Спосіб диференційованого лікування хворих з віл-асоційованою герпетичною інфекцією

Спосіб диференційованого комплексного лікування ВІЛ-інфікованих хворих із безсимптомними та маніфестними формами активної герпетичної інфекції шляхом додаткового призначення замісної імунотропної терапії у вигляді гомологічних імуноглобулінів разом із етіотропним хіміопрепаратом, який відрізняється тим, що: для лікування хворих з І-ІІІ стадіями ВІЛ-інфекції і безсимптом U 2 (19) 1 3 кацію вірусів виробленням специфічних антитіл [3, 6]. Лікування ВІЛ-інфікованих осіб з активною ГІ визначається протоколом МОЗ України № 182 від 13.04.2007 р. [5], згідно якого призначають етіотропний засіб - ацикловір або валацикловір, або фамцикловір. Головний недолік протокольного способу лікування полягає у тимчасовому ефекті препарату. В осіб з критично низькими показниками СD4+Т-лімфоцитів (50-100/мкл крові), як правило, виникають рецидиви захворювання, що змушує проводити тривалу (3-6 місяців) супресивну терапію ацикловіром до підвищення показників СD4+Т-лімфоцитів. У зв'язку з цим значно знижується можливість досягнути сприятливого наслідку лікування у хворих з IV стадією ВІЛ-інфекції та глибоким імунодефіцитом. Однак реплікативні форми ГІ спостерігаються і у осіб з І-ІІІ стадіями ВІЛінфекції та відсутньою або помірною імуносупресією (рівень СD4+Т-лімфоцитів - 200-500/мкл крові і вищий). Це, насамперед, стосується жінок і чоловіків репродуктивного віку, вагітних жінок. Для підвищення ефективності етіотропної терапії TORCHінфекцій також використовують специфічні імуноглобуліни, які володіють як нейтралізуючою дією на збудника так і імунокоригувальною дією [4, 10, 11]. Найближчим за суттю до корисної моделі є спосіб лікування є спосіб лікування жінок з хронічною рецидивною ГІ, які планують вагітність і мають обтяжений акушерський анамнез, а також пацієнтів, в яких інфекція перебігає з ураженням життєво важливих органів і систем [7]. Метод ґрунтується на одночасному застосуванні противірусного засобу зовіраксу внутрішньовенно або валацикловіру (вальтрексу) всередину в поєднанні з імунотропними препаратами - ербісолом, імуноглобуліном людини проти ВПГ 1/2 для внутрішньом'язового введення та рекомбінантним а2-інтерфероном лафероном з наступним проведенням після 3-4 тижнів ремісії специфічної імуностимуляції герпетичною вакциною на тлі безперервного прийому супресивних доз вальтрексу. Недоліком способу в тому, що імуностимуляція ербісолом та специфічною вакциною у хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ в умовах імунодефіциту безпідставна (імунна система на стимул не відповість) і недопустима (ризик генералізації інфекції). Крім того, не пропонує вибору схеми лікування відповідно до стадії ВІЛінфекції і тяжкості імунодефіциту та клінічної форми ГІ. Спосіб, що заявляється, вперше застосовується для підвищення ефективності лікування маніфестних форм ГІ у ВІЛ-інфікованих осіб із різними стадіями захворювання, оптимізації етіотропного лікування, яке визначене протоколом. В основу корисної моделі, що заявляється, поставлене завдання створення способу лікування хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ, що забезпечував би лікування жінок і чоловіків репродуктивного віку диференційовано у відповідності до стадії ВІЛінфекції, глибини імуносупресії, важкості перебігу ГІ і призводив до покращення стану імунної системи, посилення саногенетичних можливостей організму за допомогою додаткового введення препа 58453 4 ратів специфічного протигерпетичного імуноглобуліну одночасно із противірусними хіміопрепаратами. Препарати ацикловір і валацикловір (валавір) здатні до активного пригнічення реплікації ВПГ-1 і ВПГ-2, однак тільки тимчасово, і в умовах важкого імунодефіциту неминучі рецидиви, і прогресування ГІ. Препарати «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 1 типу» («Гамалін»), «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 2 типу» для внутрішньом'язового введення містять нейтралізуючі антитіла до герпесвірусів і дають можливість поповнити дефіцит специфічних антитіл. Препарат «Біовен-моно», який містить високо очищену імуноглобулінову фракцію плазми крові, проявляє ефективність при тяжких формах бактерійних та вірусних інфекціях, є заміщувальним засобом при різноманітних первинних і вторинних імунодефіцитах. Його застосування створює терапевтичну концентрацію різнонапрямлених антитіл, що проявляють токсин-, бактерій- і віруснейтралізувальну дію необхідну для досягнення позитивного терапевтичного ефекту у хворих на СНІД. Слід відзначити, що введені антитіла циркулюють в крові 3-4 тижні, що забезпечує досить тривалий терапевтичний ефект. Суть корисної моделі полягає в тому, що в схему лікування хворих із IV стадією ВІЛ-інфекції і генералізованими формами П, яка передбачає етіотропну терапію ацикловіром і валацикловіром (валавіром) (відповідно до протоколу), включається імуноглобулін людини 0,4 г/кг/добу (біовенмоно) внутрішньовенно краплинно щоденно 5 днів поспіль та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу, тобто гамалін (при герпетичній інфекції 1 типу) або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (при герпетичній інфекції 2 типу) 0,2 мл/кг/ добу внутрішньом'язово через день, на курс 5 ін'єкцій; у хворих з IV стадією ВІЛ-інфекції та поширеними шкірно-слизовими формами П крім етіотропної терапії (за протоколом) призначається біовен-моно 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щоденно 3 дні поспіль та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 або 2 типу 0,2 мл/кг/добу внутрішньом'язово через день, на курс 3 ін'єкції; терапія хворих із І-ІП стадією ВІЛ-інфекції включає етіотропний засіб валавір (за протоколом) та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу або 2 типу по 3,0 мл внутрішньом'язово через день, на курс 10 ін'єкцій (при безсимптомних та локалізованих формах ГІ), або 6,0 мл внутрішньом'язово через день, на курс 10 ін'єкцій (при поширених шкірнослизових формах ГІ). Наявність суттєвих ознак у корисній моделі застосування диференційованих схем лікування активних форм ГІ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів відповідно до клінічної стадії ВІЛ-інфекції. Для підвищення терапевтичного ефекту протигерпетичного лікування у хворих з IV стадією ВІЛ-інфекції та поширеними чи генералізованими формами ГІ крім валавіру або ацикловіру в схемах визначених протоколом додатково призначається замісна імунотропна терапія як специфічними імуноглобулінами проти вірусів герпесу 1 і 2 типів, так і імуноглобіліновою фракцією плазми крові - біовеном 5 моно. На І, II, III клінічній стадії до протокольного лікування валавіром додатково призначається гамалін (імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу) або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу. Призначення хворим з ВІЛ-асоційованою ГІ та помірною і вираженою імуносупресією в якості замісної імунотерапії препаратів імуноглобулінів людини посилює не тільки гуморальний імунний статус, нейтралізує циркулюючі віруси в крові, але й стимулює специфічні клітинні антитілозалежні цитотоксичні реакції, систему комплементу класичним шляхом, що призводить до довготермінової супресії реплікації та елімінації вірусів. Спосіб здійснюється наступним чином. У ВІЛінфікованих хворих (жінок і чоловіків репродуктивного віку) із IV стадією ВІЛ-інфекції та генералізованими формами ГІ (енцефаліт, ретиніт, гепатит), наявним в крові ДНК ВПГ- 1 чи 2 типів, призначається ацикловір або валавір (згідно з протоколом), додатково - біовен-моно 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно-краплинно щодня № 5 та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу, тобто гамалін (при діагностованій інфекції ВПГ-1 типу) або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (при діагностованій інфекції ВПГ-2 типу) по 0,2 мл/кг/ добу внутрішньом'язово через день, на курс 5 ін'єкцій. Якщо у хворого виникла дисемінована шкірно-слизова форма ГІ (поширений герпес шкіри, тривало незаживаючі герпетичні виразки, герпетичний стоматит) викликана ВПГ-1 типу - призначається валавір по 1 гр двічі на день впродовж 7-10 днів та біовен-моно 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щоденно 3 дні поспіль та, одночасно, імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (для лікування дисемінованого герпесу статевих органів та аноректальної ділянки) по 0,2 мл/кг/добу внутрішньом'язово через день, на курс 5 ін'єкцій. Якщо в хворого з І, II, III стадію ВІЛ-інфекції діагностована локалізована форма шкірно-слизової ГІ 1 типу (герпес носогубний, шкірний, локалізований, зостериформний) призначається валавір 0,5 двічі на день 7-10 днів та додатково гамалін по 3,0 мл внутрішньом'язово через день, на курс 10 ін'єкцій. Якщо буде діагностований локалізований герпес статевих органів та аноректальної ділянки або виявиться ДНК ВПГ-2 в зішкрібі з цервікального каналу при відсутності герпетичного висипу призначається валавір 0,5 двічі на день 7-10 днів та додатково імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу по 3,0 мл внутрішньом'язово через день, на курс 10 ін'єкцій. В тому разі коли ГІ матиме поширений характер, то разова доза імуноглобулінів проти герпесу людини 1 і 2 типів буде збільшена до 6,0 мл. Застосування способу, що заявляється, базується на наступних прикладах. Приклад 1. Пацієнтка Л., 30 років, має статус ВІЛ-інфікованої 7 років, 2 роки тому діагностована III клінічна стадія ВІЛ-інфекції, призначено АРТтерапію (дуовір+ефавір). В даний час турбує тривалий субфебрилітет, слабкість, схуднення, рецидив генітального герпесу з поширенням висипки на 58453 6 внутрішню поверхню стегон, ліву сідницю. Останній показник CD4+T лімфоцитів - 421 кл/мл крові, вірусне навантаження стосовно ВІЛ не визначається. У зішкрібах із обширних і множинних ерозій на статевих губах, а також із піхви і цервікального каналу виявлено ДНК ВПГ 2 методом ПЛР. Встановлено діагноз: ВІЛ-інфекція, III клінічна стадія. Рецидив генітального герпесу, поширена ерозивно-виразкова форма. Призначено валавір 1,0 г 2 рази на день 14 днів з переходом на супресивну терапію по 0,5 г 2 рази на день впродовж 1 місяця, імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу 6,0 мл внутрішньом'язово через день № 10. Через 12 днів лікування припинився субфебрилітет, епітелізувались ерозії, почали заживати виразки, покращився загальний стан хворої. Через 1 місяць після закінчення лікування рецидиву генітального герпесу не спостерігали, у зішкрібі із цервікального каналу ДНК ВПГ 2 не виявлено. Приклад 2. Хвора К., 24 роки, одружена, на обліку в обласному центрі профілактики ВІЛінфекції та боротьби зі СНІДом 2 роки. Самопочуття задовільне, скарги відсутні. Показник СD4+Тлімфоцитів - 540/мкл крові, вірусне навантаження ВІЛ - 8697/мл крові. Обстежена з приводу прегравідарної підготовки: із цервікального каналу виявлено ДНК ВПГ 2 методом ПЛР, авідність IgG до ВПГ 1/2 висока. З анамнезу встановлено, що клінічних проявів генітального герпесу в минулому не було, лікується у гінеколога з приводу ерозії шийки матки. Діагноз: ВІЛ-інфекція, І клінічна стадія. Хронічна генітальна герпетична інфекція, атипова форма, цервікальна реплікація. Призначено валавір 1,0 г 2 рази на день 10 днів, імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу 3,0 мл внутрішньом'язово через день № 10. Після лікування ДНК ВПГ 2 у зішкрібі із цервікального каналу відсутня. Приклад 3. Хворому С, 34 роки, виставлено діагноз: ВІЛ-інфекція, IV клінічна стадія, енцефалопатія. Гепатит С Хронічна герпетична інфекція, генералізована форма, кератит і хоріоретиніт правого ока, проктит (в сльозі, крові, зішкрібі із слизової прямої кишки виявлено ДНК ВПГ 1). Показник СD4+Т-лімфоцитів - 86/мкл крові, вірусне навантаження ВІЛ - 290358/мл крові. Призначено валавір 1,0 г 2 рази на день разом з ацикловіром 5 мг/кг внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу впродовж 14 днів, біовен-моно 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щоденно 5 днів підряд та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу 0,2 мл/кг/добу внутрішньом'язово через день, на курс 5 ін'єкцій. На 10-й день лікування знизилась температура тіла, зменшився біль і відчуття печії в ділянці прямої кишки, дещо покращився зір на праве око, на очному дні зменшились вогнища запалення. Впровадження способу лікування хворих на ГІ з різними стадіями ВІЛ-інфекції дозволяє диференційовано їх лікувати доступними вітчизняними препаратами, підвищує ефективність етіотропної терапії, забезпечуючи імунодефіцитних пацієнтів засобами замісної імунотерапії у вигляді специфічних і неспецифічних імуноглобулінів, що зменшує затратність і тривалість програм лікування. Цей 7 58453 ефективний метод диференційованого комплексного лікування доступний центрам боротьби з ВІЛінфекцією та СНІДом. Література: 1. Бабій Н.О., Щербинська A.M. Ко-інфекції вірусного генезу у хворих на ВІЛ-інфекцію / Інфекційні хвороби. - 2007. - № 2. - с. 23-26. 2. Дикий Б.М., Грижак І.Г., Щербинська А.Д., Воляк М.Н., Нейко Н. Медико-профілактичні аспекти ВІЛ-інфекції та СНІДу в лікарській практиці. Івано-Франківськ, Видавництво ІФДМУ, 2007. 236с. 3. Запорожан В.М., М.Л. Аряєв ВІЛ-інфекція і СНІД. 2-ге видання перероб. і доп. - Київ: "Здоров'я", 2004 р. - 636 с. 4. Застосування інтравенозного імуноглобуліну в комплексному лікуванні вагітних, які страждають на герпетичну інфекцію / Т.М. Дьоміна, І.Т. Говоруха, Н.М. Шем'якіна, С.В. Чермних // Клінічна фармація. - 2003. - Т. 7, № 3. - с. 67-69. 5. Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків / Затверджено наказом МОЗ України 13.04.2007 p., № 182. - 46 с. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков 8 6. Малий В.П., Кратенко И.С. СПИДассоциированные инфекции и инвазии: Учебное пособие. - Харьков: Фолио, 2007. -287 с. 7. Марков И.С. Комбинированная терапия хронической рецидивирующей герпетической инфекции // Здоровье женщины. - 2001. - № 3. - с. 5766. 8. Матейко Г.Б. Вплив герпетичної та цитомегаловірусної інфекції на перебіг вагітності і пологів // Галицький лікарський вісник. - 2004. - № 3. - с. 57-59. 9. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность // Врач. - 2002. - № 8. - с. 79. 10. Применение отечественного специфического иммуноглобулина для лечения герпеса простого типа 2 у беременных / С.П. Писарева, С.М. Толкач, Н.И. Нетреба, А.В. Сорокин // Здоровье женщины. - 2004. - № 2. - с. 145-150. 11. Спосіб лікування захворювань, які викликані TORCH-інфекціями / Патент України UA 31649 А (А61К 38/21, 35/48) / І.С. Марков / Заявка 13.10.1998 p., опубліковано 15.12.2000 р., бюл. № 7, 2000 р. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601