Спосіб інтраопераційної діагностики межі життєздатності кишки

Спосіб діагностики межі життєздатності кишки, що включає введення у підшкірну вену гомілки одного з антибіотиків тетрациклінового ряду, ультрафіолетове освітлення кишки на ділянці передбачуваної резекції, візуалізацію транслюмінаційних змін освітленої ділянки через 10-12 хв, визначення життєздатної межі за появою люмінесценції жовто-зеленого кольору, резекцію кишки в межах життєздатних тканин і патогістологічне дос U 2 (19) 1 3 Застосування антибіотиків тетрациклінового ряду (тетрацикліну гідрохлориду, морфоцикліну) зумовлене їхньою здатністю люмінесцувати під впливом ультрафіолетового світла й швидко проникати в органи й тканини черевної порожнини при парентеральному введенні, що покращує оперативність. Зменшення обсягів ревізії кишкового відділу при виявленні люмінесценції антибіотика на ділянці передбачуваної резекції спрощує спосіб, виключає інфікування, знижує травмонебезпечність черевної порожнини, що істотно поліпшує інвазивні характеристики. Проте, достовірність шуканого результату ще залишається недостатньою, адже межа некрозу під впливом ультрафіолетового світла виглядає надмірно великою, ніж при звичайному просвіченні, а життєздатні ділянки кишки під парентальним впливом антибіотика не завжди люмінесцують жовто-зеленим кольором, наприклад, поблизу іліоцекального кута тонкої кишки, де йому притаманні темно-багряні відтінки світіння [2], що утрудняє визначення життєздатності тканин. Натомість, складна гістоархітектоника, деформація товщі стінки та слизової оболонки, різнобарвність і різнорідність кровонаповнення дрібних судин, нагромадження малих міжепітеліальних лімфоцитів в епітелії ворсинок впливає на відбиття ультрафіолетового світла, реалізацію жовто-зеленого світіння тонкої кишки під впливом антибіотика і робить люмінесценцію спонтанною, а відтак розмиває контури межі життєздатності кишки чи некротичного процесу. Це вимагає застосування додаткових засобів контролю, наприклад, пульсацій артерій брижі, перистальтики [3, 4] або апаратних засобів інтраопераційного контролю. Як інформує приклад клінічного використання прототипу [2], автори ідеї для цього застосовували патогістологічне дослідження кишкових тканин, відібраних з проксимальної і дистальної ділянок видаленої кишки у постопераційний термін. Однак, одержання такого уявлення за межами операції є вельми ризикованим в напрямі розвитку непередбачуваних наслідків кишкової непрохідності. До основи дійсної корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб інтраопераційної діагностики межі життєздатності кишки, застосування котрого сприяло б збільшенню достовірності визначення локалізації межі життєздатних шляхом патогістологічного дослідження тканин в ході операції за рахунок відтворення експресморфологічної (гістохімічної) реакції та застосування апаратних засобів контролю. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі інтраопераційної діагностики межі життєздатності кишки, що включає введення у підшкірну вену гомілки одного з антибіотиків тетрациклінового ряду, ультрафіолетове освітлення кишки на ділянці передбачуваної резекції, візуалізацію транслюмінаційних змін освітленої ділянки через 10-12хв, визначення життєздатної межі за появою люмінесценції жовто-зеленого кольору, резекцію кишки в межах життєздатних тканин і патогістологічне дослідження кишкових тканин, відібраних з проксимальної і дистальної ділянок видаленої кишки, відповідно до корисної моделі, 46949 4 патогістологічне дослідження відібраних зразків кишки проводять в інтраопераційних умовах, де зі зразків кишкових тканин виготовляють криостатні зрізи, покривають їх сумішшю забуференого фізіологічного розчину рН 7,4, нітротетразолю синього і субстрату NaDPH, узятих у співвідношенні 1мл: 1мг: 6мг, і на протязі 25-30хв піддають інкубації, на завершення під світловим мікроскопом спостерігають темно-синє забарвлення гранул формазану і NaDPH-діафорази NO-синтази, як продуктів гістоензимологічної реакції, в епітелії кишкових ворсинок, при цьому, за наявністю або відсутністю їх забарвлення у темно-синій колір, межу резекції кишки кваліфікують життєздатною або нежиттєздатною, відповідно. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності відмінних ознак дійсної корисної моделі з вищезазначеними технічним результатом полягає в наступному. Здійснення патогістологічних досліджень під час операції виключає ймовірність онтогенії постопераційних ускладнень за рахунок своєчасного контролю за життєздатністю тканин кишки уздовж лінії резекції. Криостатні зрізи зразків кишки являють собою аналізат, котрий піддається гістоензимологічній реакції для оперативної оцінки зміненої структури тканини під багаторазовим збільшенням світлового мікроскопа, що вивільняє результат від впливу погрішностей на достовірність визначення межі життєздатних тканин, зв'язаних з труднощами ідентифікації жовто-зеленого світіння тонкої кишки, проявами спонтанної люмінесценції й розмиву контурів межі під впливом антибіотика. Суміш забуференого фізіологічного розчину рН 7,4, нітротетразолю синього і субстрату NaDPH, узятих у співвідношенні 1мл: 1мг: 6мг є другим реагентом гістоензимологічній реакції, що виявляє наявність гранул формазану і NaDPHдіафорази NO-синтази та їхню активність у досліджуваному препараті. При цьому активність NaDPH-діафорази NO-синтази характеризує ензиматичну активність нітроксидсинтази в епітеліоцитах проксимальних, дистальних канальців, ендотелії та гладких міоцитах судин. Об'ємно-масові співвідношення інгредієнтів (розчинника, барвника, продуцента NaDPHдіафорази NO-синтази) підібрані оптимально, з тим, щоб в інтраопераційних умовах визначити життєздатність досліджуваних структур, з якомога меншими витратами часу. Інкубація аналізату на протязі 25-30хв виявляє активність гранул формазану, NaDPH-діафорази NO-синтази шляхом офарблення у темно-синього колір, а відтак надає змогу застосовувати його як індикатор життєздатності тканин при інтраопераційному контролі результату резекції кишки, що збільшує достовірність шуканого результату: за наявністю чи відсутністю забарвлення досліджуваних тканин у темно-синього колір межу резекції кишки кваліфікують життєздатною або нежиттєздатною, відповідно. За цих умов достовірність визначення локалізації межі життєздатних тканин, відносно прототипу, збільшується на 20-25%. 5 Тож, запропоновані відмітні ознаки дійсного способу є суттєвими, адже за сукупністю вони необхідні і достатні для вирішення поставленої задачі й реалізації заявленого технічного результату. Сукупність відмітних суттєвих ознак, що характеризує дійсний спосіб, невідома з рівня техніки, а від того є новою, поширюється на усі випадки його багаторазової реалізації та розповсюджується на затребуваний об'єм його правового захисту. Відомості, які підтверджують можливість здійснення способу інтраопераційної діагностики межі життєздатності кишки з досягненням вищезазначеного технічного результату полягають в наступному. Для здійснення способу як реактиви залучають забуферений фізіологічний розчин (ЗФР рН 7,4)( виготовлений на основі NaCl та Na2HPO4 виробництва «Реахім» (Україна) ), нітротетразоль синій - «Sigma» (США), субстрат NaDPH «Sigma» (США). Для виготовлення криостатних зрізів використовують кріостат будь-якого типу, а інкубацію здійснюють при кімнатній температурі у вологій камері (наприклад, чашка Петрі), також використовують світловий мікроскоп Люмам И-2 (Росія), зі 100-200-кратним збільшенням. Сутність. Близько години хворого піддають інтенсивній передопераційній підготовці. Виконують верхньо-серединну лапаротомію, з черевної порожнини видаляють серозно-геморагічну рідину, здійснюють ревізію кишок, виявляють злуки, які викликають кишкову непрохідність. У підшкірну вену гомілки вводять один з антибіотиків тетрациклінового ряду. Виконують ультрафіолетове освітлення кишки на ділянці передбачуваної резекції. Через 10-12хв візуалізують транслюмінаційні зміни освітленої ділянки, а за появою люмінесценції жовто-зеленого кольору визначають життєздатну межу кишки. Резекцію кишки здійснюють по межі світіння жовто-зеленого кольору. Після резекції в інтраопераційних умовах з проксимальної та дистальної ділянок кишки відбирають зразки тканин, які під час патогістологічного дослідження, після виготовлення криостатних зрізів, покривають сумішшю забуференого фізіологічного розчину (рН 7,4), нітротетразолю синього і субстрату NaDPH, узятих у співвідношенні 1мл : 1мг: 6мг. На протязі 25-30хв їх піддають інкубації. Під світловим мікроскопом в епітелії кишкових ворсинок спостерігають появу темно-синього забарвлення гранул формазану і NaDPH-діафорази NO-синтази, при цьому, за наявністю або відсутністю темно-синього забарвлення межу резекції кишки кваліфікують життєздатною або нежиттєздатною, відповідно. Тобто, використовуючи темно-синє забарвлення гранул формазану і NaDPH-діафорази NO-синтази як індикатор життєздатності тканин кишки під час операції контролюють життєздатність тканин на лінії резекції, а разом із цим стертість кишкових ворсинок, збереження гістоструктури крипт, шарів м'язів і серози. Додаткове гістологічне дослідження видалених ділянок тонкої кишки в інтраопераційний термін дозволяє зберегти гістоархітектонику тонкої кишки, нормалізувати повнокров'я дрібних судин, домогтися помірного накопичення в епітелії ворси 46949 6 нок малих міжепітеліальних лімфоцитів, усунути вогнищеві набряки на ділянці ворсинок, що у постопераційний термін виключає ймовірність онтогенії подальших ускладнень, а разом із цим і ефективність лікування кишкової непрохідності. Приклад. Хворий Л., 48 років, перебував у хірургічному відділенні Дніпропетровської лікарні швидкої медичної допомоги (і/х № 489 від 10.01.09) з діагнозом на гостру странгуляційну кишкову непрохідність, зі скаргами на сильний біль, здуття живота, блювоту, загальну слабкість. Три роки тому переніс реконструктивну операцію з приводу лікування виразкової хвороби. Об'єктивно: Загальний стан хворого середньої важкості. Шкіра і слизові бліді. Пульс 70 за хв., А/Т 120,80мм. рт. ст. Аналіз крові: Ер. - 5,0x10, Нв 158г/л, Л - 17,2x10, П - 14%, С - 65%, л - 29%, М 16%, ШОЕ - 20мм/г, глюкоза - 5,1ммоль/л, сечовина - 8,7ммоль/л, креатинін - 142,6ммоль/л, білок 71,2г/л, Са - 3,1ммоль/л, Na - 136,3ммоль/л, СІ 107,5ммоль/л. За рентгенограмою черевної порожнини - різко розширені петлі тонкої кишки, велика кількість чашок Клойбера. На протязі години хворому надавали інтенсивну передопераційну підготовку. Після резекції кишки за умов прототипу [2], одразу проводили патогістологічне дослідження її зразків, відібраних з дистального і проксимального країв. Виготовляли з них криостатні зрізи, які покривали сумішшю забуференого фізіологічного розчину рН 7,4, нітротетразолю синього і субстрату NaDPH, узятих у співвідношенні 1мл: 1мг: 6мг і на протязі 10хв піддавали інкубації при кімнатній Т°С. За відсутністю темно-синього забарвлення гранул формазану і NaDPH-діафорази NO-синтази, яке через 15-20хв контролювали під світловим мікроскопом в епітелії кишкових ворсинок дійшли висновку про те, що резекція тканин кишки на дистальній ділянці була виконана поза межами життєздатності. Було вирішено розширити межу резекції тонкої кишки з цього краю до меж життєздатності. Хворий був виписаний в задовільному стані на 13 добу: шкіра і слизові бліді; пульс 72 за хв.; А/Т 120,80мм. рт. ст. Аналіз крові: Ер. - 4,0x10; Нв – 112г/л; Л - 6,8x10; П - 5%;С - 75%; Л - 15%; М - 9%; ШОЕ - 18мм/г; глюкоза - 5,0ммоль/л; креатинін 140ммоль/л; білок - 60г/л; Са - 3,0ммоль/л; Na 129ммоль/л; СІ - 95ммоль/л. Наведений приклад клінічного використання способу свідчить про те, що запропоноване рішення задачі, щодо контролю меж життєздатності тканин кишки (на ділянці її резекції), достовірніше на 25-30% ніж за прототипом, за рахунок того, що у комплексі з візуальними засобами інтраопераційного контролю застосовуються додаткові апаратні засоби патогістологічного дослідження, які зумовлюють відтворення експрес-морфологічної (гістохімічної) реакції й відомі з рівня техніки, відповідає умові «промислова придатність», а за сукупністю вищенаведених тверджень може бути кваліфіковане як корисна модель процесу. Аналоги: 1. Сигал М.З., Розенгартен М.Ю. Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости. Ка 7 46949 зань: Изд. Казанского университета, 1976. - 270 с. 2. Спосіб інтраопераційної діагностики межі життєздатності кишки при кишковій непрохідності: Пат. 3616 U України, МПК А61В17/00 / Лігоненко О.В., Іванов Р.П., Лігоненко О.О. (Україна). - № 2004010004; заявл. 08.01.04; опубл. 15.12.04. 3. Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л. Результати Комп’ютерна верстка А. Крулевський 8 лечения ущемленнях гриж // Хирургия. - 1993. №9. - С.26-30. 4. Condon R.E., Cowles V.E., Ferraz A.A.B., et all. Human colonic smooth muscle electrical activity during and after recovery from postoperativeileus // American J. of Physiology. Gastrointestinal and liver Physiology. - 1995. - V.32. - P.408-417. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601