Спосіб оцінки впливу терапевтичних втручань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з високим ризиком внутрішньошлуночкових крововиливів (вшк)

Спосіб оцінки впливу терапевтичних втр учань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з високим ризиком внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК), який включає щоденний комплексний підрахунок неонатальних терапевтичних втр учань, кожне з яких, залежно від складності, оцінюють в 1-4 бали з наступним підрахунком сумарної кількості балів, яка дозволяє віднести новонароджених з високим ризиком ВШК в одну з п'яти категорій (А, В, С, D, Е) і спрогнозувати по U 1 3 32812 льних терапевтичних втр учань. Поставлене завдання досягається тим, що у способі оцінки впливу терапевтичних втр учань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з високим ризиком ВШК, який включає щоденний комплексний підрахунок терапевтичних втручань, кожне з яких залежно від складності оцінюють в 14 бали, з наступним підрахунком сумарної кількості балів, яка дозволяє віднести новонароджених з високим ризиком ВШК в одну з п'яти категорій (А, В, С, D, Е) і спрогнозувати подальший перебіг відносно летального завершення, згідно з корисною моделлю, у кожному конкретному випадку додатково використовують й оцінюють такі терапевтичні втр учання: відсмоктування з трахеї під контролем прямої ларингоскопії, відсмоктування з верхніх дихальних шля хів за допомогою катетера, відсмоктування з трахеї катетером через інтубаційну трубку - і за підсумками проведеного комплексного оцінювання визначають одну з п'яти ймовірних категорій ризику смерті: категорія А - менше 30 балів - низький ризик летального завершення; категорія В - від 30 до 55 балів - ризик смерті зростає, але не асоціюється з летальним завершенням; категорія С - від 55 до 80 балів - помірний ризик смерті з добрими шансами на виживання; категорія D - від 80 до 105 балів - низькі шанси на виживання; категорія Е - від 105 до 130 балів незворотне блискавичне або сповільнене летальне завершення. Комплексне обстеження, доповнене терапевтичними втручаннями, що забезпечують прохідність дихальних шляхів, покращує е фективність оцінки впливу терапевтичних втручань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з ризиком ВШК, визначення ймовірності летального завершення захворювання. Кожне із цих втр учань окремо має суттєве прогностичне значення, а їх комплексне використання удосконалює спосіб оцінки впливу терапевтичних втр учань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з ризиком ВШК. Терапевтичні втручання з різним рівнем складності виконання і неоднаковим ризиком інвазивності мають відповідну бальну оцінку від 1 до 4 балів. Чим складніше й інвазивніше втручання, тим вищий бал оцінювання, максимальна сума сягає 130 балів. Зокрема, відсмоктування з трахеї під контролем прямої ларингоскопії 1 раз на добу відповідає 1 балу, більше 2 разів - 2 балам; відсмоктування з верхніх дихальних шляхів за допомогою катетера відповідає 1 балу; відсмоктування з трахеї катетером через інтубаційну трубку до 4 разів на добу оцінюють в 1 бал, більше 4 разів - у 2 бали. До інших показників, що використовуються для прогнозування летального завершення передчасно народжених з ризиком ВШК, належать групи загальновідомих критеріїв: І група стосується дихальної системи - оксигенотерапія, призначення сур фактанту, трахеотомія, трахеостома, самостійне дихання під позитивним тиском, ендотрахеаль 4 на інтубація, штучна вентиляція легенів, штучна вентиляція легенів з використанням міорелаксантів, високочастотна вентиляція легенів, екстракорпоральна мембранна оксигенація; II група терапевтичних втручань відноситься до серцево-судинної системи - призначення індометацину, навантаження рідиною (менше 15мл/кг), призначення вазопресорів (одного), навантаження рідиною (більше 15мл/кг), призначення вазопресорів (більше 1), використання додаткової кардіостимуляції, використання кардіостимулятора, серцево-легенева реанімація; III група - медикаментозна терапія антибіотики (менше 2 препаратів), діуретини (ентерально), стероїди (постнатально), протисудомні препарати, еуфілін, інші препарати, антибіотики (більше 2 препаратів), діуретини (парентерально), лікування метаболічного ацидозу, обов'язкове призначення соди; IV гр упа - процедури спостереження - основних життєвих функцій, кардіореспіраторний моніторинг, флеботомія (крововтрата 510мл), регуляція зовнішньої температури, неінвазивне кисневе моніторування, контроль артеріального тиску, контроль центрального венозного тиску, сечовий катетер, обширна флеботомія (крововтрата більше 10мл); V група показників терапевтичних втручань торкається живлення/метаболізму - годування через зонд, довенне уведення жирів, довенне уведення амінокислот, фототерапія, призначення інсуліну, інфузія соди; VI група втр учань - трансфузії - довенний гамаглобулін, переливання еритромаси (менше 15мл/кг), часткова замінна трансфузія, переливання еритромаси (більше 15мл/кг), переливання тромбомаси, переливання лейкоцитарної маси, подвійна об'ємна замінна трансфузія; VII гр упа втр учань процедури - транспортування пацієнта, розміщення одного дренажу у плевральній порожнині, мала операція, розміщення кількох дренажів у плевральній порожнині, велике оперативне втручання, перікардіоцентез, дренування перікарду, діаліз, забезпечення судинного доступу, периферична катетеризація судини, артеріальна катетеризація, центральна венозна катетеризація. Для визначення оцінки впливу терапевтичних втр учань на прогнозування перебігу специфічних для неонатального періоду захворювань у недоношених дітей з ризиком внутрішньошлуночкових крововиливів та ймовірності летального завершення використовують загальна формулу знаходження суми для довільної кількості невідомих, що подана нижче: Y=X1+X2+X3+...+Xn, де Y - одна з п'яти ймовірних категорій ризику смерті; Х1+Х2+Х3+...+Хn - незалежні перемінні. У способі, який заявляється, вищенаведена формула має такий вигляд: одна з п'я ти можливих категорій ризику смерті (А, В, С, D, Е) = відсмоктування з трахеї під контролем прямої ларингоскопії 1 раз на добу (1 бал) + відсмоктування з верхніх дихальних шля хів за допомогою катетера (1 бал) + відсмоктування з трахеї катетером через інтубаційну трубку більше 4 разів на добу (2 бали) + ...Хn = категорії: А - при сумі менше 30 балів, В - при сумі від 30 до 55 балів, С - при сумі від 55 до 80 5 32812 балів, D - при сумі від 80 до 105 балів, Е - при сумі від 105 до 130 балів. Числові значення кількісних виражень показників, що використовуються у формулі, подано у таблиці. Таблиця Показник 1 Дихальна система Оксигенотерапія Призначення сурфактанту Трахеотомія Трахеостома Самостійне дихання під позитив ним тиском Ендотрахеальна інкубація Штучна в ентиляція легенів Штучна в ентиляція легенів з використанням міорелаксантів Високочастотна в ентиляція легенів Екстракорпоральна мембранна оксигенація Відсмоктув ання з трахеї під контролем прямої ларингоскопії 1 раз на добу Відсмоктув ання з трахеї під контролем прямої ларингоскопії більше 2 разів на добу Відсмоктув ання з в ерхніх дихальних шляхів за допомогою катетера Відсмоктув ання з трахеї катетером через інтубаційну трубку менше 4 разів на добу Відсмоктув ання з трахеї катетером через інтубаційну трубку більше 4 разів на добу Серцев о-судинна система Призначення індометацину Нав антаження рідиною (менше15 мл/кг) Призначення в азопресорів (одного) Нав антаження рідиною (більше 15мл/кг) Призначення в азопресорів (більше 1) Використання додатков ої кардіостимуляції Використання кардіостимулятора Серцев о-легенева реанімація Медикаментозна терапія Антибіотики (менше 2 препаратів ) Діуретини (ентерально) Стероїди (постнатально) Протисудомні препарати Еуфілін Інші препарат и Антибіотики (більше 2 препаратів ) Діуретини (парентерально) Лікув ання метаболічного ацидозу Обов 'язков е призначення соди Моніторув ання Основ ні життєв і функції Кардіореспіраторний моніт оринг Флеботомія (крововтрата 5-10мл) Регуляція зов нішньої температури Неінв азив не кисневе моніторування Контроль артеріального тиску Контроль центрального венозного тиску Сечов ий катетер Обширна флеботомія (кров овтрата більше 10мл) Метаболізм/живлення Годув ання через зонд Дов енне уведення жирів Дов енне уведення амінокислот Фототерапія Призначення інсуліну Інфузія соди Бали 2 1 1 1 1 2 2 3 4 4 4 1 2 1 1 2 1 1 2 3 3 3 4 4 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 6 Трансфузії Дов енний гамаглобулін Часткова замінна трансфузія Перелив ання еритромаси (менше 15мл/кг) Перелив ання еритромаси (більше 15мл/кг) Перелив ання тромбомаси Перелив ання лейкоцитарної маси Подв ійна об'ємна замінна трансфузія Процедури Транспортув ання пацієнта Розміщення одного дренажу у плев ральній порожнині Мала операція Розміщення кількох дренажів у плев ральній порожнині Велике оператив не втручання Перікардіоцентез Дренув ання перікарду Діаліз Забезпечення судинного доступу Периферична катетеризація судини Артеріальна катетеризація Центральна в енозна катетеризація 1 2 2 3 3 3 3 2 2 2 3 3 4 4 4 1 2 2 Відповідно до збільшення суми балів, що визначає кількість, складність та інвазивність терапевтичних втр учань, збільшується ймовірність виникнення й прогресування ВШК у недоношених новонароджених з гестаційним віком менше або рівно 32 тижні та летального завершення. Запропонований спосіб здійснюють таким чином. Новонароджену дитину з гестаційним віком менше або рівно 32 тижні обстежують, діагностують наявні захворювання, патологічні стани, призначають необхідні неонатальні терапевтичні втр учання, індивідуально у кожному конкретному випадку оцінюють їх за балами, зазначеними у таблиці, вираховують загальну кількість балів і визначають категорію ризику смерті. Якщо обсяг виконуваних втр учань змінюють, проводять повторне оцінювання суми балів й визначення категорії ризику смерті. Клінічні приклади використання запропонованого способу. Приклад 1 Новонароджена дівчинка знаходилась на стаціонарному лікуванні у відділенні реанімації новонароджених Львівського обласного державного перинатального центру з 13.08.02 по 21.08.02. У дитини Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. Внутрішньошлуночковий крововилив І ступеня справа? Респіраторний дистрес синдром новонародженого. Недоношеність 27-28 тижнів. Неонатальна жовтяниця. Внутрішньоутробне інфікування, кон'юнктивіт. На першу добу лікування у зазначеному відділенні дитині проводили такі терапевтичні втручання: реанімаційні заходи відразу після народження штучна вентиляція легенів за допомогою мішка і маски 100% зволоженим, підігрітим киснем (4 бали), відсмоктування з верхніх дихальних шляхів 5 разів за добу (1 бал), дренували шлунковий вміст за допомогою ротошлункового зонда (1 бал), призначили самостійне дихання під позитивним тиском (2 бали), навантаження рідиною менше 15мл/кг (1 бал), допамін (1 бал), два антибіотики (2 7 32812 бал), діуретини парентерально (2 бали); проводили моніторування основних життєвих функцій (1 бал), кардіореспіраторний моніторинг (1 бал), регуляцію зовнішньої температури (1 бал), неінвазивне кисневе моніторування (1 бал), контроль артеріального тиску (1 бал), сечовий катетер (1 бал); довенно призначили глюкозо-солеві та білковий розчини (1 бал), транспортували дитину з пологової зали до відділення реанімації новонароджених (2 бали), забезпечували судинний доступ (4 бали), периферичну катетеризацію судини (1 бал). Ризик смерті (А, В, С, D, Е) = 4+1+1+2+1+1+1+2+1+1+1+1+2+1+1+2+4+1=28 балів, що відповідає категорії А - менше 30 балів низький ризик летального завершення. На другу добу життя призначили оксигенотерапію за допомогою носових канюль (1 бал); відсмоктували секрет з верхніх дихальних шляхів 3 рази за добу (1 бал), продовжували лікування двома антибіотиками (2 бали); моніторування основних життєвих функцій (1 бал), кардіореспіраторний моніторинг (1 бал), регуляція зовнішньої температури (1 бал), неінвазивне кисневе моніторування (1 бал), контроль артеріального тиску (1 бал); довенне уведення глюкозо-солевих та білкового розчинів (1 бал), забезпечували периферичну катетеризацію судини (1 бал); розпочали ентеральне годування за допомогою ротошлункового зонда (1 бал); призначили фототерапію (1 бал). Отже, за підсумками оцінювання неонатальних терапевтичних втручань на другу добу життя ризик смерті (А, В, С, D, Е) = 1+1+2+1+1+1+1+1+1+1+1+1=13 балів, що відповідає категорії А - менше 30 балів - низький ризик летального завершення і вказує на менший ризик смерті, порівняно із першою добою життя. Дитина у віці 7,5 діб переведена у відділення патології недоношених новонароджених Львівської обласної клінічної лікарні, звідки через 2 місяці у задовільному стані виписана додому під спостереження дільничного педіатра. Приклад 2 Новонароджена дівчинка знаходилась на стаціонарному лікуванні у палаті інтенсивної терапії відділення недоношених новонароджених Львівської обласної клінічної лікарні з 02.10.2001 по 15.10.01. Заключний клінічний діагноз: Іа. Важкий респіраторний дистрес новонародженого; IV стадія. 16. Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС важкого ступеня. Внутрішньошлуночкові крововиливи IIIIV ступеня. На. Бронхолегенева дисплазія. Пб. Гемораргічний синдром: кровотеча з шлунковокишкового тракту та легенева кровотеча. Ф.з. Недоношеність-незрілість:термін гестації 28 тижнів, маса тіла 1190г, зріст 35см. Комп’ютерна в ерстка О. Рябко 8 На першу добу життя лікування дитини складалось із серцево-легеневої реанімації (4 бали), транспортування пацієнта (2 бали), відсмоктування з трахеї під контролем прямої ларингоскопії 1 раз на добу (1 бал), ендотрахеально інтубації (2 бали), призначення сурфактанту (1 бал), штучної вентиляції легенів з використанням міорелаксантів (4 бали), відсмоктування з верхніх дихальних шляхів за допомогою катетера тричі за добу (1 бал), відсмоктування з трахеї катетером через інтубаційну трубку менше 4 разів на добу (1 бал), протисудомних препаратів (1 бал), інших препаратів (діцинон, вікасол) (1 бал), призначення вазопресорів (більше 1) - (3 бали), антибіотиків (більше 2 препаратів) - (2 бали), лікування метаболічного ацидозу (3 бали), обов'язкового призначення соди (3 бали). Проводили моніторування показників основних життєвих функцій (1 бал), кардіореспіраторний моніторинг (1 бал), регуляцію зовнішньої температури (1 бал), неінвазивне кисневе моніторування (1 бал), контроль артеріального тиску (1 бал), катетеризацію сечового міхура (1 бал), переливання еритромаси (більше 15мл/кг) - (3 бали), артеріальну катетеризацію (2 бали), центральну венозну катетеризацію (2 бали). Ризик смерті (А, В, С, D, Е) = 4+2+1+2+1+4+1+1+1+1+3+2+3+3+1+1+1+1+1+3+2 +2=41 бал, що відповідає категорії В - від 30 до 55 балів - ризик смерті зростає, але не асоціюється з летальним завершенням. На другу добу життя кількість неонатальних терапевтичних втр учань не змінилася. На третю добу життя з перерахованих вище втр учань не використовували транспортування новонародженого, однак серцево-легеневу реанімацію проводили 4 рази за добу (4 бали х 4=16 балів); лікування метаболічного ацидозу проводили 4 рази (3 бали х 4=12 балів); відсмоктування з трахеї катетером через інтубаційну трубку проводили більше 4 разів на добу (2 бали). Не відсмоктували з трахеї під контролем прямої ларингоскопії, тричі за добу проводили периферичну катетеризацію судини (1 бал х 3=3 бали). Решта втр учань попередні. Тобто, ризик смерті на третю добу життя відповідав категорії D - від 80 до 105 балів - низькі шанси на виживання, оскільки за підсумками оцінювання обсягу неонатальних терапевтичних втр учань сума балів становила 81. Недоношена дівчинка померла на 13 добу життя. Смерть наступила від прогресуючої дихальної недостатності, як внаслідок ураження паренхіми легень (бронхолегенева дисплазія), так і порушення дихання центрального генезу в результаті множинних крововиливів в тканину мозку та вн утрішлуночкових крововиливів. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601