Спосіб хірургічного лікування рефрактерної глаукоми

Спосіб лікування рефрактерної глаукоми, що включає створення умов для відтоку внутрішньо 3 after glaucoma surgery //Acta Soc. Ophthalmol. Jap. 1980. - Vol.84. -N.9. -P.329-335. Waltman, 1980]. Тому більшість офтальмологів віддає перевагу дренажам із полімерних матеріалівексплантодренажам [Животовский Д.С., Дога В.Р. Отдаленные наблюдения за больными глаукомой с дренажом передней камеры глаза пластмассовой трубкой //Офтальмол. журн. -1970. -№6. С.451-452; Волков В.В., Горбань А.И., Ушаков Н.А. Аллодренирование передней камеры при глаукоме //Вопросы восстановительной офтальмохирургии. - Л., 1972 -168с.; А.Ф. Юмагулова «Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах (клинические исследования), автореф. дис.канд. мед. наук. Л.-1981 -с.13; Денисов И.О. Неоваскулярная глаукома. Особенности патогенеза диагностики и лечения: Дис.канд. мед. наук. -М., 1987. - 230с]. У випадках рефрактерної глаукоми різної етіології в останні три десятиліття застосовуються імпланти Molteno, Krupin-Denver, Baerveldt або Ahmed [Mills R.P. et al.,-Long terms survival of Molteno glaucoma drainage devices- Ophtalmology- 1996-vol.103 -№-2p.299-305; Sidoti P.A., Baerveldt G. Et al., Experience with the Baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma -Ophtalmology-1995-vol. 102№-7-p.1107-1118; Englert J.A., "The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma", Am.J.Ophtalmology 1999 -vol.127-№-1-p.34-42; Hamard P.- Molteno implant and refractory glaucoma. Evaluation of postoperative IOP control and complications with a modified surgical procedure-J Fr Ophtalmol. 2003 Jan; 26(1):15-23; Krupin, -Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group. Krupin eye valve with dick for filtration surgery-Ophthalmology -1994-vol.101-№4-p.651618; Freedman, -Molteno implants as a treatment for refractory glaucoma in black patientsAm.J.Ophtalmology-1991-vol.109-№-10 -p.14171420; Budenz DL, Scott IU, Nguyen QH, Feuer W, Singh К, Nicolela MT, Bueche M, Palmberg PFCombined Baerveldt glaucoma drainage implant and trabeculectomy with mitomycin С for refractory glaucoma- J Glaucoma. 2002 Oct; 11(5):439-45]. Загальними недоліками цих імплантів є значні розміри, складність конструкції, крім того використання експлантодренажів викликає ряд ускладнень, таких як: довготривала післяопераційна гіпотонія, мілка передня камера, макулярний набряк, формування сполучно тканинної капсули навколо зовнішнього кінця дренажа, блокада трубки. Також не рідко виникають косоокість, ендофтальміт, набряк і дистрофія рогівки, хоріоідальні кровотечі, субатрофія очного яблука, відшарування сітківки, ерозія кон'юнктиви над пластиною чи трубкою з можливим наступним оголенням чи відторгненням імпланта [Yoshizumi M.O. Glaucoma and erosion of the intrascleral implant //Ann. Ophalmol. - 1982. - Vol.14. -N.6. -P.576-578]. С.М. Федоровим із спіавт. створений гідрофільний гідрогелевий дренаж із 90% вмістом води. Застосування дренажу у клініці (149 пацієнтів, 149 очей) дозволило нормалізувати ВОТ у 76,4% пацієнтів, ліквідувати недоліки які виникають при імплантації силіконових дренажів, наприклад капсула навколо силіконового дренажа формується у 9 41739 4 10 разів товщою ніж навколо дренажу із гідрогеля. Перевагою гідрогелевого дренажу є також те, що він здатен до біодеструкції. Період біодеструкції становить 3 місяці і співпадає з часом формування шляхів для відтоку рідини [Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы: Автореф.дис. канд. мед. наук - М.-1993-с.16]. Більш ефективними виявились операції, які створюють додаткові шляхи для відтоку рідини у супрахоріоідальний простір. Одним з основоположників операцій, формуючих шляхи відтоку внутрішньоочної рідини до ціліарного тіла і активуючих задній - увеосклеральний відток, є L.Heine, котрий в 1905 році запропонував циклодіаліз. Операція давала виражений гіпотензивний ефект, але із-за швидкої облітерації циклодіалізної щілини ефект був короткочасний [Колесникова Л.Н., Панцырева Л.П., Свирин А.В. Дилятация супрахордиодального пространства в комбинации с циклодиализом //Вестн. офтальмол. -1976. -№4. -С.18-20]. Клюцевою Е.І. [Е.И.Клюцевая «Вторичная глаукома», Минск, Беларусь, 1979, с.56-60] при лікування вторинної післяопікової глаукоми було запропоновано дренування супрахоріоідального простору ауто райдужкою - операція ірендентазіс, компенсація офтальмотонусу в віддаленні строки зберігалась у 75,0% хворих. Але у більшості випадків проведення цієї операції значно ускладнене чи взагалі неможливе у зв'язку з атрофічними змінами райдужки, зрощенням райдужки з рогівкою чи кришталиком або при відсутності райдужки. Найбільш розповсюдженими методом попередження надлишкового рубцювання після антиглаукоматозних операцій є використання цитостатиків та антиметаболітів, блокуючих синтез ДНК та інгубуючих проліферацію фібробластів. Однак відомо, що це супроводжується великою кількістю ускладнень: булезна кератопатія (48%), розходженням країв кон’юнктивальної рани (10%), ціліохоріоідального відшарування (14%), ендофтальмітом (25%) [Greenfield D., Suner I., Miller M. Endophtalmitis after filtering surgery with mitomycinС //Arch. Ophthalmol.- 1996.-Vol.114.- №.7.- P.943949]. B цьому зв'язку особливу актуальність набуває пошук природних біологічно активних речовин (чи їх стимуляторів), дозволяючих моделювати процес загоєння поранення і забезпечити утворення рубця, який містить незначний об'єм новоутвореної тканини, і таким чином, має більшу проникливість. Увагу багатьох дослідників в останні роки привернула амніотична мембрана, що має багато унікальних властивостей. Встановлено, що амніон прискорює епітелізацію, знижує запалення, подавлює надлишкове рубцювання, зменшує адгезивні процеси в тканинах і васкуляризацію. Але до тепер амніотична мембрана використовувалась лише з пластичною метою при стоншеннях фільтраційної подушки і лише в не багатьох роботах застосовувалась інтрасклеральна імплантація амніона при антиглаукоматозних операціях [Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфалов С.В. Трубчатые микродренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы сочетающейся с глаукомой. «Вест 5 41739 ник офтальмологии» -2003. -№4. -С.10-14; Н.И. Курышева, С.А. Марных, М.В. Кизиев. Интрасклеральная имплантация амниона в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (клинико-морфологическое исследование), «Глаукома»- 2005 -№1 -С.29-35; Barton К., Budenz D., Khaw P., Tseng S. Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2001.- Vol.42.- №8.P.1762-1768; Tripathi R. Aqueous humor in glaucomatous eyes contains increased amounts of TGF-. //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1994.- Vol.35.- №4.P.2741-2758; Trelford J.D., Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present //Am. J. Obstet and Gynecol.- 1979.- Vol.134.- P.833-845]. Найбільш ближчим до запропонованого нами методу є метод запропонований Якименко С.А., Костенко П.О. патент України на корисну модель №36268 для хірургічного лікування глаукоми на очах із важкими наслідками опіків, а саме операція аутосклерального циклогоніодренування. Ідея операції полягає у створенні умов для відтоку внутрішньоочної рідини у супрахоріоідальний простір шляхом ділятації дренування кута передньої камери та супрахоріоідального простіру аутосклеральною дублікатурою. Однак проведення дублікатури аутосклери забезпечивши відтікання внутрішньоочної рідини в супрахоріоідальний простір не завжди попереджує надлишкове рубцювання фістулізаціонного ходу 6 після антиглаукоматозної операції, що не дозволяє в значній мірі активувати шлях відтоку для внутрішньоочної рідини в супрахоріоідальний простір та скорочує час її ефективного функціонування в віддаленні терміни. Задачею нашої корисної моделі являється підвищення ефективності хірургічного лікування рефрактерної глаукоми шляхом створення додаткового шляху відтоку всередині дублікатури, дренуючої та ділятуючої передню камеру і супрахоріоідальний простір. Привносимі зміни в операцію-найближчий аналог заключаються в імплантації в дублікатуру аутосклеральної стрічки амніотичної мембрани або інших біологічних тканин (кетгуту, колагену) чи штучних експлантодренажів. Технічний результат що може бути отриманий при виконанні корисної моделі, заключається в можливості збільшити об'єм відтікаючої внутрішньоочної рідини в супрахоріоідальний простір та забезпечити постійне функціонування дренажу. Поставлена задача вирішується за рахунок еволюцювання трансплантованого амніона (кетгута, колагену) через стадію лізиса в губчату структуру здатну депонувати внутрішньоочну рідину або попередити зрощення склеральної дублікатури і тим самим дозволяючи формувати нові шляхи відтоку всередині дублікатури аутосклери і підтримувати їх постійне функціонування. Причинно-наслідкові зв'язки: формується післяопераційний фістульозний хід з передньої камери в супрахоріоідальний простір дублікатурою аутосклеральної стрічки з імплантованою всередину дублікутури амніотичною мембраною (кетгутом, колагеном) чи штучними експлантодренажами. Перевага запропонованого нами способу лікування вторинної рефрактерної глаукоми заключається в можливості досягти нормального ВОТ в більш високому проценті випадків хірургічних втручань. Таким чином, як видно із проведеного аналізу, кінцева задача корисної моделі забезпечується сукупністю суттєвих відмінних ознак. Опис запропонованої корисної моделі. Методика операції. Після ретробульбарної анестезії, акінезії, ін'єкції ультракаіна під рубцеву кон'юнктиву чи слизову оболонку в одному з квадрантів очного яблука проводять розтин слизової оболонки на відстані 8-10мм від лімба і відсепаровують її до лімба. Потім зі склери викроюють Пподібну стрічку на 2/3 її товщини, шириною 3-5мм, з основою у лімба з вершиною від лімбу на 5-6мм (1) (Фіг.1). Щоб вершина дублікатури простягалась до кута передньої камери, склеральну стрічку відсепаровують, заходячи на лімб. Проводять формування склеральної дублікатури по її довжині (1) з одночасною імплантацією в неї стрічки амніотичної мембрани (або інших біологічних чи штучних матеріалів) (2) (Фіг.2). Під основою дублікатури створюються умови для відтоку внутрішньоочної рідини в супрахоріоідальний простір, попереджається надлишкове рубцювання, формуються нові шляхи відтоку всередині дублікатури аутосклери, що дозволяє збільшити об'єм відтікаючої внутрішньоочної рідини в супрахоріоідальний простір та підтримувати її постійне функціонування. розтинають глибокі шари склери до судинної оболонки і крізь створений отвір відповідно склеральній дублікатурі проводять циклогоніодіаліз. Після цього в місці відсепарованої вершини стрічки виконують лімбальний розтин і крізь нього базальну чи повну іридектомію (для створення відтоку внутрішньоочної рідини із задньої камери в передню). Склеральну дублікатуру на двох швах, накладених відступивши 1мм від її вершини, проводять через розтин глибоких шарів склери у її основі в супрахоріоідальний простір таким чином, щоб її вершина виступала в передню камеру (1) (Фіг.3). Кінці швів проводять через краї лімбального розтину і зав'язують. Шви виконують подвійну задачу: утримують вершину дублікатури в куті передньої камери і використовуються для адаптації країв лімбального розтину. Нормалізація ВОТ в даній модифікації операції була досягнута зразу після операції у 96,0%, а в віддалені терміни (до 3 років) у 89,8% випадків. Перелік ілюстрацій: Фіг.1 - зі склери викроюють П-подібну стрічку на 2/3 її товщини, шириною 3-5мм, з основою у лімба - 1, 7 41739 Фіг.2 - формування склеральної дублікатури по її довжині – 1 з одночасною імплантацією в неї стрічки амніотичної мембрани (або інших біологічних чи штучних матеріалів) – 2, Фіг.3 - склеральну дублікатуру на двух швах, накладених відступивши 1мм від її вершини, про Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко 8 водять через розтин глибоких шарів склери у її основі в супрахоріоідальний простір таким чином, щоб її вершина виступала в передню камеру – 1. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601