Спосіб діагностичного перитонеального лаважу у діагностиці закритих травматичних пошкоджень органів черевної порожнини при політравмі

Спосіб діагностичного перитонеального лаважу у діагностиці закритих травматичних пошкоджень органів черевної порожнини при політравмі шляхом виконання лапароцентезу в положенні на спині на операційному столі, проведення по гільзі троакара у черевну порожнину пружної трубки, 3 органів черевної порожнини, який полягає у виконанні пункції черевної порожнини троакаром, видаленні стилету, введенні по гільзі поліхлорвінілової трубки у черевну порожнину та, за наявності „сухої пункції", введенні по останній 12 л ізотонічного розчину хлористого натрію самоплином за допомогою шприця Жане при опущеному на 10-15° головному кінцю стола. На протязі 2030 сек. на видосі лікар енергійно покачує долонями черевну стінку. Потім стіл нахиляють, опускаючи ножний кінець на 20-25°, додатково покачуючи черевну стінку, катетер направляють у сторону малого тазу і збирають перфузат та проводять його оцінку. Якщо під час ДПЛ не встановлені показання до невідкладної лапаротомії у черевній порожнині залишають контрольний дренаж, направлений в сторону малого тазу на 24-48 годин, а хворому надають положення Фовлера. Контролюють функціонування дренажа. Якщо збільшувалась концентрація еритроцитів - виконували лапароскопію, а при неможливості виконували контрольний ДПЛ, а можливо і декілька, через раніше залишений дренаж у черевній порожнині (Тищенко В. В. Применение лапароцентеза и перитонеального лаважа с определением объема гемоперитонеума в диагностике закрытой травмы живота // Клінічна хірургія. - 1999. - № 1. - С. 1112.). Спільними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі: - положення хворого на спині на операційному столі; - виконання лапароцентезу; - проведення по гільзі троакара пружної трубки у черевну порожнину; - введення по трубці ізотонічного розчину хлористого натрію; - аспірація перфузату; - оцінка перфузату. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний, тому що не завжди дозволяє встановити діагноз закритих травматичних пошкоджень органів черевної порожнини. У постраждалого, особливо в ранні терміни після травми, можуть бути невеликі пошкодження печінки, жовчного міхура, селезінки, кишечника та ін. з незначним витіканням патологічного вмісту у вільну черевну порожнину, що являє собою значні труднощі для ранньої діагностики під час першого сеансу ДПЛ - отримують прозорий перфузат та знімають показання до невідкладної лапаротомії. Дослідження закінчують і залишають у черевній порожнині дренаж для контролю за виділенням із черевної порожнини та продовжують динамічне спостереження. Для розвитку ж перитоніту, гемоперитонеуму потрібний певний час і вже тоді при повторному сеансі ДПЛ дозволяє встановити показання до лапаротомії, тому що з'являється та прогресує насиченість патологічного вмісту, зростає кількість еритроцитів та лейкоцитів, а це є запізнілим. Як правило, термін встановлення показань до лапаротомії становить 8-12 годин від початку госпіталізації. Це різко погіршує результати лікування - збільшується анестезіологічна та хірургічна агресія, зростає об'єм хірургічного втру 40656 4 чання, подовжується сама операція та анестезія, різко зростає кількість інтра- і післяопераційних ускладнень, релапаротомій, витрат на лікування, подовжуються терміни лікування у хірургічній клініці, значно зростає летальність, а серед одужавших - питома вага інвалідів, подовжується також період реабілітації. Труднощі першого сеансу ДПЛ можуть бути пов'язані з наступним. Після введення катетера у черевну порожнину не відоме знаходження його 'внутрішньоочеревинної частини і фізіологічний розчин у необхідному об'ємі може не потрапити у ділянку, де знаходиться пошкоджений орган, з невеликою кількістю патологічного вмісту. Описані діагностичні труднощі збільшуються за наявності спайкового процесу після раніше перенесених оперативних втручань або запальних процесів (гострий холецистит, панкреатит і таке інше). Об'єм фізіологічного розчину 1-2л в залежності від 4 фізичних даних постраждалого є досить розмитим твердженням, незначний його об'єм може виявитися недостатнім для правильного твердження. З метою покращення процесу змішування патологічного вмісту черевної порожнини з фізіологічним розчином хворому послідовно надають положення Фовлера та Тренделенбурга. Втім ці положення за наявності політравми з пошкодженням хребта, кісток тазу та ін можуть погіршити стан пацієнта і викликати прогресування травматичного шоку, колапсу, особливо при низькій гемодинаміці, з катастрофічним погіршенням функцій усіх органів і систем. У хворих з черепно-мозковою травмою опускання головного кінця стола різко підвищує венозний та черепномозковий тиск, спинномозковий тиск, що вкрай небезпечно і може привести до заклинення мозжечка у великому затилочному отворі та закінчитися смертю. При наявності супутніх захворювань таких як гіпертонічна хвороба, ціла низка серцевих захворювань дане положення різко погіршує стан. Піднімається діафрагма, зменшується об'єм легенів, що знижує їх функцію, збільшує дихальну недостатність та веде до поглиблення серцево-судинної недостатності. У хворих , що знаходяться в алкогольному сп'янінні, а їх 70-80%, дане положення може привести до регургітації, аспірації, аспіраційній пневмонії, асфіксії та смерті. Опускання ножного кінця стола з пацієнтом підвищує венозний тиск в венах нижніх кінцівок, нижній порожнистій, венах тазу, що збільшує можливість їх тромбозу з перспективою тромбоемболії легеневої артерії і у більшості пацієнтів летального наслідку. Енергійне покачування долонями черевної стінки для мобілізації гемоперитонеуму небезпечно у пацієнтів з пошкодженням опорно-рухового апарату (таз, хребет) з розвитком або прогресуванням шоку, пошкодженням м'яких структур (судини, нерви) з виникненням кровотечі і знову ж таки шоку. Таким чином, спосіб прототип має значні вади у постраждалих з політравмою. 5 В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностичного перитонеального лаважу у діагностиці закритих травматичних пошкоджень органів черевної порожнини при політравмі шляхом введення фізіологічного розчину у 5 заглиблень черевної порожнини та оцінки перфузату, що забезпечить підвищення достовірності діагностики. Поставлена задача вирішується тим, що у способі який включає виконання лапароцентезу у положенні хворого на спині на операційному столі, проведення по гільзі троакара у черевну порожнину пружної трубки, введенні по трубці ізотонічного розчину хлористого нартію, аспірації перфузату та оцінці перфузату новим є те, що у горизонтальному положенні постраждалого на спині почергово, змінюючи направлення пружної трубки, вводять по 400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію у праве та ліве підребер'я, лівий і правий бокові канали та малий таз і також почергово з цих областей аспірують перфузат і, за наявності патологічного вмісту (кров, жовч, шлунково- кишковий вміст, сеча, перитонеальний ексудат), діагностують закриту травму живота, пошкодження органів. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному. У постраждалого є політравма. (Черепно-мозкова травма. Закритий перелом тазу, хребта та ін.). Закрита травма живота. Пошкодження органів. Шок. Втім клінічна картина абдомінальних пошкоджень нечітка. Виконані додаткові методи дослідження (рентгенологічні, УЗД, лабораторнобіохімічні та ін.) не дозволяють встановити або виключити абдомінальні пошкодження. В анамнезі, наприклад, перенесена операція холецистектомія з доступу верхньої серединної лапаротомії. Під час лапароцентезу „суха пункція". ДПЛ за розробленим способом. Отриманий перфузат з правого підребер'я, забарвлений кров'ю, що дало змогу діагностувати закриту травму живота, розрив печінки, гемоперитонеум. При інших абдомінальних пошкодженнях отримують інший патологічний вміст (жовч, шлунково-кишковий вміст, сеча, перитонеальний ексудат). Спосіб, що заявляється є простим, дешевим, швидким, може бути виконаним в будь якому хірургічному відділенні та дозволяє у важких діагностичних випадках у постраждалих з політравмою на ранньому етапі своєчасно діагностувати закриту травмі живота, пошкодження органів і їх ускладнення та встановити показання до невідкладної лікувальної операції. Він дозволяє виключити дренування черевної порожнини після ДПЛ за відсутності патологічного вмісту у перфузаті, виключити період динамічного спостереження з прогресуванням патологічного процесу, розвитку грізних ускладнень - значного гемоперитонеуму, шоку, перитоніту та їх поглиблення . Відпадає необхідність повторних сеансів ДПЛ. Вказаний спосіб виключає запізнілу операцію, зменшує анестезіологічну та хірургічну агресію, мінімізує об'єм втручання. Стандартизований об'єм введення фізіологічного розчину у черевну 40656 6 порожнину. Відсутнє підвищення венозного і черепномозкового тиску, що виключає защемлення мозжечка у великому затилочному отворі та смерть, та підвищення спинномозкового тиску. Не погіршує стан пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, особливо у похилому та старечому віці. Виключає такі ускладнення як регургітація, аспірація, асфіксія у хворих в алкогольному сп'янінні. Немає ризику тромбоемболічних ускладнень у порівнянні з прототипом. Загалом спосіб дає змогу зменшити інтра- та післяопераційні ускладнення, кількість релапаротомій, витрати на лікування, терміни 'лікування у хірургічній клініці, летальність, період реабілітації. За наявності показань можуть бути виконані малоінвазивні ендовідеохірургічні втручання, що мають значні переваги перед класичною лапаротомією. Спосіб здійснюється таким чином. Хворий весь час знаходиться на спині на операційному столі у горизонтальному положенні. На 2см нижче пупка по середній лінії живота вздовж розрізають шкіру на протязі 1 см. Цапкою за пупкове кільце підтягують передню черевну стінку лівою рукою. Правою рукою рухами, що крутять, під кутом 45° у напрямку мечоподібного відростку у черевну порожнину вводять троакар. Видаляють стилет. По гільзі троакару у черевну порожнину проводять пружну трубку, вводять по ній почергово, змінюючи направлення пружної трубки, по 400мл ізотонічного розчину хлористого натрію у праве та ліве підребер'я, лівий і правий бокові канали, малий таз. Також почергово з цих областей виконують аспірацію перфузату та його оцінку - за наявності патологічного вмісту (кров, жовч, кишковий вміст, сеча, перитонеальний ексудат) діагностують закриту травму живота, пошкодження органів. Приклад. Хворий К., 25 років госпіталізований у хірургічну клініку зі скаргами на біль у грудній клітці, спині, голові, слабкість, нудоту. 30 хвилин поспіль впав з висоти 5-го поверху. Втратив свідомість. Загальний стан важкий. Блідий. Пульс 110 ударів у 1 хвилину. AT 80/40мм.рт.ст. Дихання з обох сторін ослаблене, везикулярне. Пальпаторно у ділянці 7-9 ребер справа значний біль, крепітація. Значний біль Th12-L2. Язик сухий. Живіт мало болючий у правій половині без симптомів подразнення очеревини. Притуплення перкуторного звуку немає. Перистальтика кишечника задовільна. При пальцевому обстеженні прямої кишки патологію виключено. Катетер в сечовий міхур - сеча світло-жовтого кольору. НВ-128´1012 г/л. ЕР-4,0 ´ 1012 /л. Л-9,8 ´ 109 л, п-10%, с-66%, л-28, м-4. Загальний стан сечі без патологічних змін. Діагноз при вступі „Політравма. ЧМТ. Струс головного мозку. Перелом Th12-L2, 7-9 ребер справа. Шок. ЗТЖ. Пошкодження “органів.”. За 20 хвилин лапароцентез. Хворий на операційному столі на спині у горизонтальному положенні. На 2см нижче нупка по середній лінії живота вздовж розрізають шкіру на протязі 1см. Цапкою за пупкове кільце підтягують передню черевну стінку лівою рукою. 7 40656 Правою рукою рухами, що крутять, під кутом 45° у напрямку мечоподібного відростку у черевну порожнину вводять троакар. Видаляють стилет „суха пункція". Далі виконаний ДПЛ за розробленою методикою. По гільзі троакару у черевну порожнину проводять пружну трубку, змінюючи її направлення, вводять почергово по 400мл ізотонічного розчину хлористого натрію у праве та ліве підребер'я, лівий і правий бокові канали, малий таз. Також почергово з цих областей виконують аспірацію перфузату. У правому підребер'ї перфузат забарвлений кров'ю. Екстрена лапаротомія. Виявлений розрив Se, 7 печінки, тампонований згортками крові, та плаваючі згортки крові на тлі рідкої у правому Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 8 піддіафрагмальному просторі. Розрив печінки зашитий за методикою клініки - настав гемостаз. Санація та дренування черевної порожнини. Рентгенографія поперекового відділу хребта: перелом Тh12 – L1, кісток таз - без патології, грудної клітки: перелом 7-8 ребер справа. Оглянутий нейрохірургом: ЗЧМТ, струс мозку, травматологом: закритий перелом Th12 –L1 II ступеня, 7-9 ребер справа. Післяопераційний перебіг задовільний. Дренажі із черевної порожнин и видалені на 4 добу. Шви зняті на 10 добу. Виписаний у задовільному стані через 1 місяць для закінчення лікування у поліклініці. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601