Спосіб оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних

Спосіб оцінки ефективності лікування прееклампси вагітних, що включає дослідження вмісту Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, зокрема до такого її розділу, як акушерство та гінекологія, і може бути використана для оцінки ефективності лікування вагітних з прееклампсією Прееклампсія (ПЕ) - складний нейрогуморальний патологічний процес, що проявляється порушенням функцій нервової, серцево-судинної, ендокринної систем, а також обмінних процесів, імунної ВІДПОВІДІ та інших функцій організму вагітної, це синдром мультисистемної дисфункції [1] Прееклампсія залишається однією з найбільш актуальних проблем у сучасному акушерстві, що пов'язано з високою частотою цієї патології (14%) та зростанням важких та атипових й форм Питома вага прееклампсм серед ускладнень вагітності зросла в Україні від 27,9 % в 1995 році до 40,7 % в 2003 році, а питома вага тяжких форм прееклампсп та еклампсії від 0,22% до 0,8% і не має тенденції до зниження Висока частота гестозів, характер їх ускладнень у матері і плоду обумовлюють необхідність подальшого вивчення патогенезу і пошуків нових методів діагностики, прогнозування і підвищення ефективності лікування даного захворювання Нині існує понад 40 етюпатогенетичних концепцій розвитку прееклампсп Серед безлічі теорій важко домогтися єдності ПІДХОДІВ ДО лікування різних проявів ПЕ Жодна акушерська патологія не виділяється такою поліпрагмазією під час медикаментозної терапії, як ПЕ, у той же час ефек поліненасичених жирних кислот (ЖК) сироватки крові, який відрізняється тим, що в сироватці крові методом газорідинної хроматографії до початку лікування та в динаміці на 7-10 добу визначають сумарний вміст линоленової (Сів з) та ейкозотрієнової (С2оз) ЖК, вміст арахідонової (Сгсм) ЖК, розраховують їх співвідношення за формулою К=(Сі8з+С2оз)/С2О4, і при збільшенні величини К в два рази та більше лікування оцінюють як ефективне тивність її незначна У зв'язку з цим необхідна розробка таких методів визначення ефективності лікування, які б дозволяли орієнтуватися серед безлічі нових препаратів, запропонованих для лікування прееклампсп Основними завданнями лікування прееклампсп є швидке та стійке зникнення КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ прееклампсп, нормалізація порушених обмінних процесів, покращення внутрішньоутробного стану плоду, пролонгація вагітності до необхідного терміну з народженням немовляти без проявів ускладнень, що спричинює ПЕ (хронічна ГІПОКСІЯ, затримка розвитку, тощо) Розробка достовірних критеріїв визначення ефективності лікування прееклампсп необхідна для контролю за лікуванням з метою своєчасної корекції дози та курсу препаратів, допоможе обгрунтувати ДОЦІЛЬНІСТЬ використання тієї чи іншої схеми для лікування вагітних з прееклампсією Спосіб визначення ефективності лікування прееклампсм має бути специфічним - обгрунтованим з точки зору патогенезу, точним та раннім, для своєчасної корекції призначеного лікування та вироблення подальшої тактики ведення вагітної Однак ВІДОМІ з літератури аналоги не відповідають всім означеним вимогам Так, відомий спосіб оцінки ефективності лікування прееклампсп за допомогою показників внутрішньосудинної активації тромбоцитів [2] Оцінюють морфологічні зміни тромбоцитів за допомогою фазово-контрастної мікроскопи за методом А С Щитикової Відомо, ЩО посилення актив ю 00 ю 5895 ності тромбоцитів, яке спостерігається при розвиту ПЕ, призводить до стимуляції внутрішньосудинного тромбозу та веде до появи їх активованих та рефракторних форм (дискоцитів, дискоехіноцитів, сфероцитів, сфероехіноцитів). Цей спосіб базується на дослідженні вмісту в крові рефракторних форм тромбоцитів, сумарного вмісту активованих форм тромбоцитів та числа малих агрегатів на 100 тромбоцитів (у %) у вагітних та порівнянні цих змін при різних способах лікування прееклампсії. Даний спосіб визначення ефективності лікування прееклампсії не є достатньо специфічним (зміни форми та активності тромбоцитів є вторинними в розвитку ПЕ і можуть спостерігатись і при інших патологіях з порушенням гемопоезу та коагуляційних властивостей крові), а тому і не досить точним. Найбільш близьким до способу, що заявляється - прототипом - є наступний спосіб визначення ефективності лікування ПЕ [3]. Досліджують основні клініко-лабораторні параметри та показники перекисного окислення ліпідів. Про зміни перешеного окислення ліпідів (ПОЛ) судять за концентрацією малонового диальдигіду (МДА) - продукту пероксидації ненасичених жирних кислот, яку визначають за методом Котерова A.M., Конь Н.Я. (1996). Для вагітності, ускладненої прееклампсією, характерним є підвищення рівня пероксидації (МДА у вагітних з прееклампсією перевищує середній показник в 1,67 рази). Про ефективність лікування судять за зменшенням рівня пероксидації, тобто зниженням вмісту МДА. Оскільки стан ПОЛ не є специфічним механізмом розвитку прееклампсії (підвищення рівня ПОЛ спостерігається і при багатьох інших гіпоксичних станах), то цей спосіб не дає можливість точно визначити ефективність лікування саме даної патології. Задача, що вирішується корисною моделлю, що заявляється, полягає у вдосконаленні способу оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних за рахунок залучення до аналізу ефективності глибини ліпідних порушень, а саме зміни співвідношення поліненасичених жирних кислот. Технічним результатом застосування запропонованого способу оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних буде більш специфічна і точна оцінка лікування, що проводиться, і, відповідно, більш своєчасна його корекція, що дозволить пролонгувати вагітність у більшого відсотку вагітних з прееклампсією. Поставлена задача досягається тим, у відомому способі оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних, що включає дослідження вмісту поліненасичених жирних кислот (ЖК) сироватки крові, згідно корисної моделі, в сироватці крові методом газорідинної хроматографії до початку лікування та в динаміці на 7-10 добу визначають сумарний вміст линоленової (C-івз) та ейкозотрієнової (Сгоз) ЖК, вміст арахідонової С204ЖК, розраховують їх співвідношення за формулою: К=(Сі8з+С2оз)/С2О4 і при збільшенні величини К в два рази та більше, лікування оцінюють як ефективне. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є залучення до аналізу ефективності глибини ліпідних порушень, а саме зміни співвідношення поліненасичених жирних кислот: сумарного вмісту линоленової (Сівз) і ейкозотрієнової (Сго з) ЖК та вмісту арахідонової С20 A ЖК. Від структуризації саме цих жирних кислот у фосфоліпідах клітинних мембран залежить синтез ендотелієм регуляторних медіаторів, що лежать в основі розвитку прееклампсії. Дослідження змін ліпідного обміну при даній патології є саме тим визначальним критерієм, який дозволяє об'єктивно оцінити ефективність лікування прееклампсії. За відомими літературними даними такий спосіб оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних невідомий. Запропонований спосіб здійснюється таким чином. У вагітної натще з вени беруть кров, виділяють сироватку. Сироватку в кількості 0,51,0мл. поміщають в пробірку з притертою пробкою ємністю Юмл, додають 5-7мл хлороформнометанольної суміші (у співвідношені 2:1) і тримають ЗО хвилин у холодильнику. Для кращого розподілу фаз додають 1мл дистильованої води. Для аналізу відбирають хлороформну нижню фазу, яка містить ліпіди. Хлороформні екстракти випаровують досуху в потоці азоту при температурі 45°С на водяній бані. Сухий осад ліпідів з'єднують з 5мл розчину 1% сірчаної кислоти (H2SO4) у метанолі і вміщують в ампули, які запаюють. Гідроліз і метилювання сухого осаду ліпідів проводять в термостаті при температурі 85°С напротязі 20 хвилин. Екстракцію метильованих ЖК проводять двічі гексан-ефірною сумішшю (співвідношення 1:1) в кількості 5мл. Об'єднані екстракти випарюють в потоці азоту при 40°С на водяній бані, а сухий осад розчиняють в 40,050,0мкл чистого гексану і вводять у випарювач хроматографа в кількості 5мкл. Потім проводять газорідинний аналіз жирнокислотного складу ліпідів на газовому хроматографі "Цвет-500" в ізотермічному режимі з полум'яно-іонізаційним детектором при наступних умовах: для визначення спектру жирних кислот ліпідів використовують скляну колонку (розміром 2мхО,Зсм), яка заповнена фазою 5% ПЕГС на хроматоні N-AW-HMDS (зерніння 0,125-0,160мм), температура колонки 180°С, температура випаровувача 240°С, розходження азоту і водню 35мл/хв, повітря - 200мл/хв., швидкість діаграмної стрічки 240мм/год, чутливість шкали 10"7А, об'єм проби, що вводиться, становить 3-5мкл, тривалість аналізу - 20 хвилин. Кількісну оцінку спектра жирних кислот ліпідів проводять за методом нормування площ і визначають долі кислот в процентах (%) [4]. В сироватці крові вагітних, діагноз прееклампсії яким було встановлено на основі попередніх клінічних, інструментальних, біохімічних методів, визначають вміст линоленової (Сівз), ейкозотрієнової (Сгоз) та арахідонової (С204) ЖК, розраховують коефіцієнт К за формулою: К=(Сі8з+С2оз)/С2О4. Дані дослідження проводять до початку лікування та в динаміці на 7-10 добу, і при збільшенні величини К в два рази та більше, лікування оцінюють як ефективне. Співвідношення ПНЖК, яке за концепцією даної корисної моделі визначає ефективність лікування прееклампсії вагітних, було встановлене наступним чином. На базі Пологового будинку №7 5895 м. Киева було обстежено 52 вагітних з прееклампсією та визначено характерні порушення ліпідного обміну. На 7-10 добу від початку лікування були проведені контрольні дослідження: у 35 вагітних спостерігалось значне покращання показників - ці пацієнти об'єднані в І групу, в 11 було дещо менш виражене покращання - II група та у 6 вагітних спостерігалось погіршення показників ліпідного обміну та зменшення коефіцієнту К III група вагітних. Отримані в процесі дослідження дані в більшості випадків співпадали з даними, отриманими рутинними клініколабораторними методами. Таблиця 1 Зміни ліпідних показників сироватки крові у вагітних з прееклампсією до і після лікування в залежності від ефективності лікування Назва ЖК До лікування Сгоз Сго4 К=(Сів з+Сго з)/Сго 4 0,9±0,4 3,9±1,4 0,23 С-І8 3 Після лікування І група 1,9±0,3 2,8±0,6 0,70 Як видно з наведеної таблиці, зростання значення коефіцієнта К в 2 рази і більше відповідає сприятливому перебігу вагітності у хворих з прееклампсією під дією лікування, що проводилось, і дозволяє прогнозувати пролонгацію вагітності до нормального чи майже нормального терміну. Обґрунтуванням запропонованого способу оцінки ефективності лікування прееклампсії вагітних шляхом залучення до аналізу глибини ліпідних порушень, а саме зміни співвідношення поліненасичених жирних кислот: сумарного вмісту линоленової (С-івз) і ейкозотрієнової (Сгоз) ЖК та вмісту арахідонової (Сгод) ЖК, можуть слугувати наступні міркування. Результати досліджень останніх років свідчать про те, що прееклампсія є полісиндромним захворюванням, в основі якого лежить структурнофункціональна патологія ендотелію - порушення клітинними мембранами ендотелію синтезу регуляторних медіаторів [5]. Відомо, що відображенням стану ендотелію є структуризація жирнокислотного складу мембран, важливим компонентом клітинних мембран є поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК), кінцевими продуктами яких є біологічні медіатори - тромбоксани, простагландини, лейкотрієни. Залежно від місця розташування подвійного зв'язку між атомами -С- жирні кислоти підрозділяють на родини со-3, со-6, (0-9, а>-11. Похідні со-3 та со-6 ПНЖК ініціюють продукцію різних за дією внутрішньоклітинних сигналів та регулюючих факторів [6]. Похідні со-3 ПНЖК (линоленова ЖК) - тромбоксани та простагландини 3-ї серії, лейкотрієни 5-ї серії володіють антизапальною, гіпохолестеролемічною, антикоагуляційною та антиагрегаційною, судинодилатаційною діями. Метаболіти со-6 ПНЖК (ейкозотрієнова, арахідонова) - тромбоксани та простагландини 2-ї серії, лейкотрієни 4-ї серії сприяють агрегації тромбоцитів, утворенню протизапальних цитокінів, вазоконстрикції. Отже, порушення ендотелієм синтезу регуляторних медіаторів, що лежить в основі розвитку прееклампсії, залежить від структуризації жирних кислот у фосфоліпідах клітинних мембран. Після лікування II група L_ 1,1 ±0,2 2,4±0,7 0,50 Після лікування III група 0,25±0,03 0,5+0,05 3,45±0,2 0,22 Дослідження змін саме ліпідного обміну при даній патології є визначальним критерієм для оцінки ефективності лікування прееклампсії. Приклад конкретного втілення Вагітна Б., 22 років. Історія пологів №1652. Поступила в акушерський стаціонар Пологового будинку №7 по направленню лікаря жіночої консультації зі скаргами на появу набряків протягом тижня, утруднення носового дихання, підвищення артеріального тиску (AT) до 140/90. Встановлений діагноз: вагітність І, 38-39 тиж., головне передлежання, прееклампсія легкого ступеня тяжкості. Об'єктивно: загальний стан задовільний. AT 140/90мм.рт.ст. на обох руках. Пульс 86уд/хв, ритмічний, задовільних властивостей. Набряки гомілок, стоп, кистей. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Стан плоду: кардіотокограма за Фішером - 7 балів, біофізичний профіль - 8 балів. Лабораторні дані підтвердили діагноз прееклампсії: характерні зміни біохімії (зниження рівня загального білку, підвищення вмісту печінкових ферментів - ACT, АЛТ), підвищення коагуляційних властивостей крові, поява гіалінових циліндрів в сечі. Лабораторні дані: Загальний аналіз крові: НЬ 120г/л; L 8,5хЮ9/л; Ht 0,45; тромбоцити 170г/л; ШОЕ 20мм/год. Коагулограма: етаноловий тест 2+; нафтоловий тест 3+; протромбіновий індекс 92%; АВР 49"; фібриноген бг/л, фібрин 22мг. Біохімія крові: загальний білок 56г/л; загальний білірубін 20,0мкмоль/л; прямий білірубін 0; АЛТ 0,49ммоль/л; ACT 0,72ммоль/л; сечовина 4,4ммоль/л, азот сечовини 1,59ммоль/л. Загальний аналіз сечі: білок 0,192г/л; щільність 1020; епітелій - помірна кількість, лейкоцити 5-6 в полі зору; еритроцити 0-0-1; циліндри - гіалінові 10-15; солі - оксалати помірно. При дослідженні жирнокислотного спектру ліпідів отримані наступні дані: лінолева кислота 0,01%; ейкозатрієнова кислота 0,9%; арахідонова кислота 3,9%; Розрахунок коефіцієнту дав значення К=0,23. Призначено лікування відповідно встановленому діагнозу. На 7 добу від початку лікування отримали наступні клініко-лабораторні дані: покращання за 5895 гального самопочуття, втрата ваги на 700г, стійка стабілізація артеріального тиску в межах 120115/75-70мм рт ст на обох руках, зникнення периферичних набряків Відмічені зникнення білка в сечі, нормалізація біохімічних показників та коагуляційних властивостей крові Покращився внутрішньоутробний стан плоду кардютокограма за Фішером - 8-9 балів, біофізичний профіль - 8-Ю балів Дослідження жирнокислотного спектру ЛІПІДІВ крові показало лінолева кислота 1,85%, ейкозатрієнова кислота 0,03%, арахідонова кислота 2,8%, коефіцієнту мав значення 0,7, тобто збільшився в 3 рази Можна зробити висновок, що лікування, призначене даній вагітній, є ефективним, відповідає характеру та тяжкості патології Таким чином, запропонований спосіб оцінки ефективності лікування прееклампси вагітних, специфічний з огляду на патогенез патологи, дозволяє точно оцінити ефективність призначеного лікування з метою своєчасної його корекції, що дозволить пролонгувати вагітність у більшого відсотку вагітних з пре-еклампсією і може бути рекомендованим для впровадження в практичну медицину Додаткові переваги цього метода чутливість газорідинної хроматографії 10 А, висока Комп'ютерна верстка М Клюкш 8 інформативність, що дозволяє визначити ступінь порушень ЛІПІДНОГО обміну Газохроматографічний метод зручний у використанні За допомогою цього методу можна контролювати стан ЛІПІДНОГО обміну в динаміці, прогнозувати подальший перебіг захворювання, оцінювати правильність призначення ЛІКІВ та ефективність лікування Література 1 Айламазян Є К Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике - Н Новгород, 1995, 281 с 2 Дислипопротеимия и ишемическая болезнь сердца / Под ред Е И Чазова, А И Климова - М Медицина -1980 -203с 3 Іванова О Л W-3 ПНЖК в комплексной терапии гестоза//Автореферат-М 1998 4 Сазоненко Л В , Вітовський Я М , Брюзпна Т С , Вретік Г М Дослідження змін жирнокислотного спектру ліпідів сироватки крові у вагітних з прееклампсією//Медична ХІМІЯ -2003 - № 3 - С 113 115 5 Афонина Г Б , Куюн Л А Липиды, свободные радикалы и имунный ответ -Киев 2000 -287 с 6 Липко О П Сучасні уявлення про етюпатогенез пізнього гестозу // Педіатрія, акушерство та гінекологія -1997 -№3 -С 92-94 Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького, 45, м Київ МСП 03680 Україна ДП "Український інститут промислової власності', вул Глазунова, 1, м К и ї в - 4 2 01601