Спосіб діагностики печінкової недостатності при механічній жовтяниці

Спосіб діагностики печінкової недостатності при механічній жовтяниці, що передбачає дослідження плазми крові пацієнта, який відрізняється тим, що плазму досліджують методом ядерномагнітної релаксометрії і при значеннях спинорешіткового часу релаксації більш як 1400 мс і спино-спинового часу релаксації більш як 520 мс діагностують печінкову недостатність. (19) (21) 99126867 (22) 16.12.1999 (24) 15.06.2001 (33) UA (46) 15.06.2001, Бюл. № 5, 2001 р. (72) Комаревцева Ірина Олександрівна, Бондарев Валентин Іванович, Бабік Андрій Іванович, Комаревцев Віталій Миколайович, Орлова Олена Анатоліївна 39294 тяжкості. Шкіряні покриви і склери іктеричні. Гіпертермія до 37,5°С. Гектичні підйоми і падіння температури супроводжуються ознобами, профузним потовиділенням. Хвора відзначає схуднення, втомленість, слабкість, зниження працездатності. Пульс 104 удари за хвилину, ритмічний, слабкого наповнення та напруги. Артеріальний тиск 16,3/10,7 кПа. Частота дихальних рухів 24 за хвилину. Язик вологий, обкладений жовтим нальотом. Живіт при пальпації болючий в правому підребер'ї, особливо в проекції жовчного міхура, і епігастрії. У правому підребер'ї пальпаторно відзначається інфільтрат розмірами 10x7 см з нечіткими контурами. Печінка не збільшена, безболісна при пальпації. Кал ахолічний, сеча "пивного" кольору. В біохімічному аналізі крові: загальний білірубін 373 мкмоль/л, прямий - 360 мкмоль/л, непрямий білірубін 13 мкмоль/л, калій - 4,75 ммоль/л, натрій - 144 ммоль/л, хлор - 103 ммоль/л, кальцій 2,5 ммоль/л, аспартатамінотрансфераза 1,08 мкмоль/(год·мл), аланінамінотрансфераза 1,86 мкмоль/(год·мл), лужна фосфатаза 2,7 мкмоль/(год·мл), гамма-глутамілтранспептідаза 2134 ммоль/г·л, креатинін 0,073 мкмоль/л, сечовина 6,4 мкмоль/л, амілаза крові 33 г/л. Лейкоцити 16·109/л. Цукор крові 1,57 г/л. Тимолова проба - 4,3 одиниці. Протеїнограма: загальний білок 76 г/л, альбуміни 56%, глобуліни - 44%, альбуміноглобуліновий коефіцієнт - 1,27, α1-глобуліни - 2%, α2-глобуліни - 13%, β-глобуліни 6%, g-глобуліни 23%. Дані коагулограми: фібриноген 4,3 г/л, тромботест VI ступеню, протромбіновий індекс 88%, час рекальціфікації плазми 90 с, фібрин 20 мг, толерантність до гепарину 11 хв, фібриноген В негативний. Діастаза сечі 32 од. Показники ядерномагнітної релаксометрії: ТК1 1978 мс, ТК2 583 мс. Дані ультразвукового дослідження органів черевної порожнини і заочеревинного простору: жовчний міхур збільшений у розмірах, стінки ущільнені та потовщені, позитивний симптом "подвійного контуру"; в жовчному міхурі - група конкрементів від 3 до 12 мм у діаметрі; холедох розширений до 2,2 см; підшлункова залоза збільшена, контури нечіткі. Діагноз: жовчнокам'яна хвороба; гострий калькульозний панкреатохолецистит; холедохолітіаз; холангіт; механічна жовтяниця; печінкова недостатність, II стадія. Зважаючи на неефективність консервативної терапії, некуповану жовтяницю, хвору опероване через 5 діб після госпіталізації. На операції виявлено флегмонозне змінений, збільшений жовчний міхур, щільно заповнений жовчю і групою конкрементів до 10-12 мм у діаметрі. Печінка дещо збільшена у розмірах, дифузно пофарбована у зеленуватий колір, зустрічаються червоні і смугасті плями та смуги. Холедох розширений до 2,1 см, містить у просвіті 3 конкременти до 1015 мм, замазкоподібну жовч. Підшлункова залоза пальпаторно збільшена в розмірах, в сальниковій сумці до 50 мл серозного випоту. Таким чином, дані інтраопераційної ревізії підтвердили наявність у печінці вогнищ запалення та некрозу, що призводить до виникнення печінкової недостатності. Це співпало з даними ЯМРМ. Хворій виконано холецистектомію з холедохолітотомією та дренуванням холедоху за Вишневським і дренуванням черевної порожнини в підпе чінковому просторі. Діагноз після операції: жовчнокам'яна хвороба; гострий флегмонозний калькульозний панкреатохолецистит; механічна жовтяниця; печінкова недостатність, II стадія. Перебіг післяопераційного періоду задовільний. Рана зажила первинним натягненням. На 12-у добу були зняті шви, хвора в задовільному стані виписана на 18-у добу. Хворий X. (історія хвороби № 6391), 33 роки, сторож, госпіталізований через 5 діб після появлення постійного болю в правому підребер'ї, нудоти, одноразового блювання жовчю, гіркоти в роті, слабкості, нездужання, жовтявості шкіряних покривів та склер, зміни забарвлення калу і сечі. В анамнезі на протязі останніх 15-ти років - часті больові напади в правому підребер'ї та епігастрії, які супроводжуються нудотою, присмаком гіркоти в роті, зміною забарвлення шкіряних покривів, кольору сечі та калу. Пацієнт спостерігався у дільничного терапевта, періодично лікувався в амбулаторних умовах. При огляді: стан середньої тяжкості. Шкіряні покриви і склери субіктеричні. Температура тіла 37,4°С. Пульс 86 ударів за хвилину, ритмічний, задовільних якостей. Артеріальний тиск 17,4/9,3 кПа. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації болючий в правому підребер'ї. Позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера. Печінка не збільшена, безболісна при пальпації. Кал ахолічний, сеча "пивного" кольору. В біохімічному аналізі крові: загальний білірубін 61 мкмоль/л, прямий 49 мкмоль/л, непрямий білірубін 12 мкмоль/л, калій - 4,1 ммоль/л, натрій – 141 ммоль/л, хлор 105 ммоль/л, кальцій - 2,3 ммоль/л, аспартатамінотрансфераза - 3,0 мкмоль/(год·мл), аланінамінотрансфераза - 3,0 мкмоль/(год·мл), лужна фосфатаза - 2,1 мкмоль/(год·мл), гамма-глутамілтранспептідаза 1438 ммоль/г·л, креатинін 0,098 мкмоль/л, сечовина 7,1 мкмоль/л, амілаза крові 20 г/л. Лейкоцити 9,8·109/л. Цукор крові 1,07 г/л. Тимолова проба - 2,5 одиниці. Протеїнограма: загальний білок - 73 г/л, альбуміни 60,3%, глобуліни - 39,7%, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 1,42, α1-глобуліни - 2%, α2-глобуліни - 9%, β-глобуліни 12%, g-глобуліни - 16%. Дані коагулограми: фібриноген 3,1 г/л, тромботест IV ступеню, протромбіновий індекс 92%, час рекальціфікації плазми 114 с, фібрин 9 мг, толерантність до гепарину 6 хвилин, фібриноген В негативний. Діастаза сечі 64 од. Показники ядерно-магнітної релаксометрії: ТК1 1389 мс, ТК2 513 мс. Дані ультразвукового дослідження органів черевної порожнини і заочеревинного простору: жовчний міхур звичайних розмірів, стінки ущільнені та потовщені, позитивний симптом "подвійного контуру"; в міхурі визначається група конкрементів від 6 до 15 мм у діаметрі; ширина холедоху 0,9 см; підшлункова залоза звичайних розмірів, контури чіткі, рівні. Поставлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба; гострий калькульозний холецистит; механічна жовтяниця; печінкова недостатність. Хворого оперовано на другу добу після госпіталізації. На операції виявлений флегмонозно змінений жовчний міхур з ознаками хронічного перипроцесу (численні зрощення з печінкою, печінководванадцятипалою зв'язкою, дванадцятипалою кишкою). У просвіті міхура група конкрементів (більш 2 39294 як 10), діаметром від 5 до 14 мм. Печінка звичайних розмірів та кольору, зустрічаються поодинокі плями зеленуватого забарвлення. Холедох розширений до 0,9 см, містить 2 конкременти до 6 мм у діаметрі, замазкоподібну жовч з домішкою гною. Підшлункова залоза пальпаторно збільшена. Таким чином, інтраопераційна ревізія органів гепатобіліарної системи не підтвердила припущення про печінкову недостатність, що збігається з показниками ЯМРМ. Хворому виконано холецистектомію та холедохолітотомію. Загальну жовчну протоку сановано. Здійснені інтраопераційна ревізія жовчовивідних шляхів, холангіографія. Холедохотомічний отвір ушито, холедох дреновано за Холстедом-Піковським. Черевну порожнину дреновано у підпечінковому просторі. Діагноз після операції: жовчнокам'яна хвороба; хронічний флегмонозний калькульозний холецистит; холедохолітіаз; холангіт; механічна жовтяниця; вторинний панкреатит. Перебіг післяопераційного періоду задовільний. Рана зажила первинним натягненням, шви зняті на 9-у добу. Дренаж холедоха видалений на 11-у добу після контрольної холангіографії. Хворий у задовільному стані виписаний на 14-у добу. За запропонованим способом досліджено 18 хворих. З них у 10 встановлено, а у 8 - не встановлено діагноз печінкової недостатності, причому наступні клінічні спостереження і дані інтраопераційного дослідження повністю підтвердили встановлений діагноз. В той же час із 18 хворих, яких було досліджено за способом-прототипом, діагноз печінкової недостатності підтвердився в 14 і не підтвердився в 4 випадках. Таким чином, порівняння з прототипом показує, що застосування запропонованого способу дозволяє підвищити точність діагностики. Джерела інформації: 1. Подымова С.Д. Болезни печени (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1984. - 480 с. 2. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. - М.: Медицина, 1978. - 326 с. 3. Хазанов А.И.- Функциональная диагностика болезней печени. - М.: Медицина, 1988. - 304 с. прототип. Таблиця Хворий Показники спиноспинорешітчас- спиновий тий час час 1. Г. 1648 мс 568 мс 2. С. 1479 мс 534 мс 3. Х. 1831 мс 583 мс 4. Т. 1715 мс 576 мс 5. К. 1663 мс 549 мс 6. С. 2009 мс 594 мс 7. Ж. 1954 мс 588 мс 8. К. 1427 мс 542 мс 9. Т. 1753 мс 551 мс 10. М. 1846 мс 577 мс Діагноз Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холангіт, холедохолітіаз, стеноз фатерового соска, забитий камінь фатерового соска, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, стенозуючий папілліт, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, субтотальний дрібнов огнищевий жировий панкреонекроз, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, гострий перфоративний калькульозний холецистит, місцевий відмежений жовчний перитоніт, холедохолітіаз, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт, хронічний індуративний панкреатит, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний калькульозний холецистит, гнійний холангіт, емпієма жовчного міхура, папілліт, гострий панкреатит, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, гострий гангренозний калькульозний холецистит, гострий холангіт, механічна жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт, тотальний змішаний панкреонекроз, механічна, жовтяниця, печінкова недостатність Жовчнокам'яна хвороба, гострий гангренозний калькульозний холецистит, гострий холангіт, емпієма жовчного міхура, механічна, жовтяниця, печінкова недостатність 3 39294 Продовження таблиці Хворий Показники спиноспинорешітчас- спиновий тий час час 11. Ш. 1291 мс 511 мс 12. К. 1387 мс 513 мс 13. Б. 1339 мс 515 мс 14. В. 1306 мс 511 мс 15. М. 1264 мс 510 мс 16. 1177 мс 509 мс 17. Х. 1351 мс 512 мс 18. Т. 1298 мс 518 мс Діагноз Жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний калькульозний холецистит, гострий холангіт, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, хронічний холангіт, хронічний панкреатит, перихоледохеальний лімфаденіт, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний калькульозний панкреатохолецистит, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, хронічний панкреатит, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, перихоледохеальний лімфаденіт, хронічний панкреатит, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, гострий гангренозний калькульозний холецистит, емпієма жовчного міхура, механічна жовтяниця Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, хронічний панкреатит, механічна жовтяниця __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4