Спосіб реконструкції і пластики післяопераційних порожнин в скроневій кістці

Спосіб реконструкції і пластики післяопераційних порожнин в скроневій кістці після санаційних операцій на середньому вусі, що включає санацію патологічного процесу в середньому вусі, взяття аутотрансплантата, реконструкцію і пласти ку післяопераційної порожнини в скроневій кістці, який відрізняється тим, що як аутотрансплантат використовують спонгіозно-мозковий аутотрансплантат, з якого повністю видаляють кров і частково кістковий мозок шляхом їх відмивання у фізіологічному розчині кухонної солі або розчині Рінгера з гепарином, після чого реконструкцію виконують пластинками обробленої аутокістки, а пластику виконують подрібненим, приблизно, до розміру 0,2х0,2см аутотрансплантатом. Метод відноситься до медицини, а саме - отохірургії і може бути використаний при лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит. Хірургічне лікування хворих на хронічний гнійний середній отит є найбільш доцільним та ефективним, а при рецидивних і ускладнених процесах у вусі - це єдиний спосіб вилікувати хворого. Не дивлячись на постійне удосконалення методів хірургії хронічних середніх отитів, остання залишається складною, до кінця невирішеною і актуальною проблемою. Особливу проблему складають великі післяопераційні порожнини в скроневій кістці, які утворюються в результаті санаційних операцій вуха і являються частою причиною рецидиву гноєтечі та прогресуючих дегенеративних процесів в внутрішньому вусі. З метою ліквідації великих післяопераційних порожнин отохірурги прибігають до пластики останніх різними пластичними матеріалами. Відомий спосіб пластики післяопераційних порожнин декальційованим кістковим матріксом (Сушко Ю.О. та співавт. Применение декальцинированного костного матрикса в реконструктивнопластической хирургии среднего уха. //Матеріали 1-го з'їзду трансплантологів України: Тези доповідей.- К: Б.и., 1995.- С.302-303), який включає санацію середнього вуха і облітерацію післяопераційної порожнини даним пластичним матеріалом. Спільною суттєвою ознакою аналогів і корисної моделі, є ліквідація післяопераційної порожнини в скроневій кістці шляхом облітерації пластич ним матеріалом. Вказаний спосіб є недостатньо ефективними тому що: 1. Консервований декальційований кістковий матрікс є чужеродною речовиною, яка завжди визиває реакцію імунної відповіді, направлену на відторгнення пластичного матеріалу. Нерідко пластичний матеріал нагноюється, секвеструється, що приводить до рецидиву патологічного процесу і подальшого зниження специфічної і неспецифічної резистентності органу. 2. Декальційований кістковий матрікс має надзвичайно низький остеогенез, повільне приживлення: за даними авторів новоутворення кістки на місці гомотрансплантата наступає через 6 років після його імплантації. Найбільш близьким до пропонуємого є спосіб пластики післяопераційного дефекту в скроневій кістці губчатою аутокісткою з внесенням в післяопераційну рану активних лімфоцитів і їх цитокінів (И.И Абабий та співавт. Остеоспонгиопластика и иммуннокоррекция при лечении больных хроническим гнойным средним отитом //Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1995. -№1. -с.25-32). Спільними сутніми ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється є такі: використання губчатої аутокістки для пластики післяопераційної порожнини в скроневій кістці. Спосіб має такі недоліки: 1. Не враховує вплив вмісту кісткового мозку і екстрацелюлярного мозкового матріксу на остеге 00 4784 нез губчатого аутотрансплантату, швидкість його перебудови і приживлення, новоутворення осередку кровотворення на МІСЦІ післяопераційної пророжнини, який відновлює тровіку прилеглих тканин їх специфічну і неспецифічну резистентність 2 За даними авторів, результати морфологічної реабілітації післяопераційної порожнини були задовільними у 82,1% оперованих хворих, а позитивна динаміка в показниках імунітету оперованих хворих була досягнута лише у 33,3% випадків, у 25,9% імунограма залишалась на доопераційному рівні 3 Суцільний кістково-мозковий аутотрансплантат повільно перебудовується і приживлюється Згорнута кров в аутотрансплантаті робить неефективною перфузію аутотрансплантата в перші години і дні після трансплантації, що приводить до його гіпоксії і розсмоктування, підищення чутливості до інфікування 4 Методика виділення лімфоцитів та їх активація є досить трудною і до кінця неясною В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення методу реконструкції і пластики післяопераційно» порожнини в скроневій КІСТЦІ у хворих на хронічний гнійний середній отит шляхом використання спонпозно-мозкового аутотрансплантату, підготовленого ВІДПОВІДНИМ чином для трансплантації Поставлена задача вирішується тим, що у способі реконструкції і пластики післяопераційної порожнини в скроневій КІСТЦІ, який включає санацію середнього вуха, взяття аутотрансплантата із гребіня клубової кістки з якого повністю видаляється кров і частково кістковий мозок шляхом занурення в розчин кухонної солі або розчин Рінгера з 5000од гепарину, після чого виконують реконструкцію післяопераційної порожнини платівками обробленої губчатої кістки, а саму пластику проводять подрібненим до розміру 0,2х0,2см аутотрансплантатом Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому - повне видалення крові і частково кісткового мозку з спонпозно-мозкового аутотрансплантату сприяє прискоренню остеогенезу, перебудови і приживлення аутотрансплантата, оптимальній перфузи аутотрансплантату з боку материнського кісткового ложа - подрібнення аутотрансплантату посилює остеогенез та його перфузію, - уже через 3-4 МІСЯЦІ після аутотрансплантацп післяопераційна порожнина в скроневій КІСТЦІ заповнюється новоутвореною спонгюзною кісткою з новим осередком кровотворення, - новоутворений осередок кровотворення на місці післяопераційно» порожнини в скроневій КІСТЦІ сприяє відновленню порушеної запальним процесом трофіки тканин, посиленню їх специфічної і неспецифічної резистентності Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, звести до мінімуму рецидив захворювання Сутність розробленого методу полягає в слі дуючому Виконується санаційна операція на вусі по відкритому або закритому варіанту ВІДПОВІДНО ДО об'єму післяопераційної порожнини береться губчата кістка з кістковим мозком з крила клубової кістки за допомогою спеціальних стамесок (з врахуванням статі і віку хворого) і занурується в фізіологічний розчин кухонної солі або розчин Рінгера з 5000од гепарину для повного видалення крові і частково кісткового мозку, з метою забезпечення ефективної перфузи аутотрансплантата та активного остеогенезу в останньому в ранньому післяопераційному періоді 3 окремих платівок губчатої аутокістки формується заново (в разі видалення) задня стінка зовнішнього слухового ходу та бічної стінки аттика При дефекті оголення твердої мозкової оболонки, наявності оболонко-мозкової кили або лікворної нориці (як ускладнення після перенесених санаційних операцій в минулому) окремими платівками губчатої аутокістки перекриваються дефекти В разі ліквореї, платівка з боку оболонки покривається фасціальним клаптем, взятим з зовнішнього косого м'язу живота Друга частина аутотрансплантату подрібнюється, приблизно, до 0,2х0,2см Після реконстркуци задньої стінки зовнішнього слухового ходу і бічної стінки аттика, післяопераційна порожнина в скроневій КІСТЦІ виповнюється щільно укладеним спонпозномозковим аутотрансплантатом до зовнішньої стінки сосковидного відростку Меатотимпанальний клапоть кладеться на місце і фіксується тампоном з тим чи іншим антибактеріальним препаратом Завушна рана завжди зашивається наглухо На протязі тижня хворим назначаються атибютики з врахуванням атибютикограми, особливо в випадках вторинних реконструкцій і пластик За даним методом виконано 336 первинних реконструкцій і пластик післяопераційних порожнин в скроневій КІСТЦІ у хворих на хронічний гнійний середній отит і 82 вторинних реконструктивнопластичних операций на порожнинах в скроневій КІСТЦІ у хворих, які в минулому перенесли санаційні операції вуха з рецедивами патолопчніх процесів Приклади 1 Хворий Р , 1976р н (історія хвороби №6871) поступив до ЛОР-клініки Запорізької обласної багатопрофільної клінічної лікарні, 04 04 94р зі скаргами на ПОСТІЙНІ ГНІЙНІ виділення з лівого вуха, зниження слуху на нього, шум в вусі, періодичні запаморочення, головний біль Хворіє з 5 років Щорічно лікувався, в зв'язку з гнієтечією з вуха, в дитячій лікарні та в умовах ПОЛІКЛІНІКИ З тимчасовим ефектом Стан задовільний Встановлено діагноз Лівобічний хронічний гнійний епітимпанит, холестеатома вуха, кондуктивна приглуховатість другого ступеню 05 04 94р виконана санаційна загальнопорожнинна операція на лівому вусі з первинною реконструкцією і пластикою післяопераційної порожнини губчатою аутокісткою з кістковим мозком Тимпанопластика 111 типу за Вульштейном Післяопераційний діагноз Лівобічний хронічній гнійний епітимпанит, тотальна холестеатома вуха ускладнена деструкцією дна середньої черепномозкової ямки з широким оголенням твердої моз 4784 кової оболонки Післяопераційний період проходив без ускладнень 15 04 94р хворий в задовільному стані виписаний до дому Через три МІСЯЦІ ПІСЛЯ виписки скарг немає При рентгенологічному дослідженні межа аутотрансплантата майже не диференціюється, останній набув диплоетичної структури Показники системного і місцевого імунітету прийшли до норми 2 Хворий С , 1983рн (історія хвороби №1074) Поступив до ЛОР-КЛІНІКИ ЗОКБЛ 10 02 98р зі скаргами на періодичні виділення з лівого вуха, різке зниження слуху на нього, шум у вусі, приступи запаморочення з нудотою, головний біль В грудні 1996р була виконана невідкладна розширена загальнопорожнинна операція на лівому вусі в зв'язку з загостренням лівобічного хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого епідуральним абсцесом Стан задовільний В аналізах крові і сечі без патологи КЛІНІЧНИЙ діагноз Лівобічний хронічний гн/йний середній отит, стан після розширеної загальнопорожнинної санаційної операції, оболонко-мозкова кила, отогенний арахноїдит змішана приглуховатість 3-го ступеню 12 02 98р виконана реоперація на лівому середньому вусі, усунення оболонкомозкової кили післяопераційної порожнини вторинна реконструкція і пластика післяопераційного дефекту губчатою аутокісткою з кістковим мозком, тимпанопластика 2-го типу за Вульштейном Післяопераційний період без ускладнень 27 02 98р хворий в задовільному стані виписаний з лікарні під нагляд оториноларинголога і невропатолога Через три МІСЯЦІ після виписки опероване вухо спокійне виділень в зовнішньому слуховому ході немає Головний біль пройшов, зрідка спостерігається короткочасове запаморочення без нудоти Шум в вусі зник, покращився слух на опероване вухо Показники системного імунітету прийшли до норми При рентгенологічному дослідженні межа аутотрансплантата на більшій частині материнського ложа майже не простежується, сам аутотран Комп ютерна верстка Л Литвиненко сплантат спонгюзного характеру Аналіз віддалених результатів реконструктивно-пластичних операцій на порожнинах в скроневій КІСТЦІ після санаційних операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит показав, що вони були ефективними у 98,2% оперованих хворих при первинних операціях і у 87 8% випадків при вторинних реконструкціях » пластиках післяопераційних порожнин Рецедив холестеатоми спорстерігався у 1,8% оперованих хворих Нагноєння аутотрансплантата мало місце у 0,9%, часткове розсмоктування у 9,2% оперованих хворих при первинних реконструкціях і пластиках післяопераційних порожнин та у 3,4% і 13,7% ВІДПОВІДНО ПІСЛЯ вторинних операцій У всіх хворих через 1-3 МІСЯЦІ після операцій показники системного та місцевого імунітету приходили до норми або мали тенденцію до нормалізації, що не спостерігається при використанні будь-яких інших пластичних матеріалів для таких цшей Середній післяопераційний ліжко-день склав 10-14 днів, що в ДВІЧІ менше, ніж у хворих котрим реконструктивно-пластичні операції на післяопераційних порожнинах в скроневій КІСТЦІ виконувались з використанням консервованих гомотканин та інших алопластичних матеріалів Надійне усунення післяопераційного дефекту в скроневій кістці та осередку запалення в середньому вусі звільняє хворого від багаторазових і багаторічних звернень до оториноларинголога в умовах ПОЛІКЛІНІКИ Така значна ефективність розроблених та запроваджених в практику операцій обумовлена високими бюпластичними властивостями губчатої аутоюстки, остеобюімуноіндуктивними спроможностями аутолопчного кісткового мозку та покращенням трофіки тканин, як безпосереднім впливом трансплантованого кісткового мозку (медулотерапія осередку запалення), так і в результаті новоутворення осередку кровотворення на МІСЦІ післяопераційного дефекту в скроневій КІСТЦІ Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ МСП 03680 Україна ДП 'Український інститут промислової власності, вул Глазунова 1, м Київ-42, 01601