Спосіб хірургічного лікування некрозів стінки заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки при панкреонекрозах після гастректомії

Спосіб хірургічного лікування некрозів стінки заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки при панкреонекрозах після гастректомії, що включає мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером, холецистостомію, лапаростомію, який відрізняється тим, що формують позадньоободовий дуоденоєюноанастомоз з транспапілярним трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха і вірсунгової протоки, ентеро-ентероанастомоз за Брауном. (19) (21) u200714265 (22) 19.12.2007 (24) 11.03.2008 (72) ШЕПЕТЬКО ЄВГЕН МИКОЛАЙОВИЧ, UA, ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, UA, ГАРМАШ ДЕНИС ОЛЕКСАНДРОВИЧ, UA, ШЕПЕТЬКО ОЛЕКСАНДР ЄВГЕНОВИЧ, UA (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ, UA (56) 3 транспапілярного дренажу через привідну петлю худої кишки назовні після підшивання стінки кишки до очеревини черевної стінки, формуванні ентероентероанастомоза за Брауном, накладанні страховочної холецистостоми. Зазначена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування травматичних дефектів заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки (операція ДонованаХагена або «дивертикулізація дванадцятипалої кишки»), що передбачає мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером холецистостомію, згідно корисної моделі формують позадньоободовий дуоденоєюноанастомоз з наступним транспапілярним трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха і Вірсунгової протоки, накладають ентеро-ентероанастомоз за Брауном. Відмітною рисою способу, що заявляється, є створення позадньоободового дуоденоєюноанастомоза з транспапілярним трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха і Вірсунгової протоки і ентеро-ентероанастомозом за Брауном. Наявність зазначених відмітних ознак способу, що заявляється, у порівнянні з прототипом є підставою для того, щоб заявити його як корисну модель. Спосіб пояснюється графічно Фіг.1. Мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером, видалення некрозів стінки дванадцятипалої кишки, проведення позадньоободово петлі худої кишки; Фіг.2. Ентеротомія петлі худої кишки, формування задньої губи дуоденоєюноанастомоза в зоні дефекту дванадцятипалої кишки; Фіг.3. Трансєюнальне транспапілярне зовнішнє кероване дренування холедоха і Вірсунгової протоки; Фіг.4. Формування передньої губи дуоденоєюноанастомоза, ентероентероанастомоза за Брауном, холецистостомія. Спосіб виконується практично таким чином: після лапаротомії (програмованої санаційної лапаростомії) мобілізують дванадцятипалу кишку (1) за Кохером (2), оголюють заочеревинні її відділи, виявляють зону некрозу стінки з перфорацією, виконують видалення зон некрозу в межах здорової стінки, диференціюють великий дуоденальний сосочок (4); потім беруть петлю худої кишки (5), проводять її позадньоободово (Фіг.1) і накладають ряд вузлових швів між стінкою дефекту дванадцятипалої кишки (1) і худою кишкою (5), виконують ентеротомію (6) і формують задню губу дуоденоєюноанастомоза (7) (Фіг.2); після цього виконують транспапілярне трансєюнальне дренування холедоха (8) і Вірсунгової протоки (9) перфорованим поліхлорвініловим дренажем (10) з виведенням його трансєюнально через привідну петлю (11) худої кишки у вигляді зовнішнього керованого після підшивання привідної (11) петлі худої кишки до очеревини передньої черевної стінки (12) (Фіг.3); після цього формують передню губу 30891 4 дуоденоєюноанастомоза (7), виконують ентероентероанастомоз за Браном (13), накладають страховочну холецистостому (14) (Фіг.4), формують лапаростому на 3-4-х поліхлорвінілових трубчастих лапаростомічних бандажних швах; проводять зонд для ентерального харчування в відвідну петлю худої кишки нижче анастомозу за Брауном. Приклад конкретного виконання 1. Хвора Л., 62р., і. хв. №5920, поступила в клініку 13.04.06р. з приводу шлунково-кишкової кровотечі. Скарги на нудоту, біль в верхній половині черева, утруднення при ковтанні з'явилися 1,5 місяці тому. Виразкового анамнезу немає. При фіброгастродуоденоскопії кардія звужена, важко прохідна для ендоскопа, на задній стінці дефект 2,5см з нерівномірним валом навколо та тромбованими судинами на дні. Гастробіопсія помірно диференційована аденокарцінома. За даними комплексного обстеження віддалених метастазів не виявлено. 18.04.06р. операція знайдено езофагокардіальний рак 6x6см з ураженням абдомінального відділу стравоходу та проростанням параезофагеальної клітковини (T4N2M0). Виконана сагітальна діафрагмокруротомія, гастректомія із резекцією абдомінального відділу стравоходу, лімфодисекція D2. В післяопераційному періоді розвинувся післяопераційний панкреатит та в зв’язку з появленням виділень жовчі із дренажів виконана релапаротомія 30.04.06р., під час якої виявлено імбібіцію жовчю заочеревинної клітковини. Після розсічення очеревини по латеральному фланку, розсічення шлунково-ободової зв’язки та відведення печінкового кута ободової кишки виявлено на голівці та тілі підшлункової залози множинні вогнища стеатонекрозів, а в зоні переходу вертикальної частини дванадцятипалої кишки в нижньо-горизонтальну - некроз стінки 4,5x3см з утворенням дефекту. Диференційовано великий дуоденальний сосочок, потім взято петлю худої кишки, проведено її позадньоободово і накладено ряд швів між стінкою дефекту дванадцятипалої кишки і худою кишкою, виконано ентеротомію і сформовано задню губу дуоденоєюноанастомоза; після цього виконано транспапілярне трансєюнальне дренування холедоха і Вірсунгової протоки перфорованим поліхлорвініловим дренажем з виведенням його трансєюнально через привідну петлю худої кишки у вигляді зовнішнього керованого після підшивання привідної петлі кишки до очеревини передньої черевної стінки; після цього сформовано ентеро-ентероанастомоз за Брауном, накладено страховочну холецистостому, виконано інтубацію тонкої кишки перфорованим зондом, накладено лапаростому на 3-4-х поліхлорвінілових трубчастих лапаростомічних бандажних швах; проведено зонд для ентерального харчування в відвідну петлю худої кишки нижче анастомозу за Брауном. Перебіг післяопераційного періоду дуже важкий. Виконано чотири програмовані санаційні 5 лапаростомії: 3.05.06р., 8.05.06р., 12.05.06р. та 19.05.06р. Транспапілярний дренаж видалено 29.05.06р., а холецистостомічний дренаж 4.06.06р. Серединна рана поступово загоїлась в основному за типом первинного натягу та лише частково вториннім натягом. Хвору виписано в задовільному стані 9.06.06р. для амбулаторного лікування. Спосіб здійснений у 1 хворого з некрозом заочеревинної частини дванадцятипалої кишки на ґрунті панкреонекроза після гастректомії в зв'язку з гострокровоточивим раком шлунка. Перевага способу, що заявляється, полягає в зниженні ризику недостатності швів дуоденоєюноанастомоза, зниженні ризику прогресування панкреонекроза, прогресування заочеревинної флегмони і перитоніту. Розвитку післяопераційних ускладнень, недостатності швів дуоденоєюноанастомоза і прогресування заочеревинної флегмони у оперованих хворих не було. Спосіб може бути рекомендований до застосування при некрозах і перфораціях заочеревинної частини дванадцятипалої кишки при післяопераційних панкреонекрозах в хірургічних клініках гастроентерологічного профілю, спеціалізованих хірургічних клініках і хірургічних центрах підшлункової залози, хірургічних відділеннях обласних та міських лікарень. Перелік літератури: 1. Матяшин И. М., Глузман A. M. Справочник хирургических операций // Киев, «Здоров’я». 1979. - 312с. 2. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров’я, 1987. 568с. 30891 6 7 30891 8