Спосіб сигмоплікації при завороті сигмоподібної ободової кишки

Спосіб сигмоплікації при завороті сигмоподібної ободової кишки шляхом деторзії сигмоподібної ободової кишки, видалення калу та газів з ободової кишки зовні через трансанальний зонд, накладання гофруючи х швів голкою з ниткою на життєздатну сигмоподібну ободову кишку, фіксації сигмоподібної ободової кишки до парієтальної очеревини, який відрізняється тим, що накладають П-подібні серо-мускулярні шви, починаючи з 3 39781 ції за Гаген-Торном-Симоняном, який полягає у серединній лапаротомії, деторзії сигмоподібної ободової кишки, видаленню кала та газів з ободової кишки зовні через трансанальний зонд. Після встановлення життєздатності доліхосигми (довжина кишки більше норми - 15-67см), що сполучається з мезосигмоїдітом, розсікають рубцеві тканини брижі і виконують мезосигмоплікацію за ГагенТорном-накладання 3-4 паралельних гофруючих швів на передній та задній листок брижі, при зав'язуванні яких настає зменшення та розширення брижі. Додатково проводять надсікання вздовж theniarum, накладають 3 ряди гофруючи х швів голкою з ниткою на життєздатну сигмоподібну ободову кишку з додатковою її фіксацією до попередньо викроєної смужки парієтальної очеревини [Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчних путях, поджелудочной железе и кишечнике. - М.: Медицина, 1979. - С.351]. Спільними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі: - деторзія сигмоподібної ободової кишки; - видалення калу та газів з ободової кишки зовні через трансанальний зонд; - накладання гофруючих швів голкою з ниткою на життєздатну сигмоподібну ободову кишку; - фіксація сигмоподібної ободової кишки до парієтальної очеревини. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний. Йому притаманні наступні вади: - розтинання рубцевих тканин брижі при мезосигмоїдіті може привести до кровотечі з втратою частини крові, утворенню гематом. Після інфікування та нагноєння останніх можлива арозія більш великих за діаметром судин з кровотечею у черевну порожнину у післяопераційному періоді. Значний гемоперитонеум потребує повторної невідкладної операції - релапаротомії. Якщо кровотеча незначна і самостійно зупинилася, тоді кров після інфікування веде до розвитку гнійного перитоніту знову необхідна релапаротомія: - накладання 3-4 рядів гофр уючи х швів на передній та задній листки брижі з наступним їх затягуванням веде до деформації судин у самій брижі з наступним порушенням кровообігу: по венам затримується відтік венозної крові, вона застоюється, порушуються процеси обміну, по артеріям різко погіршується, або взагалі припиняється, кровопостачання ділянок сигмоподібної ободової кишки, що веде до розвитку локальних некрозів з наступною перфорацією та розвитком калового перитоніту. Невідкладна повторна операція - резекція сигмоподібної ободової кишки за Гартманом, санація та дренування черевної порожнини збільшує кількість нових ускладнень, летальність; - викроювання смужки парієтальної очеревини небезпечне кровотечею у черевну порожнину, заочеревинний простір. До цієї ділянки може припаятися петля тонкої кишки з розвитком ранньої спайкової тонкокишкової післяопераційної непрохідності - необхідна релапаротомія з усуненням ускладнень; - сама смужка парієтальної очеревини, за наявності поганого кровопостачання, може некроти 4 зуватися з розвитком перитоніту - також необхідна релапаротомія; - розтинання уздовж серозної оболонки theniarum сигми небезпечне розтином усієї стінки і, якщо це не буде помічено своєчасно, високотоксичний кишковий вміст з просвіту кишки поступить через отвір у черевну порожнину з подальшим розвитком калового перитоніту - це також потребує релапаротомії для усунення ускладнення; - за наявності колостоми та подальшого благополучного перебігу захворювання у плановому порядку потрібна буде ще одна високоризикована реконструктивно-відновна операція через 12 місяців; - за час існування колостоми необхідний ретельний догляд за нею, користування калоприймачем, дотримання дієти. Такі пацієнти обмежені у пересуванні, спілкуванні, потребують психологічної реабілітації; - не зрозуміло до якої довжини, гофруючими швами, потрібно скоротити сигмоподібну ободову кишку. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу сигмоплікації при завороті сигмоподібної ободової кишки шляхом накладання П-подібних серо-мускулярних швів на сигмоподібну ободову кишку, що забезпечить підвищення ефективності лікування завороту сигмоподібної ободової кишки, зменшить кількість ускладнень та летальність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає деторзію сигмоподібної ободової кишки, видалення калу та газів з ободової кишки зовні через трансанальний зонд, накладання гофруючи х швів голкою з ниткою на життєздатну сигмоподібну ободову кишку, фіксацію сигмоподібної ободової кишки до парієтальної очеревини новим є те, що накладають П-подібні серо-мускулярні шви, починаючи з нижньої третини сигмоподібної ободової кишки, при цьому спочатку голку з ниткою вколюють у латеральну сторону themarum, проводять голку перпендикулярно під нею з виколом у медіальній стороні theniarum, повертають голку з ниткою і, відступивши дистальніше на 5см, вколюють перпендикулярно у медіальну сторону, проводять під theniarum і виколюють з латеральної сторони, затягують та зав'язують шов, далі, відступаючи у проксимальному напрямку по 10см, накладають та зав'язують ще кілька П-подібних шві в до того моменту, поки довжина сигмоподібної ободової кишки не скоротиться до 50-60см, потім кількома нитками, що використовували при накладанні П-подібних швів, вузловими швами фіксують сигмоподібну ободову кишку через парієтальну очеревину лівого латерального каналу до фаціальних футлярів м'язів. Причинно-наслідковий зв'язок полягає у наступному. У хворого є заворот сигмоподібної ободової кишки. Після лапаротомії виконують деторзію, видаляють кал та гази зовні через трансанальний зонд. Кишка життєздатна. Накладають на неї П-подібні серо-мускулярні гофруючі шви, що скорочує довжину сигмоподібної ободової кишки до нормальних розмірів та фіксують її цими ж нитками до парієтальної очеревини лівого лате 5 39781 рального каналу, чим попереджають можливість повторного заверту. Відкинувши розтин рубцевих тканин брижі при мезосигмоїдіті, виключаємо кровотечу з втратою частини крові, утворення гематом, а після інфікуванні та нагноєнні останніх - можливу арозію більш великих за діаметром судин з кровотечею у черевну порожнину у післяопераційному періоді, при значному гемоперитонеумі - потребу повторної невідкладної операції - релапаротомію, незначній кровотечі, що самостійно зупинилася, з інфікуванням крові - розвиток гнійного перитоніту та необхідну релапаротомію. Виключивши накладання 3-4 рядів гофруючи х швів на передній та задній листки брижі з наступним їх затягуванням, немає деформації судин у самій брижі з наступним порушенням кровообігу: по венам затримки відтоку венозної крові, порушення процесів обміну, по артеріям - погіршення або припинення кровопостачання ділянок сигмоподібної ободової кишки з розвитком локальних некрозів з наступною перфорацією та розвитком калового перитоніту. Немає необхідності у невідкладній повторній операції - резекції сигмоподібної ободової кишки за Гарманом, санації та дренуванні черевної порожнини, тому зменшена кількість ускладнень, летальність. Відмова від викроювання смужки парієтальної очеревини знімає можливість таких ускладнень, як кровотеча у черевну порожнину, за очеревинний простір, розвиток ранньої спайкової тонко кишкової післяопераційної непрохідності, після спайки у цій ділянці, а значить і необхідну релапаротомію. Відсутність смужки парієтальної очеревини, що погано кровопостачається, знімає питання її некрозу з розвитком перитоніту та релапаротомії. Виключивши розтинання уздовж серозної оболонки teniarum сигми відсутній можливий, непомічений своєчасно, небезпечний розтин усієї стінки з виходом високотоксичного кишкового вмісту з просвіту кишки через отвір у черевну порожнину з подальшим розвитком калового перитоніту та релапаротомією для усунення ускладнення. Відсутність колостоми на етапі лікування робить життя хворого більш якісним, зняті проблеми які є у пацієнтів з колостомою ( ретельний догляд за колостомою, користування калоприймачем, дотримання дієти), не має обмежень у пересуванні, спілкуванні, потреби в психологічній реабілітації. Відсутність колостоми виключає високо ризиковану реконструктивно-відновну операцію через 12 місяців. Встановлена довжина сигмоподібної ободової кишки після сигмоплікації, яка складає 50-60см, що є фізіологічним. Фіксація швами через парієтальну очеревину до фаціальних футлярів м'язів виключає ускладнення, пов'язані з викроюванням смужки парієтальної очеревини (некроз, гематома, кровотеча, перитоніт) та прорізання швів з відродженням сигмоподібної ободової кишки від черевної стінки, що є можливою причиною повторного завороту. Таким чином, відсутні вказані вище ускладнення, а значить не має потреби у небезпечній 6 невідкладній релапаротомії і реконструктивновідновній операції, скорочені грошові витрати, терміни лікування у хірургічній клініці, летальність, період реабілітації. Спосіб здійснюється таким чином. Після лапаротомії, встановлення завороту сигмоподібної ободової кишки та її деторзії, видалення калу та газів з ободової кишки зовні через трансанальний зонд накладаємо гофруючі шви голкою з ниткою на життєздатну сигмоподібну ободову кишку та фіксуємо сигмоподібну ободову кишку до парієтальної очеревини за нашою методикою. Накладаємо П-подібні серому окулярні шви, починаючи з нижньої третини сигмоподібної ободової кишки, при цьому спочатку голку з ниткою вколюємо у латеральну сторону theniarum, проводимо голку перпендикулярно під нею з виколом у медіальній стороні theniarum, повертаємо голку з ниткою і, відступивши дистальніше на 5см, вколюємо перпендикулярно у медіальну сторону, проводимо під theniarum і виколюємо з латеральної сторони, затягуємо та зав'язуємо шов, далі, відступаючи у проксимальному напрямку по 10см, накладаємо та зав'язуємо ще кілька П-подібних швів до того моменту, поки довжина сигмоподібної ободової кишки не скоротиться до 50-60см, потім кількома нитками, що використовували при накладанні Пподібних швів, вузловими швами фіксуємо сигмоподібну ободову кишку через парієтальну очеревину лівого латерального каналу до фаціальних футлярів м'язів. Приклад. Хворий С., 45 років, доставлений у клініку загальної хірургії ЗГМУ 07.07.2008р. о 21-30 зі скаргами на різкий біль по всьому животі, нудоту, слабкість, здуття живота, затримку виділення кала та газів. Періодично відмічав біль у животі на протязі 6 місяців. 2 тижні тому з'явилось здуття живота, стали погано відходити гази, кал. Біль наростав, живіт збільшився в об'ємі, схуд на 9кг. Вперше викликав ШМД і з діагнозом „Гостра кишкова непрохідність” доставлений у клініку. Загальний стан тяжкий. Зниженого живлення. Блідий. Пульс 82 удари в 1 хвилину. А/Т 110/70 мм.рт.ст. Язик сухий. Живіт різко здутий. На передній черевній стінці видна роздута ободова кишка. При перкусії тимпаніт. Обстеження прямої кишки пальцем - ампула пуста, розширена. Виділення калу відсутнє 2 доби. НВ-127г/л. ЕР-3,9´1012/л. Л9,4´109/л, п-2%, с-68%, л-26%, м-4%. ШЗЕ 8мм/год. Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Діагноз під час вступу „Рак товстої кишки. Гостра кишкова непрохідність”. Рентгеноскопія органів грудної порожнини норма. Рентгеноскопія органів черевної порожнини - велика кількість газу у товстій кишці у вигляді двостволки з невеликим рівнем рідини в правій та лівій здухвинній ділянках. Висновок „Заворот сигмоподібної ободової кишки 2 ступеня? Товстокишкова непрохідність". Оглянутий терапевтом „Хронічне обструктивне захворювання легенів. Бронхіт курця. Ішемічна хвороба серця. СН1. Хронічний коліт". Консервативна терапія: зонд у шлунок - пусто, внутрішньовенне крапельне введений розчин Рин 7 39781 гер-Локу 500мл, 5% глюкози 500мл, 60мл 10% хлористого натрію, виконана сифонна клізма - позитивного ефекту не має. 08.07.2008р. о 2-25 невідкладна операція з попереднім діагнозом „Рак сигмоподібної кишки? Заворот сигмоподібної ободової кишки? Гостра товстокишкова непрохідність”. Серединна лапаротомія. Практично всю вільну черевну порожнину займає різко роздута сигмоподібна ободова кишка довжиною 1 метр та діаметром 15см з набряклою, потовщеною стінкою. Завдяки подовженій брижі сигмоподібна ободова кишка перекрутилась на 360° за годинниковою стрілкою. Висхідний та нисхідний відділи, поперечна ободова кишка роздуті газом. Післяопераційній діагноз „Заворот сигмоподібної ободової кишки II ступеня. Гостра кишкова непрохідність ободової кишки”. Блокада брижі сигми 100мл 0,25% розчину новокаїну. Трансанально у ободову кишку введений товстий зонд. Деторзія завороту сигмоподібної ободової кишки. По зонду зовні виділилась велика кількість газу. Кишка життєздатна, атонічна. За нашою методикою проведена сигмоплікація сигмоподібної ободової кишки. Наклали Пподібні серо-мускулярні шви, починаючи з нижньої третини сигмоподібної ободової кишки, при цьому Комп’ютерна в ерстка Н. Лисенко 8 спочатку голку з ниткою вкололи у латеральну сторону theniamm, провели голку перпендикулярно під нею з виколом у медіальній стороні theniamm, повернули голку з ниткою і, відступивши дистальніше на 5см, вкололи перпендикулярно у медіальну сторону, провели під theniarum і викололи з латеральної сторони, затягнули та зав'язали шов, далі, відступаючи у проксимальному напрямку по 10см, наклали та зав'язали ще кілька Пподібних швів до того моменту, поки довжина сигмоподібної ободової кишки не скоротилась до 5060см, потім кількома нитками, що використовували при накладанні П-подібних швів, вузловими швами зафіксували сигмоподібну ободову кишку через парієтальну очеревину лівого латерального каналу до фаціальних футлярів м'язів. Через контрапертуру правої здухвинної ділянки у порожнину малого тазу встановили 2 поліхлорвінілові дренажі. Передня черевна стінка зашита пошарово. Продовжена інтенсивна консервативна терапія. Післяопераційний перебіг без ускладнень. На 4 добу видалені дренажі з черевної порожнини, на 7 - трансанальний дренаж. Шви зняті на 9 добу. Виписаний у задовільному стані 21.07.2008р. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601