Спосіб діагностики міокардиту при дифтерії

Спосіб діагностики міокардиту при дифтерії, що включає загально клінічні, лабораторні, електрокардіографічні дослідження, який відрізняєть 38505 тичний аналіз серцевого ритму з визначенням показника варіаційного розмаху і при величині показника систолічної дисфункції КСТ/КСО0.23 сек.) діагностують міокардит (при відсутності даних про супутню патологію). Спосіб здійснюється таким чином. Хворим проводять ультразвукове дослідження серця на апараті типу "ESAOTE Biomedica" SIM 5000 PLUS (Італія) або "Toshiba SSA 380 A Power Vision" (Японія), обладнаними електронними датчиками з частотою 2,5 МГц, за стандартною методикою з використанням рекомендацій Американського ехокардіологічного товариства [6, 7, 8, 12]. Розрахунок об'ємних показників проводили в двомірному режимі, а швидкісних - в імпульсно-хвильовому режимі за даними вимірами, проведеними не менш ніж в трьох серцевих циклах. За модифікованим алгоритмом Сімпсона визначали кінцевосистолічний об'єм (КСО). За даними артеріального тиску, виміряного за Коротковим, проводили розрахунок кінцеводіастолічного тиску (КСТ, мм рт.ст.) за формулою [11]: нами хворих ДМ порушення діастолічного наповнення ЛШ за гіпертрофічним типом, зумовленого порушенням розслаблення, ми вважали доцільним включення до додаткових критеріїв зменшення Е/А83,7 мсек. Вказані числові величини обох ознак забезпечують їх оптимальну чутливість, специфічність і передбачувану цінність. Це ж стосується і збільшення варіабельності серцевого ритму за даними його статистичного аналізу, яке в зв'язку з високою інформативністю, було включено нами в число додаткових критеріїв ДМ. Таким чином, розроблені нами модифіковані критерії ДМ та їх інформативність у обстежених хворих в цілому та їх підгрупах з різним перебігом представлені в таблиці 2. Основні критерії практично не відрізняються від загальноприйнятих і включають: патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму та провідності і/або зміни сегменту ST і з. Т в 2-х і > відведеннях), гіперферментемію (підвищення рівня КФК і/або ЛДГ) та гострий розвиток клінічних проявів серцевої недостатності і/або збільшення розмірів серця за даними R-ОГК. До додаткових критеріїв ми віднесли: систолічну дисфункцію (КСД/КСО0,23 сек. Як видно з даних табл. 2, для хворих ДМ в цілому вказані додаткові критерії забезпечували чутливість, відповідно, 86,6%, 84,2% і 70,5% при специфічності 92,0%, 88,0%, 66,7% при достатньо високій передбачуваній цінності 98,5%, 91,4%, 79,5%. При цьому залишається високою чутливість цих критеріїв і для легкого перебігу ДМ, відповідно, 71,0%, 61,1%, 52,6%. З врахуванням інформативності різних комбінацій критеріїв, при легкому ДМ без ознак серцевої недостатності і/або клінічно значимих порушень провідності найбільшу точність діагностики (97,1%) забезпечує комбінація 1 основного та 1 додаткового критеріїв, а при ДМ середньої важкості і важкому її чутливість підвищується до 100%. Таким чином, виділені нами на основі поглибленого аналізу клінічної картини і даних цих методів, комплекс діагностичних критеріїв і методи їх інтегральної оцінки відкривають можливість для підвищення точності діагностики цього захворювання. Це сприяє покращенню лікування ДМ і профілактиці його ускладнень. Як видно з приведених даних, запропоновані критерії діагностики міокардиту при дифтерії, що пропонуються, науково обгрунтовані, базуються на принципових особливостях порушення систолічної та діастолічної .функцій ЛШ та особливостях вегетативного тонусу у такої категорії хворих, розроблені на великому клінічному матеріалі (обстеження 149 хворих в динаміці протягом 2-х років) та сучасних методах математичного опрацювання. Використання аналогічних показників для зазначеної цілі автору невідомо. Це дає підставу зробити висновок, що запропонований винахід має новизну. Приклад 1. Хворий Б., 37 років, був переведений з інфекційного відділення до кардіологічного з підозрою на розвиток одного з ускладнень дифтерії - дифтерійного міокардиту. КСТ=АТд+0,4(АТс-АТд), де АТс - систолічний артеріальний тиск, а АТд - діастолічний артеріальний тиск. Для оцінки скоротливої здатності міокарду лівого шлуночку розраховували кінцево-систолічний індекс (КСТ/КСО, мм рт. ст./мл), який відносно мало залежить від перед- та післянавантаження [11]. За даними показників трансмітрального кровотоку визначали середні величини максимальної швидкості раннього (Е) та пізнього (А) наповнення (в м/с) та їх відношення Е/А (у.о.). Тривалість фази ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, мс) визначали в постійно-хвильовому доплерівському режимі від моменту закінчення трансаортального кровотоку до початку трансмітрального. Для виключення впливу на цей показник ЧСС, її величину ділили на квадратний корінь від величини інтервалу R-R. Для визначення статистичних показників ритму серця записували послідовно 100 комплексів ЕКГ в другому відведенні на одноканальному електрокардіографі із швидкістю 100 мм/с [1]. Розраховували варіаційний розмах (Dх, с) - максимальну амплітуду коливань серцевого ритму: Dх=Хmах-Хmin, де Хmах і Хmi n - максимальне і мінімальне значення в гістограмі. Дослідним шляхом у результаті обстеження 149 хворих ДМ нами були розроблені нові діагностичні критерії цього захворювання. Як показали результати проведеного нами дослідження хворим ДМ були характерні суттєві порушення скоротливої активності ЛШ і його діастолічної функції. При цьому зниження кінцево-систолічного індексу скоротливості КСТ/КСО відмічалось навіть при легкому перебігу ДМ, до розвитку суттєвого зменшення фракції викиду, що зумовило високу інформативність цього показника, як додаткового критерію ДМ (71,0%). Виходячи з характерного для обстежених 2 38505 Стан систолічної та діастолічної функцій ЛШ оцінювали за загальноприйнятою методикою на апараті "Toshiba SSA 380 A Power Vision" (Японія). Оцінку варіабельності серцевого ритму давали на основі одержаної гістограми. Отримали такі результати: КСТ/КСО - 1,89 од., Е/А - 1 ,3 од., IVRT/V R-R - 81,3 мсек., Dх - 21 сек. За даними ЕКГ - порушення процесу реполяризації у вигляді (-) з. Т у відведеннях І, a VL, V1-V4. Відповідно до способу діагностики, який пропонується, у хворого було діагностовано легкий перебіг дифтерійного міокардиту (наявність 1 основного критерію - зміни ЕКГ, та 1 додаткового - систолічна дисфункція). В результаті була призначена загальноприйнята патогенетична терапія (нестероїдні протизапальні препарати). Через 10 діб хворого було виписано з покращенням самопочуття та об'єктивного стану, оціненого за допомогою ЕКГ та доплерехокардіографії. Приклад 2. Хвора К., 29 років, була переведена з інфекційного відділення в кардіологічне з підозрою на розвиток дифтерійного міокардиту. Стан систолічної та діастолічної функцій ЛШ оцінювали за загальноприйнятою методикою на апараті "Toshiba SSA 380 A Power Vision" (Японія). Оцінку варіабельності серцевого ритму давали на основі одержаної гістограми. Отримали такі результати: КСТ/КСО - 1,78 од., Е/А - 1,12 од., Dх - 26 сек. За даними лабораторного дослідження виявлено збільшення активності ЛДГ в 1,5 рази, на ЕКГ - неповна АВ блокада І ступеню. Враховуючи наявність 2-х основних ознак, а також додаткових (систолічна та діастолічна дисфункції, збільшення варіабельності серцевого ритму) було діагностовано дифтерійний міокардит з високою ймовірністю. Хворій призначено патогенетичне (нестероїдні протизапальні препарати) та симптоматичне лікування (холіноблокатори, неглікозидні інотропні препарати). На 12-у добу хвору було виписано з покращенням з рекомендацією диспансерного нагляду. Відповідно до запропонованого способу було вчасно діагностовано 149 випадків ДМ з послідуючим проспективним спостереженням 110 хворих. Отримані результати були використані для вчасної діагностики і раннього початку лікування ускладнень дифтерії з послідуючим диспансерним наглядом таких хворих для профілактики можливих ускладнень, що дозволяє рекомендувати запропонований спосіб діагностики для широкого впровадження в практичну діяльність. Перевага запропонованого способу в порівнянні з прототипом полягає у високій точності діагностики легких і сублінічних варіантів перебігу дифтерійного міокардиту з використанням сучасних високоінформативних методів, таких як доплерехокардіографія і статистичний аналіз серцевого ритму. Література: 1. Баевский С.М., Кириллов О.И., Клецкин 3.С. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.: Наука, 1984.- 221 с. 2. Григорьева Н.В. Диагностические критерии миокардита // Рос. мед. журнал.- 1996.-№ 2.- с. 5861. 3. Ильяш М.Г., Несукай Е.Г. Диагностика и лечение инфекционно-аллергического миокардита // Укр. кардиол. журнал.-1998.- № 11.- с. 87-89. 4. Миокардиты /Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Найшту Г.М. -М.: Медицина, 1982.272 с. 5. Новиков Ю.И. Современное состояние вопроса о неревматических миокардитах // Вопр. ревматизма.-1981.- № 1.-с. 3 - 14. 6. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М.: Медицина. 1993.- 347 с. 7. Appleton C.P., Hatle L.K., Nellessen U. et al. Flow velocity acceleration in the left ventricle: a useful Doppler echocardiographic sign of hemodynamically significant mitral regurgitation // J. Am. Soc. Echocardiography.- 1990.- V. 3 -р. 35. 8. Appleton C.P., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study // J. Am. Coll. Cardiol.- 1988.-V. 12.-р. 426-440. 9. Aretz H.T. Myocarditis. The Dallas criteria.Hum. Pathol. - 1987.- V. 18.- р. 619-624. 10. Billingham M. Acute myocarditis: a diagnostic dilemma // Br. Heart J.- 1987.- V. 58.-р. 6 - 8. 11. Sagava K. Editorial: Тhe end - systolic pressure-volume relation of the ventricule: definition, modification and clinical use // Circulation.- 1981.Vol. 63.- p. 1223-1227. 12. Schiller N.V., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of TwoDimensional Echocardiograms //J.Am.Soc.Eclio. 1989.-Vol. 2.p. 358-364. 3 38505 Таблиця 1 Інформативність (в %) загальноприйнятих* діагностичних критеріїв міокардиту Критерії Легкий ДМ Середньо-важкий і важкий ДМ Основні: 1 . Патологічні зміни ЕКГ: - порушення ритму та провідності - зміни сегменту ST і з. Т в 2-х і > відведеннях 2. Гіперферментемія (ЛДГ і/або КФК) 3. Кардіомегалія 4. Застійна СН або кардіогенний шок Додаткові: 1. Тахікардія 2. Ослаблення звучності І тону 3. Ритм галопу ДМ в цілому 81,2 98,8 90,6 27,6 7,2 14,5 88,2 91,3 100,0 61,9 52,3 60,4 10,1 62,3 5,8 22,5 98,8 21,3 16,8 81,9 14,1 Примітка. * - критерії Нью-Йоркської асоціації кардіологів (1973). Таблиця 2 Модифіковані критерії діагностики ДМ та їх інформативність (в %) Критерії Легкий ДМ Середньоважкий і важкий ДМ ДМ в цілому 81,2 98,8 90,6 27,6 14,5 88,2 100,0 61,9 60,4 71,0 61,1 100,0 100,0 86,6 84,2 52,6 84,0 70,5 Основні: 1. Патологічні зміни ЕКГ: - порушення ритму та провідності і/або зміни сегменту ST і з. Т в 2-х і > відведеннях 2. Гіперферментемія (КФК і/або ЛДГ) 3. Гострий розвиток клінічних ознак СН і/або збільшення розмірів серця за даними R-ОГК Додаткові: 1. Систолічна дисфункція* (КСТ/КСО0,23 сек Примітка. * - при відсутності даних про супутню патологію серцево-судинної системи. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4