Спосіб діагностики типів діастолічної дисфункції лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності у хворих похилого віку

Спосіб діагностики типів діастолічної дисфункції лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності у хворих похилого віку, що включає визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, зокрема реєстрацію максимальної швидкості трансмітрального діастолічного потоку в період раннього (VE) та пізнього (VA) діастолічного наповнення лівого шлуночка та їх співвідношення (VE/VA), який відрізняється тим, що додатково 3 чаються на ранніх стадіях розвитку ХСН, тобто в хворих з І-ІІ ФК. Виявлення їх при доплеровському дослідженні в хворих зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка серця дозволяє ідентифікувати діастолічний варіант ХСН і проводити медикаментозну корекцію діастолічної дисфункції ЛШ серця з метою попередження її прогресування і подальшого розвитку систолічної дисфункції [Appleton СР, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. The Noninvasive Assessment of Left Ventricular Diastolic Function with Two-Dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 246-70.]. В повсякденній практиці для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка використовують ехокардиографію з використанням М-модального, двомірного, імпульсно-хвильового доплеровського режимів і тканинної доплер-ехокардіографії. Проте, як і при аналізі основного показника тканинної доплерографії (відношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення трансмітрального кровотоку до максимальної швидкості ранньої діастолічної хвилі - VE/VE'), так і при аналізі основного показника діастолічних порушень імпульсної доплерографії (VE/VA), визначаються проміжні значення вказаних показників, при яких для уточнення типу порушення діастолічної функції лівого шлуночка виникає необхідність в додаткових критеріях. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції у хворих з ХСН [Патент UA 47916 U, МПК (2009) G01N 33/00, опубл. 25.02.2010, Бюл. № 4, 2010 p.], що включає визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, зокрема реєстрацію максимальної швидкості трансмітрального діастолічного потоку (ТМДП) в період раннього (VE) та пізнього (VA) діастолічного наповнення лівого шлуночка та їх співвідношення. Також визначають рівень антикардіоліпінових антитіл. Відповідно до зареєстрованого значення співвідношення VE/VA та рівня антикардіоліпінових антитіл діагностують один з трьох класичних типів діастолічної дисфункції лівого шлуночка (порушення релаксації, псевдонормалізацію або рестрикцію). Спосіб дозволяє підвищити точність діагностики типу діастолічної дисфункції у хворих з ХСН, якої досягають за рахунок одночасного визначення діастолічного резерву та антикардіоліпінових антитіл і дає змогу розрізнити II та III тип ДД при VE/VA>1. Проте відомий спосіб має ряд недоліків, зокрема те, що рівень антикардіоліпінових антитіл не відображає сутність діастолічних порушень, тому що не є прямим критерієм діастолічної дисфункції, а є маркером діагностики тромбозів та тромбоемболій, тобто пізніх ускладнень серцевої недостатності, і використання такого маркера в діагностиці ДД призводить до пізньої діагностики ДД та несвоєчасної її медикаментозної корекції. Незважаючи на значні успіхи, діагностика ХСН на ранніх стадіях має певні труднощі. Так відомо, що як результат фізіологічної перебудови у людей похилого віку, ще до розвитку ХСН, має місце по 53292 4 рушення релаксації ЛШ. На даному етапі порушення діастолічної функції хворі практично не мають скарг. В той час, як рання верифікація порушення діастолічного наповнення ЛШ має велике значення для своєчасної терапії і попередження подальшого розвитку серцевої недостатності. Беручи до уваги вище зазначене, раніш відомий спосіб не дозволяє виявити ранні прояви ДД ЛШ у людей похилого віку, враховуючи їх вікові зміни. Також відомий спосіб не дає змогу діагностувати так званий «адаптивний» тип ДД, який є раннім проявом діастолічної дисфункції, що розвивається у людей похилого віку на фоні фізіологічної перебудови серця та нормального рівня показника VE/VA і потребує диференційної діагностики з патологічним порушенням діастолічного наповнення лівого шлуночка по типу псевдонормалізацї. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики типів діастолічної дисфункції лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності, в якому за рахунок додаткового визначення рівня натрійуретичного пептиду і індексу максимального об'єму лівого передсердя забезпечується диференційна діагностика основних типів порушення діастолічної дисфункції у хворих похилого віку з можливістю диференціювання "адаптивного" типу на фоні вікових змін міокарда. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики типів діастолічної дисфункції лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності у хворих похилого віку, який включає визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, зокрема реєстрацію максимальної швидкості трансмітрального діастолічного потоку в період раннього (VE) та пізнього (VA) діастолічного наповнення лівого шлуночка та їх співвідношення (VE/VA), відповідно до корисної моделі, додатково визначають рівень натрійуретичного пептиду (Ntpro-BNP) та індекс максимального об'єму лівого передсердя (ІОЛПмакс) і, якщо реєструють VE/VA в межах 0,45-0,95, рівень Nt-pro-BNP в межах 320410фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 30-34мл/м2 діагностують І тип ДД (порушення релаксації); якщо реєструють VE/VA в межах 1,0-1,5, рівень Ntpro-BNP в межах 420-480фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 34-36мл/м2 - діагностують II тип ДД (псевдонормалізація); якщо реєструють VE/VA в межах 1,95-2,65, рівень Nt-pro-BNP в межах 490690фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 36-46мл/м2 діагностують III тип ДД (рестрикція); крім цього додатково якщо реєструють VE/VA в межах 1,01,5; рівень Nt-pro-BNP в межах 210-310фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 27-32мл/м2 - діагностують ДД адаптивного типу. Оцінка рівнів Nt-pro-BNP на сьогодення розглядається як високочутливий метод, що дозволяє в амбулаторних хворих із задишкою неустановленої етіології виключити діагноз ХСН. У зв'язку з високою прогностичною цінністю, серійні дослідження Nt-pro-BNP рекомендуються для кожного хворого з серцевою недостатністю. Тому для оцінки діагностичної значимості задишки і уточнення її серцевого походження та виявлення доклінічних 5 стадій серцевої недостатності аналізували рівень Nt-pro-BNP в крові. Концентрацію Nt-pro-BNP в плазмі крові визначали за допомогою кількісного імуноферментного методу. Використовували реактив Biomedica (Австрія). Дослідження проводили на автоматі Chem Well 2900 (Awareness Technology, CШA) в умовах клініки «Медіком Кривбас». Результати виміру зразків визначали згідно калібрувальної кривої, яку будували на основі результатів виміру стандартів. За нормальний приймали рівень концентрації Nt-pro-BNP менший за 200фмоль/мл. Враховуючи те, що натрійуретичний пептид переважно продукується в лівому передсерді внаслідок розтягнення передсердної стінки за рахунок збільшення внутрішньопередсердного об'єму, для об'єктивізації значень Nt-pro-BNP досліджували індекс максимального об'єму лівого передсердя (ІОЛПмакс). Максимальний об'єм лівого передсердя визначали в момент відкриття мітрального клапана за допомогою двомірної ехокардіографії у двох ортогональних площинах за методикою Нікітіна Н.П. Індексування показника проводили з урахуванням площі поверхні тіла (брали відношення об'єму лівого передсердя до площі тіла хворого). За верхню межу норми ІОЛПмакс вважали 36мл/м2, а значення, що перевищували 27мл/м2 трактували як посвідчення порушень діастолічної здатності лівого шлуночка [Wang Y., Gutman, Heilbron D. et al. // Chest. - 1984. - P. 595-601]. На основі підґрунтя фізіологічних змін у літніх людей перехід одного типу в послідуючий не відповідає класичному перебігу діастолічних змін. Тому врахування даних змін має велике значення для ранньої діагностики діастолічних порушень у цих хворих. Це особливо важливо при діагностиці серцевої недостатності у людей похилого віку, у яких перебіг ХСН характеризується неспецифічністю клінічної симптоматики і часто наявністю супутньої патології, що затрудняє діагностику серцевої недостатності. В свою чергу рання діагностика типів діастолічної дисфункції необхідна для проведення обґрунтованого диференційованого лікування. Межі співвідношення VE/VA>1, 2 не враховують суміжних перехідних значень, що не може забезпечити точну діагностику типів діастолічних порушень, яка особливо важлива в похилому віці. Тому на основі дослідження пропонуються конкретні граничні норми для співвідношення VE/VA, рівня Nt-pro-BNP та значення ІОЛПмакс. Точне визначення границь маркерів ДД забезпечить своєчасну діагностику, раціональне лікування хворих та перехід від рестриктивного типу до більш сприятливого спектру з порушеним розслаблення. Необхідність діагностики адаптивного типу ДД виникає на основі того, що у хворих на ХСН похилого віку при однаковому рівні співвідношення 53292 6 VE/VA в межах 1,0-1,5 виявляється різне об'ємне перенавантаження лівого передсердя і різний рівень Nt-pro-BNP. При співвідношенні VE/VA 1,0-1,5 та збільшенні ІОЛПмакс в межах 34-36мл/м2 об'ємне перенавантаження передсердя є основним стимулом до зростання секреції натрійуретичного пептиду, який реєстрували в межах 420480фмоль/мл. Збіг вказаних ознак, а саме, співвідношення в межах 1,0-1,5, зростання вмісту Nt-proBNP в крові до 420-480фмоль/мл та перенавантаження лівого передсердя (ІОЛПмакс=34-36мл/м2), свідчить про псевдонормальний тип діастолічної дисфункції у даної категорії хворих. Тип діастолічної дисфункції, при якому співвідношення VE/VA знаходиться в межах 1,0-1,5, значення ІОЛПмакс становить 27-32мл/м2 і має місце незначне підвищення вмісту Nt-pro-BNP (в межах 210310фмоль/мл) в крові, діагностували як адаптивний тип порушення діастолічної функції. Відомо, що значення ІОЛПмакс>27мл/м2 свідчить про порушення діастолічної здатності лівого шлуночка [Wang Y., Gutman, Heilbron D.et al. // Chest. - 1984. - P. 595-601]. Аналізуючи даний показник у хворих похилого віку без ознак ХСН було встановлено, що даний показних знаходився в межах 27-32мл/м2, що пояснюється віковими змінами діастолічної функції лівого шлуночка. Тому виявлення адаптивного типу ДД із масиву порушень по типу псевдонормалізації має велике значення для вибору правильної тактики лікування таких хворих. Спосіб здійснюється таким чином. Хворим похилого віку з ХСН зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка в режимі імпульсно-хвильової допплерехокардіографії визначають максимальну швидкість кровотоку в період раннього наповнення лівого шлуночка (VE), максимальну швидкість передсердної систоли (VA), їх співвідношення (VE/VA), рівень натрійуретичного пептиду (Nt-proBNP) та індекс максимального об'єму лівого передсердя (ІОЛПмакс). У випадках, коли у хворих з ХСН похилого віку реєструють співвідношення VE/VA в межах 0,45-0,95, рівень Nt-pro-BNP в межах 320-410фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 3034мл/м2 - діагностують І тип ДД або порушення релаксації. У хворих з співвідношенням VE/VA в межах 1,0-1,5, рівень Nt-pro-BNP в межах 420480фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 34-36мл/м2 діагностують II тип ДД або псевдонормалізацію. У хворих з співвідношенням VE/VA в межах 1,952,65, рівень Nt-pro-BNP в межах 490-690фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 36-46мл/м2 діагностують III тип ДД або рестриктивний тип. Додатково, коли у хворих на ХСН похилого віку реєструють VE/VA в межах 1,0-1,5; рівень Nt-pro-BNP в межах 210310фмоль/мл та ІОЛПмакс в межах 27-32мл/м2 діагностують ДД адаптивного типу (дивись Таблицю 1). 7 53292 8 Таблиця 1 Критерії діагностики типів діастолічної дисфункції у хворих похилого віку з ХСН Тип ДЦ ЛШ Порушення релаксації Псевдонормалізація Рестриктивний тип Адаптивний тип VE/VA 0,45-0,95 1,0-1,5 1,95-2,65 1,0-1,5 Запропонований спосіб діагностики був застосований у 157 хворих (112 жінок та 45 чоловіків) з ХСН ішемічного генезу II-IV функціонального класу (ФК) за класифікацією NYHA зі збереженою ФВ ЛШ (>45%) та проявами АС (рівень гемоглобіну