Спосіб діагностики асиметричного бінокулярного зору

Спосіб діагностики асиметричного бінокулярного зору, який полягає в визначенні характеру бінокулярного зору в природних умовах методами гаплоскопії, характеру монокулярної фіксації офтальмоскопічним шляхом, формуванні трансфовеальних послідовних образів, який відрізняється тим, що дослідження характеру бінокулярного зору відбувається при фіксації об'єкта вдалечину, 3 39286 значають, що злиття тестів при нульовому положенні головок синоптофору в может помилково свідчити як о можливості біфовеального, так і небіфовеального злиття. До помилок в інтерпретації результатів дослідження характеру біфіксації на синоптофорі може приводити збільшення суб'єктивного кута косоокості, внаслідок эксцессу конвергенції [Bangerter A. Erster Erfahrungen mit einem modifizierten Synoptophor // Ophthalmologica. - 1972. - Vol.165. - N 3/4. - S.221-229], неможливості вірогідного визначення об’єктивного кута мікродевіації за допомогою установочних рухів ока [Jampolsky A. Retinal correspondence in patients with small degree strabismus // Arch. Ophthalm. - 1951. - N 45. P. 18]. Таким чином, дослідження біфіксації на синоптофорі без об'єктивних критеріїв які дозволяють визначити місце проекції тест-об’єктів на сітківках обох очей - невірогідно. Прагнення збільшити точність діагностики характеру біфіксації привело до необхідності розробки нових методів, які дозволили об'єктивно визначити ділянки сітківок, які корресподують між собою. Пристрої для реалізації таких методів, дозволяють пред'явити кожному оку тест-об'єкти для злиття (так само як і на синоптофорі) та офтальмоскопічним шляхом визначити проекцію тестоб’єкта саме на сітківці ока яке косить [Розенберг В.А., Коломиец В.А. Э ффективность диагностики сенсорных нарушений бинокулярного зрения при содружественном косоглазии в гаплоскопических и естественных условиях // Офтальмол. журн. 1987. - N1. - С. 10-12]. Однак слід визначити, що промислові зразки таких пристроїв відсутні. Для діагностики характеру біфіксації застосовують метод послідовних образів Чермака. При застосуванні цього методу можливі помилки в інтерпретації результатів дослідження, тому, що характер біфиксації визначається за критеріями, які більш відображають стан окорухового механізму, а не сенсорного [Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. - М.: Медицина, 1968. - С. 11-207]. Найбільш близьким до запропонованого нами способу є комплексний спосіб діагностики, до якого входять дослідження характеру бінокулярного зору на кольоровому пристрої, визначення характеру корреспонденції на синоптофорі та микрокутів косокості за методом Гіршберга. Діагноз асиметричний бінокулярний зір визначають як симтомокомплекс, до якого належать слідуючи показники: наявність "бінокулярного" зору на кольоровому тесті, микрокута косоокості до 7 градусів, наявність небіфовеального злиття на синоптофорі при положенні об’єктів за шкалою на нулі градусів [Аветисов Э.С. Клиническая клиссификация содружественного косоглазия // Офтальмол. журн. - 1976. - N 6. - С. 18-25.]. Однак навіть комплексне дослідження не завжди дає можливість зробити вірогідний висновок. Насамперед це пов'язано з низькою вірогідністю кожного окремого методу. Так наприклад, при визначенні девиації по методу Гіршберга можливі похибки до 5-10 кутових градусів [Фишер Е.М. Содружественное косоглазие и его лечение - М.: Медгиз,1958. - 217 с.], а дослідження на синоптофорі 4 не дозволяє визначити наявність мікрокутів косоокості [Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. - М.: Медицина, 1968. - С. 11-207] Таким чином, комплексний спосіб діагностики асиметричного бінокулярного зору має певні недоліки: 1. Похибки які пов'язані з визначенням кута косоокості за методом Гіршберга 2. Похибки які пов'язані з визначенням кута аномалії (кореспонденції сітківок) на сіноптофорі за критерієм визначення різниці суб'єктивного та об'єктивного кутів косоокості по наявності та відсутності рухови х реакцій очей. 3. Похибки які можуть бути пов'язані з оцінкою локалізації центрів послідовних образів з об'єктом фіксації, що може бути в наслідок неврахування наявності бінокулярного злиття на відстані на якій робиться це дослідження. В зв'язку з цим, даний комплексний спосіб діагностики потребує удосконалення. В основу корисної моделі була поставлена задача розробки нового способу диференційної діагностики нормального та асиметричного бінокулярного зору в умовах які наближаються до природних. Зміни які внесені в запропонований об'єкт - прототип полягають в наступному. 1. Для підвищення вірогідності визначення асиметричного бінокулярного зору, нами запропоновано в відомий алгоритм дослідження характеру біфіксації за допомогою послідовних образів, синоптофору, теста Баголіні, або кольорового тесту, додатково ввести дослідження характеру монокулярної фіксації ока з амбліопією при оклюзії парного ока, та при двох відкритих очах та додаткове визначення локалізації центрів послідовних образів з об'єктом фіксації у природних умовах з відстані, на якій встановлено наявність бінокулярного зору в природних умовах. Технічний результат, якого може бути досягнено при реалізації корисної моделі, полягає в підвищенні вірогідності диференціювання нормального и асиметричного бінокулярного зору. Запропонований спосіб діагностики дозволяє: 2. Уникнути похибки яка може бути пов'язана з визначенням кута косоокості за методом Гіршберга. 3. Уникнути похибки яка може бути пов'язана з визначенням кута аномалії (кореспонденції сітківок) на сіноптофорі за критерієм визначення різниці суб'єктивного та об'єктивного кутів косоокості по наявності та відсутності рухови х реакцій очей. 4. Уникнути похибки яка може бути пов'язана з оцінкою локалізації центрів послідовних образів з об’єкту фіксації, яка може бути в наслідок неврахування наявності бінокулярного злиття на відстані на якій немає бінокулярного зору. Задача, яка поставлена, вирішується таким чином, що спосіб діагностики передбачає визначення характеру бінокулярного зору у природних умовах за допомогою кольорового тесту на різних відстанях від 500 до 30см, послідовному визначенні характеру монокулярної фіксації обох очей шляхом офтальмоскопії в умовах окклюзії парного ока, та при двох відкритих очах. Практична реалізація визначення характеру 5 39286 монокулярної фіксації можлива за допомогою приладів для офтальмоскопії типа „Большой безрефлексный офтальмоскоп" [Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. - М.: Медицина, 1968. - С. 11-207]. Причинно-наслідкові зв'язки: 1. Дослідження бінокулярного зору на кольоровому тесті здійснюється на різних відстанях від 500см до 30см. Відсутність бінокулярного зору при дослідженні для далини і наявність його зблизька, свідчить, що функції сенсорного механізму кореспонденції сітківок і оптомоторного рефлексу механізму бінокулярного зору у природних умовах порушені тільки частково. Наявність бінокулярного зору на будь якій відстані підтверджує необхідність диференціювання характеру кореспонденції сітківок, тобто, дати відповідь на запитання на якій основі працює сенсорний механізм кореспонденції сітківок у природних умовах - нормальній чи анормальній. 2. Дослідження характеру монокулярної фіксації за допомогою офтальмоскопії при окклюзії парного ока. При виявленні ексцентричної фіксації одного з очей, роблять висновок, що бінокулярний зір в умовах, які наближаються до природних, є асиметричним. При виявленні фовеальної фіксації обох очей, роблять висновок о необхідності дослідження характеру монокулярної фіксації при двох відкритих очах. 3. Дослідження характеру монокулярної фіксації за допомогою офтальмоскопії при двох відкритих очах (без окклюзії парного ока). Як що при двох відкритих очах монокулярна фовеальна фіксація одного з очей змінюється на ексцентричну (наприклад, парафовеальну), то робиться заключення, що бінокулярний зір на кольоровому тесті (який є на будь якій відстані), є асиметричним. 4. Визначення положення центрів трансфовеальных послідовних образів здійснюється з відстані на який було визначено наявність бінокулярного зору, співставляють дані відносно положення центрів послідовних образів з об'єктом фіксації у природних умовах. Як що при двох відкритих оча х центри послідовних образів співпадають з об'єктом фіксації, то робиться заключення, яке підтверджує вірогідність встановленого діагнозу - асиметричний бінокулярний зір. Переваги розробленого способу лікування полягають у наступному: 1. Дослідження характеру бінокулярного зору на різних відстанях дозволяє підтвердити функціонування механізму бінокулярного зору у природних умовах. 2. Дослідження характеру монокулярної фіксації за допомогою офтальмоскопії при застосуванні оклюзії парного ока та при двох відкритих очах (без оклюзії парного ока), дозволяє диференціювати нормальний бінокулярний зір від анормального-асиметричного бінокулярного зору. 3. Формування трансфовеальних послідовних 6 образів, та визначення положення центрів трансфовеальних послідовних образів відносно об'єкта фіксації, здійснюється з відстані на якій було визначено наявність бінокулярного зору (злиття) у природних умовах, що дозволяє підвищити вірогідність дослідження асиметричного бінокулярного зору у дітей. Таким чином, як видно з проведеного аналізу, кінцева мета корисної моделі забезпечується сукупністю значних суттєви х ознак. Опис запропонованого нами способу. Диференційна діагностика між нормальним та асиметричним бінокулярним зором відбувається за таким алгоритмом: А. Визначають характер бінокулярного зору у природних умовах на різних відстанях методом анаглифу (кольоровий тест) або растровим (тест Баголіні). В. Визначають характер монокулярної фіксації офтальмоскопічним методом в умовах повної оклюзії парного ока. С. Визначають характер монокулярної фіксації офтальмоскопічним методом при двох відкритих очах. D. Викликають послідовні образи в трансфовеальних меридіанах обох очей. Е. Визначають положення центрів трансфовеальних послідовних образів відносно об'єкта фіксації з відстані, на якій було встановлено наявність бінокулярного зору у природних умовах. Конкретний приклад. Хвора С., 7 років. Діагноз: Складний гіперметропічний астигматизм обох очей, амбліопія середнього ступеня правого ока. Гострота зору з корекцією - правого ока 0,6, лівого - 1,0. Анізометропія 1,5 дптр. Девіації по методу Гиршберга немає. На синоптофорі визначено злиття об’єктів при нульовому положенні тестів. На кольоровому тесті визначено монокулярний зір з 5м, бінокулярне злиття з 1м. Визначення характеру монокулярної фіксації здійснено за допомогою безрефлексного офтальмоскопу. При офтальмоскопії, яка проводилась з застосуванням окклюзії одного ока і при двох відкритих очах, об’єкт фіксації повинен бути видним в офтальмоскопічному каналі тільки одним оком. В даному випадку, при дослідженні з застосуванням оклюзії парного ока, була визначена фовеальная фіксація обох очей. При двох відкритих очах - фовеальна фіксація правого ока стала парафовеальною, а фіксація лівого ока залишилася фовеальною. Наявність феномену зміни монофіксації дозволяє нам припускати в даному випадку наявність асиметричного бінокулярного зору у природних умовах, на підставі наступного обґрунтування. Наявність бінокулярного злиття у природних умовах з відстані в 1м, дозволяє зробити висновок о працездатності сенсорномоторного механізму бінокулярного зору, але не відповідає на якій основі здійснюється його реалізація - на основі нормальної чи анормальної кореспонденції сітківок, тобто бінокулярний зір є нормальним чи асиметричним. У хворих з нормальною кореспонденцією сіткі 7 39286 вок фовеальний характер монокулярної фіксації ока з амбліопією при офтальмоскопії не змінюється як при дослідженні з застосуванням оклюзії парного ока, так і при офтальмоскопії з двома відкритими очами (без оклюзії). У хворих з анормальною кореспонденцією сітківок, під час офтальмоскопії при двох відкритих очах (без оклюзії), фовеальна фіксація амблиопічного ока змінюється на ексцентричну і остається фовеальною в умовах оклюзії парного ока. Таким чином, висновок о наявності асиметричного бінокулярного зору робиться якщо при дослідженні співпадають данні о наявності бінокулярного зору у природних умовах з даними про наявності зміни монокулярної фовеальної фіксації на ексцентричну при двох відкритих очах. Ме ханізм, за допомогою якого набувають зміни характеру фовеальної монокулярної фіксації при двох відкритих очах, полягає в формуванні анормального сигналу з окорухового і акомодаційного апарата парного ока, який ідентичний тому, що працює при асиметричному бінокулярному зорі у природних умовах. Такий сигнал формується завдяки непроизвольній конвергенції і акомодації парного ока в напрямку об’єкта фіксації, незважаючи на те, що в його полі зору об'єкта для біфіксації не має. Для підвищення вірогідності діагнозу асиметричний бінокулярний зір, нами проведено додаткове дослідження методом послідовних образів. Пацієнту закривають ліве око і пропонують дивитись в центр лінійного теста, який розташований вертикально по осі зору. Потім роблять світлове засліплення сітківки. Внаслідок таких дій в трансфовеальному вертикальному меридіані правого ока виникне вертикальний послідовний образ. Після цього, перекривають праве око, пропонують пацієнту ди витися лівим оком в центр горизонтального лінійного об’єкта і викликають послідовний образ. Далі пацієнту пропонують дивитись на об'єкт фіксації і відмітити співпадають, чи не співпадають центри послідовних образів з об'єктом фіксації. При наявності нормального бінокулярного зору центри послідовних образів співпадають з об'єктом фіксації і виглядають в формі хреста. При наявності асиметричного зору, центр одного послідовного образа неспівпадає з об'єктом фіксації. Об’єкт фіксації обов'язково повинен бути розташований на відстані, на якій визначено наявність бінокулярного злиття у природних умовах. Для підтвердження вірогідності діагнозу асиметричний бінокулярний зір, нами додатково проведено дослідження характеру кореспонденції об'єктивним офтальмоскопічним методом. Прилад Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 8 для діагностики характеру кореспонденції сітківок об'єктивним методом дозволяє, так саме як і сіноптофор, пред'явити кожному оку тести для злиття, и після злиття, через офтальмоскопічний канал, який є в одному плечі прибора, об'єктивно визначити ділянку сітківки, на яку здійснюється проекція теста. [Розенберг В.А. Диагностика и лечение нарушений сенсорных механизмов монокулярного и бинокулярного зрения при содружественном косоглазии и амблиопии: Дисс.... д-ра мед. наук Одесса. - 1981. - 229 с.]. Як що при біфиксации, око з амбліопією фіксує об’єкт ексцентричною ділянкою сітківки, то злиття небіфовеальне. Обстеження. Яке було проведене об'єктивним офтальмоскопічним методом підтвердило діагноз асиметричний бінокулярний зір, який був встановлений на підставі запропонованого нами способу. Запропонований нами алгоритм дослідження значно спрощує діагностику, не потребує визначення характеру злиття та корреспонденції сітківок в гаплоскопічних умовах на сіноптофорі та застосування дослідження корреспонденції сітківок складним офтальмоскопічним методом. Нами обстежено 30 дітей с амбліопією середнього степеню, непостійною девиацією до 5 градусів по методу Гиршберга. У всіх хворих визначалась центральна фіксація, злиття на синоптофорі, нерівноважній бінокулярний зір за кольоровим тестом. Результати, які були набуті за допомогою нового комплексного дослідження, співставлялись з даними відносно характеру кореспонденції сітківок, здобуті об'єктивним офтальмоскопічним методом. За даними дослідження на синоптофорі, девіації - методом Гіршберга, бінокулярного зору на кольоровому тесті, діагноз асиметричний бінокулярний зір встановлено 30% детей. За даними комплексного дослідження на кольоровому тесті і біфіксації (характеру кореспонденції сітківок) об'єктивним офтальмоскопічним методом, діагноз асиметричний бінокулярний зір встановлено всього у 10% дітей. За результати комплексного дослідження за новим алгоритмом (на синоптофорі, кольоровому тесті, характеру монофиксації при двох відкритих очах та методом послідовних образів), діагноз асиметричний бінокулярний зір встановлено у 10% дітей. Таким чином, результати запропонованого нами комплексного методу співпадають з результатами дослідження кореспонденції сітківок за допомогою об'єктивного офтальмоскопічного метода, підтверджують вірогідність і доцільність застосування нового алгоритму діагностики асиметричного бінокулярного зору. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601