Спосіб діагностики синдрому подразненої кишки

Спосіб діагностики синдрому подразненої кишки шляхом визначення морфометричних параметрів слизової оболонки товстої кишки, який відрізняється тим, що визначають мінімальний зовнішній діаметр крипт, порівнюють його з фізіологічною нормою і в тому випадку, коли отримана величина нижча за 65 мкм, діагностується синдром подразненої кишки. (19) (21) 98041883 (22) 14.04.1998 (24) 15.12.2000 (33) UA (46) 15.12.2000, Бюл. № 7, 2000 р. (72) Сміщук Юрій Олексійович, Гичка Сергій Григорович, Назар Павло Степанович (73) Сміщук Юрій Олексійович 30676 ються на врахуванні суб'єктивних скарг пацієнтів та параметрів, які відображають загальний стан хворого. Найбільш відомими способами діагностики СПК, такого типу є запитник Manning з співавторами [7] і створений на його основі діагностичний тест [6]. За цим способом, діагноз СПК вважається вірогідним в тому випадку, коли хворий за результатами тесту-запитника набере більше 44 балів. Загальна сума діагностичних балів у цьому способі складається з позитивно оцінюваних суб'єктивних параметрів (скарги на болі, метеоризм, характер болі - пекучі, ріжучі, відчуття тиску та інші) і негативно оцінюваних даних, що характеризують загальний стан пацієнта (рівень лейкоцитів, гемоглобіну крові, ШОЕ). На нашу думку, недоліками цього способу є те, що вирішальну, позитивно оцінювану, половину тесту складають суб'єктивні скарги. До того ж, найбільшу діагностичну цінність, у ньому має такий суб'єктивний критерій як болі та їх характер (оцінюються у 34 і 23 бали відповідно). В той самий час відомо, що значну частину усі х захворювань СПК складають випадки, які не супроводжуються болями і до того ж погано піддаються лікуванню. Це так звані "емоційна діарея", або "безбольові проноси", які звичайно проявляються м'яким напівоформленим стільцем 1-2 рази на добу; імперативними покликами на дефекацію після хвилювань, вживання їжі та у ранкові години; відчуттям неповного випорожнення після дефекації. За оцінкою самих авторів цього способу з специфічністю 99% він виявляє лише 64% пацієнтів з СПК. Найбільш близьким за технічним рішенням є спосіб діагностики синдрому подразнених кишок [4], у якому визначаються слідуючі морфометричні параметри: 1) об'ємна щільність лімфоїдної інфільтрації, 2) кількість залозистих структур, 3) процентне співвідношення залоз, що містять міжепітеліальні лімфоцити. Але даний метод не набув широкого застосування через те, що, на нашу думку, має суттєві недоліки. Практично визначення запропонованих параметрів є трудомістким і забирає багато часу. Кількість залозистих структур, яка використовується як один з критеріїв у даному способі діагностики, в значній мірі залежить від орієнтації площини зрізу біоптату. Тому цей параметр вносить суттєві похибки в результати діагностики. Окрім того, самі автори способу, аналізуючи результати своїх досліджень, отримали дані, які свідчили про те, що при застосуванні запропонованого способу діагноз підтверджується лише у 35% хворих СПК. Винахід, що пропонується нами, вирішує слідуючі задачі: 1) об'єктивізує діагностику СПК; 2) підвищує точність діагностики; 3) зменшує тр удомісткість діагностики (визначається лише один морфометричний параметр) та витрати на обстеження хворих. Поставлені задачі вирішуються тим, що у пропонованому нами способі діагностики СПК застосовані принципово інші підходи, які дозволяють кількісно оцінити інтенсивність і повноцінність оновлення поверхневого кишкового епітелію від чого у значній мірі залежить стан слизової оболонки товстої кишки вцілому. З нормальної фізіології та анатомії кишок відомо, що джерелом відтворення поверхневого епітелію є низькодиференційовані стовбурові клітини, розташовані на дні крипт. Час від часу вони вступають у мітози, даючи початок розвитку молодих незрілих епітеліоцитів. По мірі проліферації та диференціації ці клітини мігрують з глибини крипт на поверхню слизової оболонки кишки, поступово заміщуючи злущені ентероцити. В нормальних фізіологічних умовах функціонування епітелію слизової оболонки кишок темпи його десквамації та регенерації добре збалансовані і знаходяться під постійним контролем нейрогуморальних регуляторних систем. З літературних джерел і результатів наших власних досліджень [8, 9] відомо, що дистрофічні зміни поверхневого епітелію слизової оболонки товстої кишки виявляються на самих ранніх стадіях розвитку синдрому подразненої кишки (СПК). Явища дистрофії виникають в результаті дії на кишковий епітелій як екзогенних пошкоджуючих факторів, так і ендогенних чинників, найсуттєвішими з яких є порушення нейрогуморальної регуляції трофіки ентероцитів. При патологічних станах, в разі розвитку у поверхневому епітелії дистрофічних процесів, прискорюється загибель і злущення ентероцитів. Для закриття дефектів, які виникли на місці відторгнених ентероцитів відбувається компенсаторна активація процесів регенерації кишкового епітелію. Для заміщення більшої кількості злущених поверхневих епітеліоцитів у мітози одномоментно вступає більша кількість розташованих на дні крипт стовбурови х клітин. Збільшення кількості одномоментно проліферуючих у кишкових криптах клітин, може приводити до зростання діаметрів крипт. З часом, при інтенсивній і (або) тривалій дії факторів, що викликають дистрофію поверхневого епітелію, розвивається виснаження енергетичних і пластичних ресурсів регенерації, процеси проліферації та диференціації стовбурових клітин сповільнюються, зменшується кількість мігруючих з глибини крипт молодих клітин. Це веде до зменшення діаметрів кишкових крипт. Одночасно порушується диференціація проліферуючи х кишкових епітеліоцитів. Поступово вони заміщуються недозрілими, дистрофічними, меншими за розмірами, колоноцитами. Це, в свою чергу, приводить до подальшого зменшення діаметрів крипт. Отже, на початкових стадіях розвитку СПК, за рахунок посилення проліферації і збільшення кількості молодих клітин може виникати компенсаторне розширення кишкових крипт. По мірі виснаження ресурсів регенерації, кількість клітин у криптах та їх розміри зменшуються, скорочуються діаметри крипт, що свідчить про прогресування захворювання і знаменує наступні стадії патологічного процесу. Таким чином, відмінною ознакою пропонованого нами способу діагностики СПК є застосування нового морфометричного критерію - зовнішнього діаметру кишкових крипт. На нашу думку, зовнішній діаметр кишкових крипт є досить чутливим інтегративним параметром, що кількісно характеризує активність регенераторних процесів епітелію кишок та вираженість у ньому процесів дистрофії. 2 30676 Цей морфометричний параметр відображає стан поверхневого епітелію кишок і слизової оболонки товстої кишки вцілому, оскільки його величина залежить від: 1) кількості одночасно мігруючих по криптах незрілих епітеліоцитів (які забезпечують оновлення поверхневого епітелію кишок); 2) розмірів кишкових епітеліоцитів, які за умов великої швидкості проліферації (зміна поверхневих клітин відбувається за 2-4 доби), чутливо реагують на дію факторів, що викликають в них явища дистрофії. Суть запропонованого нами способу діагностики заключаються у слідуючій послідовності дій. 1. Гістологічні зрізи отриманих під час ендоскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки сигмовидної кишки, забарвлюють гематоксилінеозином. 2. За допомогою гвинтового окуляр-мікрометра, на 5-10 зрізах вимірюють найменший зовнішній діаметр 20 кишкових крипт і вираховують його середню величину. Це і є морфометричний параметр, що визначається. Як правило вимірюються найменші діаметри крипт, тому, що за формою вони нагадують довгасті циліндри і досить часто, у тих випадках коли площина зрізу препарату не перпендикулярна поздовжній осі крипти, її зріз набирає форму овалу який має великий та малий діаметр. Найменший діаметр є величиною, яка об'єктивно відображає поперечні розміри крипт, а більші діаметри залежать від куту нахилу поздовжної осі крипти до площини зрізу. Саме тому під час морфометрії ми брали до уваги лише мінімальні зовнішні діаметри крипт. У такому випадку отримані поперечні розміри крипи не залежать від орієнтації площини зрізу біоптату і цей фактор не може внести додаткової похибки у результати вимірювання. 3. Отримана величина зовнішнього діаметру крипт порівнюється з фізіологічною нормою одержаною при обстежені контрольної групи практично здорових осіб. Середнє значення мінімального зовнішнього діаметру крипт сигмовидної кишки в нормі становить 73,5±4,4 мкм, коливаючись у межах від 65 до 80 мкм. У випадку зменшення зовнішнього діаметра крипт слизової оболонки сигмовидної кишки нижче 65 мкм діагностується СПК. Для встановлення практичної цінності застосування зовнішнього діаметру кишкових крипт, як діагностичного критерію, нами здійснена перевірка ефективності його використання на 104 хворих, діагноз СПК яким було встановлено з допомогою діагностичної анкети СПК [6] та шляхом використання арсеналу рутинних клінічних методів, включаючи фіброколоноскопію. Дослідження слизової оболонки товстої кишки хворих на СПК продемонстрували, що застосування зовнішнього діаметра кишкових крипт в якості діагностичного критерію, дозволяє виявляти ці захворювання у 75% випадків (проти 64% за тестанкетою [6] і 35% за способом [4]). Приклад 1. На момент обстеження уже більше року (але менше двох), хвор у К., 33 років, під час емоційних напружень, турбували імперативні поклики до дефекації. Як правило, у ранковий час вона мала 1-2 невідкладних випорожнення неоформленого кашоподібного калу. За тест-анкетою [6] вона набрала +34 бали і тому їй, згідно з цим способом, не можна було підтвердити діагноз СПК. Морфометрія слизової оболонки сигмовидної кишки встановила, що діаметр кишкових крипт у неї становить 52 мкм і тому на основі нашого способу діагноз СПК був верифікований. Детальне обстеження з використанням широкого кола лабораторних та інструментальних методів дослідження підтвердило наше заключения. Приклад 2. 27 річного хворого М., на протязі декількох років турбували інтенсивні спастичні болі у навколопуповій ділянці та гіпогастрії, які зменшувалися після відходження газів, дефекації. Крім того, інколи, в калі хворого спостерігалася кров з внутрішніх гемороїдальних вузлів. За результатами діагностичного тесту [6] він набрав +9 балів, що не давало підстав для встановлення діагнозу СПК. Зовнішній діаметр кишкових крипт слизової оболонки сигмовидної кишки у нього становив 62 мкм, на основі чого був виставлений діагноз СПК, пізніше підтверджений усім комплексом діагностичних методів. Подальші результати роботи засвідчили чітку кореляцію між товщиною кишкових крипт, станом поверхневого епітелію кишок і клінічною картиною захворювання. Використовуючи зовнішній діаметр крипт, як систематизуючу ознаку, ми розподілили 104 обстежених нами хворих СПК на клініко-морфологічні групи. В результаті такого упорядкування, із застосуванням запропонованого нами морфометричного параметру, обстежувані хворі згур тувалися у відомі і раніше з практичного досвіду клінічні форми СПК - "спастичну болючу кишку" і "безбольові проноси". Таке взаємодоповнююче поєднання клінічних і морфологічних даних надає нам впевненості у тому, що нарешті уточнені закономірності, що лежать в основі формування давно відомих з практичної діяльності клінічних варіантів СПК. А застосування запропонованого нами способу діагностики СПК в порівнянні з іншими методами дозволяє: 1) об'єктивізувати діагностику СПК; 2) збільшити ефективність діагностики досліджуваного захворювання; 3) скоротити перелік і трудомісткість (визначається один морфометричний параметр, а не декілька, як пропонують інші методики) діагностичних маніпуляцій, економлячи на цьому кошти і вберігаючи хворих від незовсім безпечних діагностичних методів; 4) запобігати подальшому прогресуванню захворювання, діагностуючи СПК на ранніх стадіях їх розвитку до виникнення незворотніх змін. Джерела інформації 1. Drossman D.A., Powell D.W., Session J.T. Gastroenterology, 1977, vol. 73, pt 1, p. 811-822. 2. Рысс Е.С. Синдром раздраженной кишки // Клиническая медицина. - 1986. - № 5. - С. 28-34. 3. Синдром раздраженной толстой кишки: Метод. рекомендации / В.Д. Федоров, А.В. Дубинин, Б.В. Киркин и др. – М., 1985. - 23 с. 4. Григорян Н.Л., Багдасарян А.А., Саркисян К.А. Клиническая и морфологическая характе 3 30676 ристика неязвенных колитов // Врачебное дело. 1990. - № 9. - С. 54-55. 5. Внутренние болезни. В 10 кн. / Под ред. Е. Браунвальда. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. – Кн. 7. - 720 с. 6. W. Kruis, СН. Thieme, М. Weinzierl. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome // Gastroenterology, 1984, vol. 87, p. 1-7. 7. Maiming A.P., Thompson W.G., Heaton K.W. // British medical Journal, 1972, vol. 2, p. 653. 8. Логинов А.С. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии. - 1996. - № 2. - С. 78-79. 9. Сміщук Ю.0. Морфогенез слизової оболонки товстого кишечника при хронічному вторинному коліті // Актуальні питання морфології. - Тернопіль, 1996. – Т. 3. - С. 577. Гістограма розподілу діаметрів кишкових крипт у хворих на СПК і ХННК Фіг. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4