного профілю УкрДерж НДІ МСПІ м.Дніпропетровська з приводу лікування ХВН III ступеню лівої нижньої кінцівки (іст. хвороби №5267). Був встановлений діагноз: варикозна хвороба лівої нижньої кінцівки. Після забору крові з підшкірної вени верхньої кінцівки, загальної стегнової вени та артерії ураженої нижньої кінцівки і досліджень в них показників системи гемостазу: концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків та визначення протромбінового індексу у хворого знаходили артеріовенозну різницю між показниками системи гемостазу венозної й артеріальної крові ураженої нижньої кінцівки та артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок. Значення протромбінового індексу у крові з вени ліктьового згину становило 100%, у крові з лівої стегнової артерії та вени 93 і 107%, відповідно. Інші показники системи гемостазу у венозній крові з ураженої кінцівки були в межах вищевказаної норми. Виявлені регіонарні порушення в системі гемостазу свідчили про активацію процесів гіперкоагуляції на регіонарному рівні та підвищення ризику виникнення тромбозу в системі нижньої порожнистої вени. Приклад 3 Хвора К., 35 років перебувала у відділення медико-соціальної експертизи та реабілітації при захворюваннях хірургічного профілю УкрДерж НДІ МСПІ м.Дніпропетровська з приводу лікування ХВН II ступеню обох нижніх кінцівок (іст. хвороби №869). Було встановлено діагноз: синдром нижньої порожнистої вени, післятромбофлебітична хвороба обох нижніх кінцівок, стадія неповної реканалізації нижньої 7 27978 порожнистої вени, здухвинних, стегнових, підколінних вен з обох боків. Після забору крові з підшкірної вени верхньої кінцівки, загальної стегнової вени та артерії ураженої нижньої кінцівки і досліджень в них показників системи гемостазу: концентрації фібриногену, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину, часу лізису еуглобулінових згустків та визначення протромбінової о індексу у хворого знаходили артеріовенозну різницю між показниками системи гемостазу венозної й артеріальної крові ураженої нижньої кінцівки та артеріовенозний градієнт розбіжності показників крові нижньої та верхньої кінцівок. Значення фібриногену у крові з вени ліктьового згину становило 3,10г/л, у крові з лівої стегнової артерії та вени 2,66г/л і 3,99г/л, відповідно. Градієнт розбіжності показників фібриногену у крові нижньої та верхньої кінцівок та у крові з стегнової артерії та вени ураженої нижньої кінцівки перевищував 15%. Значення протромбінового індексу у крові з вени ліктьового згину становило 100%, у крові з лівої стегнової артерії та вени 100 і 106%, відповідно. Інші показники системи гемостазу у венозній крові з ураженої кінцівки були в межах ви щевказаної норми. Виявлені регіонарні порушення в системі гемостазу свідчили про активацію процесів гіперкоагуляції на регіонарному рівні та підвищення ризику повторних тромбозів у системі нижньої порожнистої вени. Оскільки причини прогресування ХВН і розвиток її тяжких проявів зв'язуються з тромбоутвореннями у венозній системі ураженої кінцівки, порушенням току крові у варикознорозширених венах, ураженням венозних стінок за рахунок дії активованих лейкоцитів, продуктів перекісного окислення, медіаторів запалення, яким належить провідна функція в патогенезі хронічної венозної недостатності [3], то своєчасне виявлення факторів тромбоутворення за допомогою дослідження стану регіонарної системи гемостазу, відкриває нові можливості медичної допомоги на основі превентивної корекції регіонарних патологічних змін у системі гемостазу. Отже, можливість відтворення об'єкта у контексті незалежного пункту формули допоможе покращити достовірність кінцевого результату (р≥0,95-0,98) шляхом залучення показників регіонарного басейну кровотоку нижніх кінцівок і розширення інтерпретації вихідних даних, у т.ч. посилити функціональні ресурси, інформативність й усун ути вплив інших патологічних процесів на стан системи гемостазу, що інформує про відповідність технічного рішення умові "промислова придатність". Джерела інформації: 1. Спосіб діагностики хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок: Пат 43162А України, МПК А61В10/00 / Афанасьев С.В., Курдаченко О.Л. (Україна). - №2001031834; заявл. 20.03.01; опубл. 15.11.01. 2. Саенко В.Ф., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Поляченко Ю.В.: Профилактика венозных 8 тромбозов и эмболии: пер. с укр. - К. Аконит, 2003 - 206с. 3. Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664с. 4. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др. // Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. 368с.