Спосіб хірургічного лікування низької товстокишкової непрохідності пухлинного генезу

Спосіб хірургічного лікування низької товстокишкової непрохідності пухлинного генезу, що включає лапароскопічну мобілізацію лівих ВІДДІЛІВ товстої кишки та прямої кишки на 5-6 см нижче пухлини, який відрізняється тим, що після мобілізації виконують електроперфорацію стінки прямої кишки, з и просвіту в черевну порожнину вводять кутовий затискач, яким під контролем лапароскопа перетискають пряму кишку нижче пухлини, трансректально пересікають пряму кишку по затискачу та вивертають и через анус, в утворений канал низводять товсту кишку з пухлиною, відсікають уражений сегмент та накладають шви між куксами прямої та ободової кишок Винахід відноситься до медицини, зокрема до лапароскопічної хірурги, і може бути використаний для хірургічного лікування товстокишкової непрохідності, зумовленої пухлиною прямої кишки, що розташована на відстані не менше 7см від ануса Рак прямої кишки (РІЖ) - одна з найчастіших КЛІНІЧНИХ форм злоякісних пухлин людини В структурі онкологічних захворювань населення України його частка становить 5% [1] В хірургічному лікуванні РІЖ на даний час залишаються домінуючими відкриті способи оперативних втручань з виконанням лапаротомії Малошвазивні методики лапароскопічної хірурги лише починають впроваджуватись в практику онкологічної колопроктологм На їх частку припадає не більше 6 - 8% від загальної КІЛЬКОСТІ операцій з приводу РІЖ [2] Частота післяопераційних ускладнень при лапароскопічних операціях на товстому кишечнику, хоча і нижча ніж при відкритих операціях, залишається високою від 4,8 до 12%, [1,3] Близько третини з них припадає на перитоніт та ІНШІ гнійно-септичні ускладнення, що зумовлені вторинною неспроможністю швів колоректального анастомозу [1] частину операції виконують в черевній порожнині Необхідно при цьому зберегти адекватне кровопостачання проксимальної частини сигмовидної кишки та перевірити можливість и низведения Після виконання мобілізації черевну порожнину зашивають При виконанні промежинного етапу операції, циркулярко розсікають слизову оболонку анального каналу на межі зі шкірою і відсікають її у вигляді циліндра від м'язової оболонки на 4см вгору, не травмуючи при цьому анальний сфінктер Розрізом попереду куприка потрапляють в малий таз і по верхній межі відокремленої слизової відсікають пряму кишку Мобілізовану товсту кишку з пухлиною низводять через анус Краї низведеної кишки підшивають до краю ануса Недоліками даного способу є високий ступінь інтраопераційної травматизації тканин та тривалий, до 2 - 3 тижнів, термін загоєння післяопераційних ран Наслідком цього є високий ступінь ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичний ускладнень Так, відомий спосіб хірургічного лікування низької товтокишкової непрохідності пухлинного генезу шляхом виконання одномоментної черевнопромежинної резекції прямої кишки [4] Виконують нижньосерединну лапаротомію та ревізію черевної порожнини Мобілізують дистальну половину петлі сигмовидної кишки та пряму кишку з пухлиною Цю Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб хірургічного лікування низької товстокишкової непрохідності пухлинного генезу з лапароскопічною мобілізацією товстої кишки (ТК) та накладанням колоректального анастомозу (КРА) циркулярним ендостеплером [5] При його виконанні проводять лапароскопічну мобілізацію лівих ВІДДІЛІВ ТК, мобілізують пряму кишку (ПК) на 5-6см нижче місця локалізації пухлини, промивають ПК з боку промежини розчином антисептика та пересікають її з СО 47943 одночасним прошиванням Проксимальну куксу ПК з пухлиною занурюють в пластиковий мішок та зав'язують лігатуру навколо його шийки Виконують мікролапаротомію, через яку з черевної порожнини видаляють мішок з макропрепаратом Проксимальну частину ТК пересікають в рані на 1015см вище пухлини Частини ендостеплера закріпляють в просвіті кукс ободової та прямої кишок, з'єднують між собою з одночасним формуванням механічного шва по всьому периметру КРА Даний спосіб значно менш травматичний в порівнянні з традиційними відкритими операціями, але має ряд недоліків Зокрема, накладання КРА ендостеплером безпосередньо в черевній порожнині пов'язано зі значним ризиком м обсіменіння кишковою флорою, яка разом із вторинною неспроможністю шва КРА стає причиною перитоніту та інших гнійно-септичних ускладнень Суттєвим недоліком також є необхідність виконання мікролапаротомм для видалення макропрепарату з черевної порожнини, що також збільшує ризик післяопераційних гнійних ускладнень Задачею винаходу, що заявляється, є забезпечення умов для формування анастомозу за межами черевної порожнини, відведення калового потоку за межі сформованого анастомозу та видалення пухлини з черевної порожнини без мікролапаротомм Технічний результат винаходу полягає в зниженні частоти післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, зменшенні тривалості та технічної складності лапароскопічних операцій з приводу РІЖ Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування низької товстокишкової непрохідності пухлинного генезу, що включає лапароскопічну мобілізацію лівих ВІДДІЛІВ товстої кишки та прямої кишки на 5-6см нижче пухлини, згідно винаходу, після мобілізації виконують електроперфорацію стінки прямої кишки, з м просвіту в черевну порожнину вводять кутовий затискач, яким під контролем лапароскопа перетискають пряму кишку нижче пухлини, трансректально пересікають пряму кишку по затискачу та вивертають и через анус, в утворений канал низводять товсту кишку з пухлиною, відсікають уражений сегмент та накладають шви між куксами прямої та ободової кишок ВІДМІННИМИ особливостями винаходу, що заявляється, є можливість формування анастомозу за межами черевної порожнини, що нівелює ризик виникнення вторинної неспроможності його швів Цьому сприяє також можливість відведення калового потоку за межі сформованого анастомозу Способом, що заявляється, передбачено видалення пухлини через анальний канал, що, на відміну від способу-прототипу, дозволяє запобігти виконанню мікролапаротомм Перераховані особливості сприяють зниженню ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень Крім того, виконання кінцевого етапу операції відкритим способом створює умови для зменшення тривалості та технічної складності лапароскопічних операцій з приводу РПК За літературними даними такий спосіб хірургічного лікування низької товсто—кишкової непрохідності пухлинного генезу невідомий Суть винаходу пояснюється фігурами, на яких представлено На Фіг 1 - сагітальний розріз прямої кишки з пухлиною у верхньоампулярному ВІДДІЛІ, На Фіг 2 - електроперфорація стінки прямої кишки, трансректальне введення в черевну порожнину кутового затискача, перетискання ним прямої кишки під контролем лапароскопа, На Фіг 3 - трансректальне відсічення прямої кишки по затискачу з фіксацією кукси затискачами Аліса, На Фіг 4 - інвагінація кукси прямої кишки через анус, На Фіг 5 - низведения ободової кишки з пухлиною, відсічення ураженого сегменту, накладання швів між куксами ободової та прямої кишок Спосіб здійснюється наступним чином Виконують лапароскопічну мобілізацію низхідної та прямої кишок на 5-6 см дистальніше пухлини 1 Просвіт прямої кишки 2 обробляють 2,5% спиртовим розчином йоду В порожнину прямої кишки через анус 3 вводять електрокоагулятор, яким під контролем лапароскопа 4 виконують електроперфорацію м стінки на 4 - 5см дистальніше пухлини Через утворений отвір 5 з порожнини прямої кишки в черевну порожнину вводять кутовий затискач 6, яким під контролем лапароскопа 4 перетискають пряму кишку В порожнину прямої кишки вводять електрокоагулятор, яким відсікають пряму кишку по затискачу Краї 7 дистальної кукси прямої кишки фіксують на 5-6 затискачах Аліса 8 і вивертають через анус При неможливості вивести куксу прямої кишки через анус, виконують демукозацію анального каналу Через швапновану куксу прямої кишки, за допомогою кутового затискача 6 проводять низведения мобілізованої товстої кишки 10 з пухлиною 1 за анус При цьому за допомогою лапароскопа контролюють ступінь натягу брижі товстої кишки Після низведения накладають вузлові шви 11 між куксою прямої кишки та серозною оболонкою низведеної товстої кишки Міжкишковий анастомоз формують на 10-15см проксимальніше пухлини Після формування анастомозу надлишок товстої кишки за анусом відсікають Виконують лаваж черевної порожнини Приклад КЛІНІЧНОГО застосування способу Хворий А, 54 роки, історія хвороби № 12793 Діагноз рак прямої кишки III стадія, III клінічна група Тг Ni М о Операція лапароскопічна черевноанальна резекція прямої кишки Госпіталізовано 5 02 2001 року в порядку самозвернення зі скаргами на виділення крові при дефекації, періодичні закрепи Вважає себе хворим близько 1-го місяця, коли вперше помітив домішки крові в калі Об'єктивно Загальний стан задовільний Шкіра блід о-рожевого кольору Язик вологий, обкладений білим нальотом Пульс - 88уд/хв, ритмічний AT 130/80мм рт ст Живіт симетричний, рівномірно приймає участь в акті дихання, при пальпації безболісний Перитонеальні симптоми відсутні Ректороманоскопія у верхньоампулярному ВІДДІЛІ прямої кишки на широкій основі поліп до 2 - 2,5см в діаметрі 7 02 2001 року виконано оперативне втручання Пункція черевної порожнини, накладання 47943 пневмоперитонеуму Доступ в черевну порожнину через 5 лапароскопічних троакарів Виконання діагностичної лапароскопм в черевній порожнині випоту немає, шлунок звичайних розмірів, кишечник не змінений Переведення хворого в положення Тренделенбурга Мобілізація сигмовидної ободової кишки Проведено роздільне пересічення нижньої брижової артерії та вени між кліпсами Виконано штраопераційну колоноскопію у верхньоампулярному ВІДДІЛІ ПК на задній СТІНЦІ пухлина на широкій основі до Зсм в діаметрі Проксимальну межу резекції на 15см вище пухлини марковано з боку серозної оболонки кліпсою Мобілізований латеральний край низхідної ободової кишки, шляхом пересічення діафрагмальнотовстокишкової зв'язки, мобілізований селезінковий кут ТК, мобілізована ліва половина великого сальника Проведено контроль низведения Лапароскопічна мобілізація ПК на 7см нижче пухлини Порожнина ПК оброблена 2,5% спиртовим розчином йоду Під контролем лапароскопа виконано трансректальну електроперфорацію стінки ПК на 5см нижче пухлини В черевну порожнину через перфоративний отвір введено кутовий затискач, ПК поперечно перетиснута нижче пухлини Виконано трансректальне пересічення ПК по затискачу, краї кукси ПК взято на 5 затискачів Аліса, кукса швапнована в анальний канал Ободова кишка низведена через анус та відсічена на рівні кліпси Накладено екстракорпоральний міжкишковий анастомоз Лаваж черевної порожнини Контроль гемостазу Ушивання післяопераційних ран Післяопераційний період без ускладнень, КЛІНІЧНІ прояви відповідають тяжкості перенесеної операції В задовільному стані виписаний з відділення 20 02 2001 року (13 доба) на амбулаторне лікування Обстежений через 6 МІСЯЦІВ - товста кишка функціонує нормально, акт дефекації не ІГ/ порушений При ректороманоскопм та колоноскопм ознак пролонгації захворювання не виявлено Спосіб, що заявляється, апробовано в хірургічному відділенні №2 МКЛ №4 м Києва в період з 2000 по 2001 роки За даною методикою прооперовано 3 хворих на рак прямої кишки з локалізацією пухлини у верхньоампулярному та ректосигмоідному відділах Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення у цих хворих не реєструвалися Частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при застосуванні способу-прототипу становила 4,8% [3, 5] Обробка результатів КЛІНІЧНОГО застосування способу з використанням критерію Стьюдента доводить статистично достовірне зниження відсотка післяопераційних гнійно-септичних ускладнень порівнянні з прототипом (р < 0,05) Це досягається за рахунок формування міжкишкового анастомозу за межами черевної порожнини, що практично виключає можливість виникнення вторинної неспроможності його швів Крім того, при реалізації даного способу не порушується природна васкуляризація та іннервація ділянки анального сфінктера, що сприяє найшвидшому відновленню функцій товстого кишечнику Список використаної літератури 1 Яремчук О Я Лекції з онкології Київ, 2001, С114-124 2 Федоров И В , Сигал Е И , Одинцов В В Эндоскопическая хирургия ГЭОТАР Медицина Москва, 1998, С 273 - 283 3 Запорожан В Н и соавторы Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии Киев, 1999, С 181 -204 4 Литтманн И Оперативная хирургия Издательство академии наук Венгрии Будапешт, 1981, С 578 5 Кучер М Д Лапароскопічна резекція товстої кишки Клінічна хірургія, 2000,10 С 25 - 27 47943 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71