Спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом

1 Спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом, що включає формування дренажного каналу шляхом пошарового розрізу, здійснення доступу до заднього середостіння, уведення однієї дренажної трубки до осередку гнійного запалення під візуальним контролем і фіксацію її до шкіри, проведення санації, дренування середостіння й ушивання рани, який відрізняється тим, що дренажний канал формують шляхом пошарового розрізу грудної бічної стінки від рівня великого грудного м'яза до найширшого м'яза спини зі збереженням останнього, доступ здійснюють шляхом широкого розсічення медіастинальної плеври, після чого здійснюють санацію плевральної поро жнини, видаляють некротизовану клітковину середостіння, мобілізують стравохід і визначають місце його ушкодження, уводять другу дренажну трубку, проксимальний ВІДДІЛ якої фіксують вище ушкодження стравоходу, а проксимальний ВІДДІЛ першої - нижче, а потім виводять трубки по найкоротшому шляху на задню грудну стінку через окремі отвори, при цьому через одну з дренажних трубок здійснюють нагнітання лікувального розчину, а через іншу - його аспірацію і навпаки, тобто періодично змінюють напрямок потоку рідини по трубках 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що проксимальні ВІДДІЛИ трубок фіксують до тканин середостіння пришиванням шовним матеріалом, що сам о розсмоктується 3 Спосіб за п 1 або 2, який відрізняється тим, що в нижній частині плевральної порожнини по діафрагмальній поверхні до середостіння підводять третю дренажну аспіраційну трубку, яку фіксують до шкіри і до парієтальної плеври 4 Спосіб за будь-яким з пунктів 1 - 3, який відрізняється тим, що діаметр трубок складає 0,5 0,8 см О Винахід відноситься до медицини, саме до торакальної хірурги, і може бути використаний при лікуванні ушкоджень стравоходу, ускладнених медіастинітом Гострий гнійний медіастиніт є винятково важким захворюванням, летальність при якому дотепер досягає 50-65% Анатомо-фізюлопчні особливості заднього середостіння обумовлюють швидкість розвитку гнійного процесу і мають невеликі можливості до його обмеження Велику складність являє собою лікування ушкоджень стравоходу, ускладнених медіастинітом, тому що необхідно визначити місце ушкодження стравоходу, забезпечити лікування останнього і санацію середостіння Є відомий спосіб дренування гнійних порожнин при лікуванні абсцесів двоотвірною силіконовою трубкою ТММК для здійснення аспірації і проми вання Дренажна трубка ТММК має два канали, один із яких, діаметром 0,1-0,2см, служить для вливання розчину, другий діаметром 0,6-0,8см для аспірації Другий канал має від 2 до 6 бічних отворів на КІНЦІ (Комаров Б Д , Каншин М М , Абакумов М М Повреждение пищевода — М Медицина, 1981, стр 92-100) Однак, при застосуванні відомого способу, не виключене закупорювання другого каналу гнійним ексудатом, частками жирової клітковини, що розпадається Є відомий спосіб дренування гнійних порожнин при лікуванні абсцесів двома двоотвірними силіконовими трубками ТММК для здійснення аспірації і промивання Кожна дренажна трубка ТММК має два канали, один із яких, діаметром 0,1-0,2см, служить для вливання розчину, другий діаметром 0,6-0,8см - для аспірації Другий канал кожної тру о (О 60904 операційної рани Задачею даного винаходу є удосконалення відомого способу дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом, шляхом підбору операцій у такій ПОСЛІДОВНОСТІ І взаємозв'язку і з такими параметрами і пристроями, які дозволили б усунути зазначені недоліки прототипу і тим самим підвищити ефективність і скоротити терміни лікування Поставлена задача вирішується в такий спосіб У відомому способі дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом, що включає формування дренажного каналу шляхом пошарового розрізу, здійснення доступу до заднього середостіння, уведення до осередку гнійного запалення під візуальним контролем однієї дренажної трубки і фіксацію її до шкіри, проведення санації, дренування середостіння й ушивання рани, ВІДПОВІДНО ДО винаходу, дренажний канал формують шляхом пошарового розрізу грудної бічної стінки від рівня великого грудного м'яза до найширшого м'яза спини зі збереженням останнього, доступ здійснюють шляхом широкого розсічення медіастинальної плеври, проводять санацію плевральної порожнини, видаляють некротизовану клітковину середостіння, мобілізують стравохід і визначають місце Однак при використанні відомого способу нейого ушкодження, уводять другу дренажну трубку, можливо визначити місце ушкодження стравоходу проксимальний ВІДДІЛ якої фіксують вище ушкоі забезпечити його лікування дження стравоходу, а проксимальний ВІДДІЛ перНайбільш близьким по технічній сутності і решої трубки - нижче ушкодження, а потім виводять зультату, що досягається, до запропонованого є трубки по найкоротшому шляху на задню грудну спосіб дренування заднього середостіння при стінку через окремі отвори, при цьому через одну з ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинідренажних трубок здійснюють нагнітання лікуватом, при якому здійснюють формування дренажнольного розчину, а через іншу - його аспірацію і го каналу шляхом пошарового розрізу передньої навпаки черевної стінки між краєм мечоподібного відростка і черевцем лівого прямого м'яза живота по краю Проксимальні ВІДДІЛИ трубок фіксують до ткалівої реберної дуги до передчеревного жирового нин середостіння пришиванням шовним матеріашару, через стернокастальний трикутник (щілина лом, що сам о розсмоктується Морганы) діафрагмального м'яза, тупо розширеУ нижній частині плевральної порожнини по ного до 4см, кардіастернальний синус переднього діафрагменніи поверхні підводять до середостіння середостіння, між діафрагмою і діафрагменою третю дренажну аспіраційну трубку, яку фіксують порцією перикарда в напрямку стравоходу до заддо шкіри і до парієтальної плеври нього середостіння під контролем зору з наступДіаметр трубок складає 0,5-0,8см ним уведенням дренажної трубки біля медіального Більш докладно сутність винаходу пояснюєтькута рани і пошаровим и ушиванням після провеся кресленням Спосіб здійснюється за допомогою дення санації і дренування середостіння Дренажкомбінованого дренажного пристрою, що складана трубка має діаметр 0,6см і призначена для нається з двох дренажних трубок 1, 2 діаметром 0,5гнітання лікувального дренажного розчину й 0,8см, КІНЦІ яких з бічними перфораційними отвоаспірації його разом із вмістом, що накопичується рами закріплені вище і нижче місця ушкодження З в зоні посттравматичного гнійного запалення (Пастравоходу 4 на відстані 5-15см один від іншого тент Російської Федерації №2137425, МКВ А Проксимальні ВІДДІЛИ трубок 1, 2 розташовують у 61В17/00, 1999) середостінні паралельно стравоходу 4 Дистальні КІНЦІ трубок 1, 2 виведені від нижньої ділянки сеОднак відомий спосіб недостатньо ефективредостіння по найкоротшому шляху на задню груний, тому що при лікуванні ушкоджень стравоходу, дну стінку через окремі отвори У нижній частині ускладнених гнійним медіастинітом, неможливо плевральної порожнини 5 по діафрагмальній повизначити місце ушкодження стравоходу, оцінити верхні 6 проведена третя дренажна трубка 7 ступінь гнійно-деструктивних змін тканин середостіння і плевральної порожнини, провести санацію Спосіб здійснюють таким чином плевральної порожнини і середостіння, забезпечиХворого укладають на здоровий бік, фіксують ти надійну роботу системи активного дренування таз, згинаючи ногу зі здорової сторони в тазостегДренажна трубка може бути закупорена густим новому суглобі під кутом 120° і під кутом 90° в когнійним ексудатом, слиною, частками жирової клітлінному суглобі У 5 або 6 міжребер'ї розсікають ковини, що розпадається, чи внаслідок присмоктушкіру, підшкірну клітковину, фасції від передньовання її отворів до стінок вузької порожнини в сем'язової лінії до задньом'язової лінії Далі поперередостінні Спосіб вимагає виконання великої ду розсікають прилеглу частину великого грудного бки має від 2 до 6 бічних отворів на КІНЦІ Перший канал кожної трубки має форсунку на КІНЦІ ДЛЯ зрошення гнійної порожнини під тиском Переміщення і позиційна стабільність форсунки забезпечується введеним у канал сталевим сердечником (патент Російської Федерації №2197286, МКВ 17/00, 2003 р) Однак, при застосуванні відомого способу, також не виключене закупорювання других каналів дренажних трубок гнійним ексудатом, частками жирової клітковини, що розпадається Є відомий спосіб дренування плевральної порожнини з боку заднього середостіння при гнійному плевриті, при якому розкривають заднє середостіння переднім позаплевральним наддіафрагмальним доступом Дренажну трубку для активної евакуації гнійного ексудату вводять у плевральну порожнину від периферії до гнійного осередку через штучний перфораційний отвір у середостінній плеврі в МІСЦІ переходу и в діафрагмальну на рівні стравоходу, дренують заднє середостіння через бічні отвори цієї ж трубки або одночасно за допомогою другої дренажної трубки, введеної паралельно першій, до рівня стравоходу (патент Російської Федерації №2145196, МКВ А 61 В 17/00, 2000 р) 60904 м'яза, передній зубцюватий м'яз і ромбовидний м'яз, доходячи до найширшого м'яза спини При цьому останній мобілізують і відводять латерально, не перетинаючи його Міжреберні м'язи, внутрішню грудну фасцію і плевру розсікають уперед до парстернальної лінії, назад до лопаткової лінії, тобто ширше, чим шкіру і м'язи грудної стінки Після розкриття плевральної порожнини і її санації виконують декортикацію легені від фібринозно-гнійних нашарувань по вісцеральній і медіастинальній плеврі при наявності емпієми плеври Медіастинальну плевру при цьому широко розсікають від діафрагми до апертури грудної клітки Евакуюють гній, видаляють некротизовану клітковину середостіння Виділяють стравохід і відшукують місце перфорації в ньому При можливості ушивають місце перфорації Уводять дренажні трубки 1, 2, КІНЦІ яких пришивають шовним матеріалом, що саморозсмоктується, до тканин середостіння на відстані 5-15см один від одного, в залежності від ступеня гнійно-запальних змін у КЛІТКОВИНІ середостіння Потім ЗДІЙСНЮЮТЬ дренування Через одну з трубок здійснюють нагнітання лікувального розчину, а через іншу - аспірацію і періодично змінюють напрямок потоку для попередження можливого застою гнійного ексудату в середостінні і подальшого поширення деструктивного процесу В процесі лікування запропонованим способом була відзначена можливість ефективного використання дренажних трубок з діаметром 0,5см Хворий С 44 років надійшов уторакальне відділення ДОКТМО 14 12 2000 р зі скаргами на дісфапю, утруднене проходження їжі по стравоходу, біль у міжлопатковій ДІЛЯНЦІ, підвищення температури тіла до 38°С Близько 7 днів назад подавився під час їжі курячою кісткою У зв'язку з погіршенням стану і дісфапєю, що не припиняється, звернувся в клініку Пацієнту виконана езофагоскопія, при якій виявлене вклинене стороннє тіло середньої третини стравоходу - куряча кістка, яка вилучена при езофагоскопії При контрольному огляді виявлений пролежень слизової оболонки стравоходу з наявністю перфорації в СТІНЦІ Хворому проведений назогастральний зонд для виключення пасажу їжі по стравоходу При контрастному рентгенологічному дослідженні стравоходу доведена перфорація з поширенням несправжнього ходу в середостіння й ознаками медіастиніту Хворому в екстреному порядку виконана бічна торакотомія праворуч, медіастинотомія, санація середостіння з видаленням клітковини, дренування середостіння за пропонованою методикою Інтраопераційно малася перфорація середньої третини стравоходу розміром 2x0,5см, явища гнійного зад нього медіастиніту У післяопераційному періоді здійснювалась санація середостіння на фоні антибактеріальної, симптоматичної терапії Завдяки використанню даного способу дренування середостіння у хворого відзначена нормалізація температури тіла на третю добу після операції Рентгенологічно відзначено, що явища медіастиніту розв'язалися на восьму добу Дренажні трубки видалені на 21 добу Хворий виписаний із КЛІНІКИ В задовільному стані Хворий Ш 51 рік надійшов у клініку у вкрай важкому стані з діагнозом спонтанний розрив стравоходу Тривалість захворювання 3 доби Кпінічно у хворого була виражена задишка з частотою подихів 26 у хвилину, тахікардія 130 ударів у хвилину, лейкоцитоз у загальноклінічному аналізі крові 18,7М/л, температура тіла 39,2°С, підшкірна емфізема м'яких тканин грудної клітки і шиї При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки відзначався пдропневмоторакс ліворуч, зсув ТІНІ середостіння вправо, розширення її, пневмомедіастинум При контрастуванні стравоходу виявлений дефект у нижній третині стравоходу з проникненням контрастної речовини за межі стравоходу в середостіння і ліву плевральну порожнину При езофагоскопії виявлена перфорація нижньої третини стравоходу по ЛІВІЙ бічній СТІНЦІ ДО 4см Проведений назогастральний зонд Пацієнту проведене оперативне лікування - бічна торакотомія ліворуч, декортикація легені, медіастинотомія, видалення некротизованої клітковини середостіння, дренування середостіння за розробленою методикою На операції виявлений тотальний гнійний медіастиніт, емпієма плеври ліворуч, розрив стравоходу по ЛІВІЙ бічній СТІНЦІ лінійної форми, розміром 4x1 см, із гнійнонекротичними змінами по краю дефекту У післяопераційному періоді здійснювалася постійна санація середостіння, лівої плевральної порожнини, активнааспірація Відзначалася періодична обтурація дренажних трубок некротичними масами, що усувалася зміною напрямку потоку рідини, що вводилась і виводилась Додатково розчин, що санує, аспірувався через третю плевральну дренажну трубку, підведену до середостіння по діафрагмальній поверхні КЛІНІЧНО середостіння «очистилося» через 10 діб Завдяки використанню пропонованого способу дренування середостіння відзначені стабілізація стану хворого і позитивна клініко-рентгенолопчна динаміка на сьому добу після оперативного лікування Після усунення явища медіастиніту, стравохід номедіастинального свища, емпієми плеври ліворуч, хворий в задовільному стані виписаний з відділення 60904 Комп'ютерна верстка А Крулевський Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119