Спосіб алогерніопластики пахових гриж

1. Спосіб алогерніопластики пахових гриж, в якому виконують типовий доступ до пахового каналу, виконуючи розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 8-10 см паралельно паховій складці і на 1,5-2,0 см вище неї у напрямку від лобкового горбка до передньої ості крила здухвинної кістки, розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза, відводять донизу здухвинно-пахвинний нерв і генітальну гілку генітофеморального нерва разом із мобілізованим сім'яним канатиком, видаляють грижовий мішок, викроюють шматок імплантата, пришивають його, ушивають апоневроз зовнішнього косого м'яза, дренують рану, накладають шви на підшкірну клітковину та шкіру, який відрізня U 2 (19) 1 3 низький рівень післяопераційних ускладнень і рецидивів - 0,7-1,5 % [Amid P.К., Lichtenstein I.L. Long term result and current status of the Lichtenstein open tension&free hernioplasty //Journal Hernia. - 1999. Vol. 2. -P.89&94; Henry J., Andrew M.R. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice //Ann Intern Medicine.- 1997. -Vol. 126. P.712&720.] Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб алогерніопластики пахових і стегнових гриж, що включає виконання типового доступу до пахового каналу та мобілізацію його стінок, після чого беруть сім'яний канатик на трималку, виділяють до шийки грижовий мішок і обробляють його, потім розрізають поперечну фасцію паралельно паховій зв'язці і формують преперитонеальний простір, в якому поліпропіленову сітку з отвором для сім'яного канатика розміщують преперитонеально під клаптями поперечної фасції і пришивають без натягу знизу - до іліопубічного тракту, пахової зв'язки, зверху - до верхнього клаптя поперечної фасції, сухожильного сполучення поперечного і внутрішнього косого м'язів живота поодинокими лігатурами; глибокий отвір пахового каналу формують шляхом зшивання розрізаних клаптів поперечної фасції і прошиванням їх разом з імплантатом по краях отвору для сім'яного канатика; над імплантатом зшивають клапті поперечної фасції, а над сім'яним канатиком зшивають клапті апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота та пошарово зшивають підшкірну основу та шкіру, який відрізняється тим, що нижній край сітки додатково пришивають до куперової зв'язки, верхній - до поперечного апоневрозу і внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, медіальний край сітки заводять преперитонеально під прямий м'яз живота і пришивають до названого м'яза, а латеральний край сітки пришивають до внутрішнього косого м'яза, причому верхній, медіальний та латеральний краї сітки пришивають поодинокими швами на відстані 3 см один від одного, а в проміжках між ними сітку приклеюють ціанакрилатним клеєм Cutseal. (патент України 54589, опуб. 10.11.2010, А61В 17/00). Недоліком відомого способу є підшивання поліпропіленової сітки до внутрішнього косого м'яза, який перебуває у постійній динамічній активності. Сітка нездатна до подовження та піддається біологічному скороченню у післяопераційному періоді, що призводить до надмірного травмування косого м'яза, ішемії та дегенеративного переродження. Відповідно, виникає ризик неспроможності швів та рецидиву грижі. Крім того, пацієнти скаржаться на больові відчуття в паховій ділянці та відчуття присутності чужорідного тіла. Ще одним недоліком є можливість хронічного запалення по лімфоїдному типу з утворенням гранульом, так звана реакція на "чужорідне тіло". Тому, в основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу алогерніопластики пахових шляхом гриж шляхом уникнення пришивання імплантата до м'язів та використання для пластики пахового каналу біоімплантата, що пови 59507 4 нен усунути згадані вище недоліки та знизити ризик рецидиву грижі. Поставлена задача вирішується способом алогерніопластики пахових гриж, в якому виконують типовий доступ до пахового каналу, виконуючи розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 810 см паралельно паховій складці і на 1,5-2,0 см вище неї у напрямку від лобкового горбка до передньої ості крила здухвинної кістки, розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза, відводять донизу здухвинно-пахвинний нерв і генітальну гілку генітофеморального нерва разом із мобілізованим сім'яним канатиком, видаляють грижовий мішок, викроюють шматок імплантата, пришивають його, ушивають апоневроз зовнішнього косого м'яза, дренують рану, накладають шви на підшкірну клітковину та шкіру, де як імплантат використовують біоімплантат, який медіально пришивають до лобкового горбка із захопленням верхньої лобкової зв'язки піхви прямого м'яза живота окремими швами, що не розсмоктуються, біоімплантат розсікають паралельно латеральному краю на 1/2-1/3 довжини, проводять під канатиком, після чого нижній край біоімплантата пришивають окремими вузловими швами до пупартової зв'язки, верхній край біоімплантата, заводячи на 3 см під відповідно поперечний і внутрішній косий м'яз живота пришивають окремим вузловими швами по всій довжині до поперечної фасції, а латеральний верхній кут біоімплантата додатково фіксують, проводячи лігатуру через всі м'язи до апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, а медіальний верхній кут до місця сходження апоневрозів в ділянці параректальної лінії. Згідно із розробленим способом, імплантат викроюють індивідуально, залежно від розмірів пахового проміжку та індивідуальних анатомічних особливостей кутів кріплення поперечного і внутрішнього косого м'яза живота. Як біоімплантат використовують біологічний імплантат людського походження Тутопласт, що виробляється фірмою Тутоген Медікал ГмбХ, (DE). Запропонований спосіб передбачає створення умов для хірургічного лікування пахової грижі, що усуває надмірний натяг тканин і імплантата, і забезпечує максимально надійну фіксацію імплантата при мінімальній травматизації тканин. Перша і головна відмінність запропонованого способу полягає у використанні біоімплантата, що застосовується для пластики задньої стінки пахового каналу, і який викроюється індивідуально залежно від розмірів пахового проміжку та індивідуальних анатомічних особливостей кутів кріплення поперечного і внутрішнього косого м'яза живота і повинен заходити на 3 см під відповідні м'язи, розташовуючись перед поперечною фасцією. Таке розташування забезпечує більш надійний захист задньої стінки пахового каналу. Друга відмінність полягає в тому, що фіксація імплантата по всій довжині виконується одиничними вузловими швами до поперечної фасції, а також додатково фіксується латеральний верхній кут біоімплантата, проводячи лігатуру через всі м'язи до апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота і медіальний верхній кут до місця сходження 5 апоневрозів в ділянці параректальної лінії. Це забезпечує максимально надійну фіксацію імплантата при мінімальній травматизації тканин. Третя відмінність полягає в тому, що при застосуванні біоімплантата створюються передумови регенерації власної сполучної тканини пацієнта. Далі розкривається здійснення способу винаходу. Перед прийняттям рішення щодо оперативного втручання хворих на пахову грижу обстежують з обов'язковим ультразвуковим допплерівським дослідженням. Застосування запропонованого способу показано у пацієнтів з паховою грижею. Протипоказаннями є декомпенсована кардіологічна, ниркова патологія. Тимчасовими перешкодами для хірургічних втручань є інфекційні захворювання, які повинні бути вилікувані відповідними засобами під час очікування операції. Запропонований спосіб виконують в дві стадії. Перша, підготовча стадія має на меті створення передумов для хірургічного втручання. Вона включає: - підготування операційного поля шляхом дезінфекції ділянки грижі і навкологрижевої ділянки, для чого достатньо тричі обробити його 70 %-ним розчином спирту етилового або іншого придатного дезінфікувального засобу, - спінальну анестезію (зазвичай 2% розчином лідокаїну), - ізоляцію країв операційного поля м'яким стерильним матеріалом, за 0,5 години до операції після негативної проби на чутливість проводять антибіотикопрофілактику цефалоспоринами IV покоління. Друга стадія має на меті лікування грижі і включає наступні стадії: Розрізаємо шкіру і підшкірну клітковину довжиною 8-10 см паралельно і на 1,5-2,0 см вище пахової складки у напрямку від лобкового горбка до передньої ості крила здухвинної кістки. Розкриваємо апоневроз зовнішнього косого м'яза. Після виявлення здухвинно-пахвинного нерва і генітальної гілки генітофеморального нерва відводимо їх разом із мобілізованим сім'яним канатиком донизу. При косій грижі розводимо волокна m. cremaster і виділяємо грижовий мішок. При невеликих розмірах мішок просто занурюємо в черевну порожнину. При більших - прошиваємо, перев'язуємо і відтинаємо на рівні шийки. Викроюємо шматок біоімплантата залежно від розмірів пахового проміжку та індивідуальних анатомічних особливостей кутів кріплення поперечного і внутрішнього косого м'яза живота. Далі біоімплантат медіально пришиваємо до лобкового горбка з захопленням верхньої лобкової зв'язки піхви прямого м'яза живота окремими швами, що не розсмоктуються, потім біоімплантат розсікамо паралельно латеральному краю на 1/21/3 довжини для проведення під канатиком. Після чого нижній край біоімплантата пришиваємо до пупартової зв'язки. Верхній край біоімплантата заводимо на 3 см під відповідно поперечний і внутрішній косий м'яз живота і фіксуємо окремим вузловими швами по всій довжині до поперечної фасції, латеральний верхній кут біоімплантата 59507 6 додатково фіксуємо, проводячи лігатуру через всі м'язи до апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, а медіально до місця сходження апоневрозів в ділянці пара-ректальної лінії. Апоневроз зовнішнього косого м'яза ушиваємо окремими швами "край в край" над сім'яним канатиком. Пошарово зашиваємо підшкірну клітковину та шкіру одиничними вузловими швами. Накладаємо асептичну напівспиртову пов'язка. В післяопераційному періоді проводимо антибіотикопрофілактику цефалоспоринами IV покоління протягом 7 діб, знеболення протягом 3-4 діб, виконуємо перев'язки, багаторазово обстежуємо із застосуванням ультразвукового допплерівського дослідження. Таке обстеження обов'язково проводять через 3, 6 та 12 місяців після операції. Нижче наведені приклади застосування описаного вище способу. Приклад 1. Пацієнт В., вік 72 роки. Діагноз при госпіталізації: Правобічна коса пахова грижа. Виконана операція: Правобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантата або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та 12 місяців після операції відмічено повне заміщення біоімплантата власною повноцінною сполучною тканиною. Приклад 2. Пацієнт Г., вік 51 рік Діагноз при госпіталізації: Правобічна коса пахова грижа Виконана операція: Правобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантата або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та12 місяців після операції відмічено повне заміщення біоімплантата власною повноцінною сполучною тканиною. Приклад 3. Пацієнт Н., вік 38 років Діагноз при госпіталізації: Лівобічна пряма пахова грижа Виконана операція: Лівобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантата або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та12 місяців після операції відмічено повне заміщення біоімплантата власною повноцінною сполучною тканиною. Приклад 4. Пацієнт М., вік 60 років Діагноз при госпіталізації: Лівобічна коса пахова грижа Виконана операція: Лівобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантата або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та 12 місяців після операції 7 59507 відмічено повне заміщення біоімплантата власною повноцінною сполучною тканиною. Приклад 5. Пацієнт А., вік 45 років Діагноз при госпіталізації: Лівобічна пряма пахова грижа Виконана операція: Лівобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантату або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та12 місяців після операції відмічено повне заміщення біоімплантату власною повноцінною сполучною тканиною. Приклад 6. Пацієнт Є., вік 53 роки Діагноз при госпіталізації: Правобічна пряма пахова грижа Виконана операція: Правобічна герніотомія, алогерніопластика біоімплантатом за запропонованою нами методикою. Операція і післяоперацій Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 8 ний період пройшли без ускладнень. За даними УЗД, вираженого натягу біоімплантата або тканин, до яких було фіксовано імплантат, не виявлено. При обстеженні через 1, 6 та 12 місяців після операції відмічено повне заміщення біоімплантата власною повноцінною сполучною тканиною. Всього було прооперовано 160 пацієнтів. УЗД ділянки алогерніопластики обов'язково проводили до операції, при виписці та через 1, 6 і 12 місяців після операції. 87 пацієнтів були додатково обстежені через 18 місяців та через 24 місяці. У жодного з них не було діагностовано рецидиву грижі. Біоімплантат повністю замінювався власною сполучною тканиною. Запропонований спосіб може бути здійснений в амбулаторних і стаціонарних умовах із використанням доступного інструментарію. Цей спосіб суттєво знижує імовірність рецидиву грижі і прискорює візуальну і соціальну реабілітацію хворих. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601