Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику у дітей

Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику у дітей, що включає механічну очистку кишечнику, корекцію білкового обміну, водно-електролітного та кислотнолужного балансів, імунного статусу, однократне внутрішньом'язове введення добової дози антибіотику широкого спектру ди за 1 годину до операції, повторне внутрішньовенне введення його разової дози під час операції, інтубацію дистального відділу кишечнику для його декомпресії і промивання Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги, і призначений для профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику з приводу лікування деяких вроджених вад розвитку (хвороба Гіршпрунга, доліхосигма, аноректальні аномалії) випадіння прямої кишки і т д Гнійно-запальні ускладнення після операцій на кишечнику можуть наступити з багатьох причин Велике значення має загальний стан пацієнтів, розлади білкового обміну, водно-електролітного і кислотно-лужного балансів, розлади імунного статусу, забруднення операційного поля кишковим вмістом, загальнохірурпчні аспекти виконання операції та дотримання санітарно-ппєнічних заходів Основною причиною цих ускладнень є гемато- і лімфогенне інфікування організму умовнопатогенними мікроорганізмами при дизбактерюзі кишечнику, який у 100% супроводжує дану патологію Основними підходами до профілактики гнійнозапальних ускладнень після операцій на кишечнику є загальнохірурпчні заходи, застосування антибіотиків та раннє відновлення функції кишечнику Проте, не дивлячись на численні способи профілактики, КІЛЬКІСТЬ гнійно-запальних ускладнень розчинами антибіотиків в післяопераційному періоді, та призначення з 1-і доби після операції двох парентеральних антибіотиків у вікових дозах, базисного - цефалоспоріну 1—1 покоління і резервно1 11 го - напівсинтетичного пеніциліну з 2-і доби - сеансів гіпербаричної оксигенацн та з 3-і доби - ІН'ЄКЦІЙ 0,05%-го розчину прозеріну, який відрізняється тим, що за тиждень до операції призначають перорально пробютик по 2,5-5 доз тричі на добу, за З доби - перорально антибіотик групи метронідазолу по 8,5 мг/кг тричі на добу та мікроклізми з одноразовою дозою цього ж антибіотику щовечора, під час операції в просвіт кишки вводять разову дозу метронідазолу, після втручання продовжують парентеральне введення цього препарату від 1 до З разів на добу по 7,5 мг/кг, з третьої доби після операції призначають електрофорез з прозеріном на живіт, а після відновлення перистальтики кишечнику продовжують пробютик в тій же дозі ще 34 тижні після операцій на кишечнику становить від 8% до 29% [1] Найнебезпечнішою є анаеробна інфекція, яка найбільше прогресує на фоні дизбактерюзу кишечнику і для пригнічення якої необхідна достатня концентрація антибіотиків в дистальному ВІДДІЛІ кишечнику Традиційні ж методи забезпечують лише 60-90% від МІК (мінімальної інгібуючої концентрації) антибіотиків [2] Спроба підвищення дози антибіотиків призводить до посилення дизбактерюзу, що вже існує в таких пацієнтів, і сам по собі є важким ускладненням Існуючі способи не підтримують нормобюз кишечнику до хірургічного втручання, під час операції та в післяопераційному періоді на тлі належної концентрації антибіотиків в кишечнику, що сприяє появі великої КІЛЬКОСТІ гнійно-запальних ускладнень після операцій Так, відомий спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику за яким, разом з механічною очисткою кишечнику, корекцією білкового обміну, водно-електролітного і кислотно-лужного балансів та імунного стану, призначають антибіотики широкого спектру дії за схемою однократна ІН'ЄКЦІЯ добової дози антибю со 35174 тику за 1 годину до операції, повторна ІН'ЄКЦІЯ ЙОГО разової дози під час втручання і подальше парентеральне введення того ж антибіотику протягом 310 діб [3] Однак, традиційна антибютикопрофілактика післяопераційних гнійно-запальних ускладнень не завжди ефективна Призначення антибіотиків призводить до посилення дизбактерюзу кишечнику, тобто до біотичного розгальмування кишкової флори та створення умов для розвитку умовно-патогенних мікроорганізмів, підвищений вміст яких сприяє виникненню гнійно-запальних ускладнень Тривале використання антибіотиків призводить до селекції та поширення у ослаблених пацієнтів госпітальних штамів мікроорганізмів, резистентних до антибіотиків, що сприяє розвитку гнійно-запальних ускладнень після операції на кишечнику Крім того, антибіотики посилюють ГІПОКСІЮ яка є ведучою ланкою в патогенезі парезу (динамічної непрохідності) кишечнику, на фоні якої прогресують умовно-патогенні мікроорганізми Хірургами Московського НДІ проктологи розроблений дещо інший спосіб профілактики гнійнозапальних ускладнень після операцій на кишечнику [4] Додатково до вищевказаних заходів вони запропонували під час операції інтубувати дистальні відділи кишечнику для його декомпресії та промивання розчинами антисептиків ДВІЧІ на добу в післяопераційному періоді, та призначають ін'єкції 0,05% розчину прозеріну з третьої доби після втручання Однак промивання кишечнику розчинами антисептику посилює розлади бюцинозу, що знову-таки призводить до активності умовно-патогенної мікрофлори кишечнику Стимуляція перистальтики ІН'ЄКЦІЯМИ прозеріну не є настільки ефективною, щоб в короткий строк відновити функцію кишечнику Залишається неусунутою найнебезпечніша причина гнійно-запальних ускладнень - анаероби, пригнічення яких в даному випадку є недостатнім Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є методика запропонована Д Ю Кривченею зі співавт [5] Після механічної очистки кишечнику, корекції білкового обміну, водно-електролітного та кислотно-лужного балансів, імунного статусу за 1 годину перед операцією внутрішньом'язово однократно вводять добову дозу антибіотику широкого спектру ди Під час операції повторно вводять разову дозу цього ж антибіотику внутрішньовенно та інтубують дистальний ВІДДІЛ кишечнику 3 1-І доби після операції призначають два антибіотики у вікових дозах, базисний цефалоспорін 1 - 1 покоління та резервний - напів11 1 синтетичний пеніцилін 3 2-і доби проводять сеанси гіпербаричної оксигенацм, а з 3-і доби призначають ін'єкції 0,05%-ГО розчину прозеріну Призначення базисного та резервного антибіотиків розширює спектр їхньої ди Використання ппербаричноі оксигенацн ліквідує місцеву і загальну ГІПОКСІЮ, знижує ймовірність розвитку анаеробної інфекції, стимулює перистальтику кишечнику, сприяє кислотно-лужній рівновазі Однак, концентрація антибіотиків, що досягається в кишечнику за такою методикою, є недостатньою, щоб створити надійний бар'єр проти анаеробної інфекції Також, недостатньою є стимуляція перистальтики кишечнику За таких умов порушується нормобюз кишечнику, що сприяє розвитку великої КІЛЬКОСТІ гнійно-запальних ускладнень Винахід, що заявляється, ставить задачу підтримати нормобюз кишечнику до хірургічного втручання -під час операції та в післяопераційному періоді на тлі належної концентрації антибіотиків в кишечнику і забезпечити раннє функціонування кишечнику Отриманий технічний результат зводиться до зниження КІЛЬКОСТІ гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі профілактики гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику у дітей, що включає механічну очистку кишечнику корекцію білкового обміну, водно-електролітного та кислотно-лужного балансів, імунного статусу, однократне внутрішньом'язове введення добової дози антибіотику широкого спектру ди за 1 годину до операції, повторне внутрішньовенне введення його разової дози під час операції та інтубацію дистального відділу кишечнику для його декомпресії і промивання розчинами антибіотиків в піспяопераційному періоді, та призначення з 1-і доби після операції двох парентеральних антибіотиків у вікових дозах, базисного - цефалоспоріну ІІ-ІІІ покоління і резервного - напівсинтетичного пеніциліну, з 2-і доби - сеансів гіпербаричної оксигенацн та з 3-і доби - ІН'ЄКЦІЙ 0,05%-ГО розчину прозеріну, згідно винаходу, за тиждень до операції призначають перорально пробютик по 2,5-5 доз тричі на добу за 3 доби - перорально антибіотик групи метронідазолу по 8,5 мг/кг тричі на добу та мікроклізми з одноразовою дозою цього ж антибіотику щовечора, під час операції в просвіт кишки вводять разову дозу метронідазолу, після втручання продовжують парентеральне введення цього препарату від 1 до 3 разів на добу по 7,5 мг/кг з третьої доби після операції призначають електрофорез з прозеріном на живіт, а після відновлення перистальтики кишечнику продовжують пробютик в тій же дозі ще 3-4 тижні ВІДМІННИМИ ознаками винаходу є те, що прийом пробютиків перед хірургічним втручанням та в перші дні після операції сприяє відновленню нормобюзу кишечнику на фоні антибютикотерапи Призначення метронідазолу за 3 доби до операції (перорально та в мікроклізмах), інтраопераційне введення його в просвіт кишки а після операції продовження ІН'ЄКЦІЙНОГО введення цього препарату, допомагає підтримати належну його концентрацію в організмі, а саме в кишечнику, та створити надійний бар'єр анаеробній інфекції Найбільший ефект від антибютикотерапи отримується при поєднаному використанні антибіотиків різних груп, використовуючи різні шляхи введення Використання електрофорезу з прозеріном на живіт сприяє швидшій ліквідації парезу кишечнику Саме ці технічні особливості сприяють нормобюзу кишечнику, пригнічують дію анаеробній інфекції, що в свою чергу, запобігає гемато- та лімфогенному проникненню мікроорганізмів в макроорганізм і появі гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику Спосіб здійснюється слідуючим чином При поступленні до стаціонару пацієнтові корегують білковий обмін, водно-електролітний і кис 35174 лотно-лужний баланс та імунний статус за загальноприйнятими реаніматологічними правилами Здійснюють механічну очистку ободової кишки сифонними клізмами з 1% розчином NaCI та пероральним прийомом вазелінової олії або магнезіального молока За тиждень до операції пацієнт приймає кефірно-ацидофільну дієту фруктові соки В цей час перорально вводять пробютик (біфщум-бактерінфорте, бактрін, біфікол, біфі-форм і ін) по 2,5-5 доз 3 рази на добу у віковому дозуванні Як показав КЛІНІЧНИЙ досвід, дітям до 1 року на 1 раз досить 2,5 доз пробютику у ВІЦІ ВІД 1 до 3 років - 3-4 доз, а старшим пацієнтам - 5 доз За З, доби перед хірургічним втручанням призначають пероральний антибіотик групи метронідазолу (трихопол метрапл і ін ) по 8 5 мг/кг маси тіла також 3 рази на добу Крім того, дитині щовечора проводять мікроклізму з одноразовою дозою цього ж антибіотику За 1 годину перед операцією однократно внутрішньом'язово вводять добову дозу антибіотику широкого спектру ди (із групи цефалоспорінів ІІ-ІІІ покоління) ПІД час операційного втручання повторно вводять разову дозу попереднього антибіотику - внутрішньовенно Розкривши кишку, в її просвіт вводять розчин разової дози метронідазолу В КІНЦІ операції інтубують дистальні ВІДДІЛИ кишечнику В післяопераційному періоді продовжують парентеральне введення антибіотиків у вікових дозах за такою схемою базисний антибіотик - із групи цефалоспорінів ІІ-ІІІ покоління та резервний напівсинтетичний пеніцилін вводять протягом 3-10 діб (в залежності від складності і травматичності операції) Крім цього, протягом чотирьох діб після операції продовжують введення метронідазолу, але вже у формі внутрішньовенного препарату в разовій дозі 7,5 мг/кг 1 раз на добу дітям до 1 року, та 3 рази - старшим 1 року З другої доби пацієнтам виконують сеанси гіпербаричної оксигенацн, по 1 сеансу на день, в режимі 0,071-0,101 МПа (0,7-1,0 атмосфера надлишкова) Середня тривалість сеансу біля 1 години КІЛЬКІСТЬ сеансів - від 2 до 4, і залежить від стану пацієнтів та ступеню відновлення перистальтики кишечнику З третьої доби призначають 0,05% розчин прозеріну ДВІЧІ на добу (в/м або в/в) в разовій дозі 0,05 мл/кг маси тіла - дитині до 1 року, та по 0,1 мл/кг -дітям старшим 1 року Крім того, призначають електрофорез з прозеріном на живіт - по одній процедурі на добу 4-5 сеансів Разом з тим, з другого дня після операції кожні 4 години жтубаційну ректальну трубку промивають 30-40 мл 1% розчину NaCI для декомпресії кишечнику та стимуляції його перистальтики З відновленням перистальтики кишечнику пацієнта переводять поступово на ентеральне харчування і продовжують вводити пробютики у ВІКОВІЙ ДОЗІ протягом 3-4 тижнів після операції Така тривалість, як показав КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД, забезпечує відновлення нормобюзу кишечнику в більшості випадків Приклад. Хворий О , 1 рік 3 МІСЯЦІ, З масою тіла 12 кг, поступив у клініку 5 03 99 р зі скаргами на запори, здуття живота, періодичну блювоту Хворіє з 4-місячного віку Лікувався консервативно - без покращання На іригограмі - звуження прямої та сигмовидної кишок з розширення ободової кишки над місцем звуження Беручи до уваги, крім того, ще й дані аноректальної манометри та визначення активності тканинної ацетилхолінестерази, у дитини діагностована хвороба Гіршпрунга, ректосигмовидна форма 6 03 99 р - призначено лерорально пробютик (біфщум-бактерін-форте) -по 3 дози 3 рази на добу, 9 03 99 р • трихопол в таблетках, по 100 мг. через рот 3 рази на добу, та мікроклізми зі 100 мг трихополу 1 раз ввечері Проведена передопераційна підготовка, що полягала в корекції білкового обміну, імунного статусу, водно-електролітного та кислотно-лужного балансів 12 03 99 р - ІН'ЄКЦІЯ (В/М) цефалотіну - 1300 мг, операція лапаротомія, ендоректальне зведення ободової кишки з одномоментною резекцією прямої та сигмовидної кишок з накладанням первинного колоректального анастомозу за допомогою зшивального апарату СПТУ-26 Під час операції в/в ІН'ЄКЦІЯ цефалотіну - 400 мг В просвіт розсіченої кишки введено 100 мг метронідазолу В післяопераційному періоді продовжували корекцію білкового обміну, імунного статусу, водно-електролітного та кислотно-лужного балансів З 12 03 99 р до 15 03 99 р отримував метронідазол в/в по 90 мг 3 рази на добу Протягом 12-18 03 99 р - вводили в/м цефалотін - по 400 мг З рази на добу, та ампіцилін - по 500 мг 4 рази на добу З 13 03 99 р до 15 03 99 р проводили по 1 сеансу гіпербаричної оксигенацн щодня в режимі 0,1 МПа (1 атмосфера надлишкова) протягом 60 хв З 15 03 99 р до 18 03 99 р - в/м введення 0,05% розчину прозеріну 1,0 мл ДВІЧІ на добу, та електрофорез з прозеріном на ділянку живота 16 03 99 р - появилась перистальтика кишечнику, а 17 03 99 р - пацієнта перевели на часткове ентеральне харчування і продовжили пероральне введення пробютику (біфідум-бактерін-форте)- по З дози 3 рази на добу Післяопераційний період пройшов гладко Рани зажили первинним натягом Виписаний додому 24 03 99 р У відділенні торако-абдомінальної хірурги вроджених вад розвитку у дітей ІПАГ АМН України за період з 1993 до 1998 року проведено лікування 275 хворих, що потребували реконструктивно-пластичних операцій на товстій і прямій кишці з приводу хвороби Гіршпрунга, аноректальних вад розвитку, доліхосигми та випадіння прямої кишки, під час якого проведено профілактику гнійно-запальних ускладнень за запропонованим способом, щоб запобігти їх появі в післяопераційному періоді В результаті, після операцій в пацієнтів було виявлено 11 (4%) гнійно-запальних ускладнень нагноєння післяопераційної paf и - у 7 і перитоніт - у 4 Аналіз 227 операцій, виконаних на кишечнику протягом 1983-1992 р р , показав, що у 48 (21,2%) пацієнтів в післяопераційному періоді спостерігалися гнійно-запальні ускладнення. Серед них, у ЗО дітей нагноїлася післяопераційна рана, у 10 - перитоніт і у 8 - пневмонія 35174 Отже, використання програми профілактики гнійно-запальних ускладнень у дітей після операцій на кишечнику дозволяє в 5,3 разів знизити КІЛЬКІСТЬ цих ускладнень, добитися оптимального перебігу раннього післяопераційного періоду та скоротити час перебування пацієнтів у стаціонарі, в середньому, на 7 діб Список літератури 1 Инфекционный контроль в хирургии /А А Шалимов, В В Грубник, А И Ткэченко, О В Осипенко -Одесса Маяк, 1998 -140 с 2 Гусель В А , Маркова И В Справочник по клинической фармакологии -Л Медицина, 1989 С 243-244 3 Белобородова Н В Антибактериальная защита при реконструктивных операциях высокого риска у детей // Детская хирургия -1997 №1 -С 17-23 4 Федоров В Д , Дульцев Ю В Проктология -М Медицина, 1984 -С 31-39 5 Кривченя Д Ю , Юрченко Н И , Грегуль В В Влияние гипербарической оксигенации на нормализацию функции кишечника после операций по поводу болезни Гиршпрунга и аноректальных пороков развития у детей // Клинич хирургия 1991 -№6 -С 45-47 Тираж 50 екз Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м Ужгород, вул Гагаріна, 101 (03122)3-72-89 (03122)2-57-03