Спосіб лікування інфекційно-септичних станів при вадах серця

Спосіб лікування інфекційно-септичних станів при вадах серця, який передбачає проведення кардюхірурпчного втручання та проти інфекцій ну терапію, який відрізняється тим, що додатково після завершення основного етапу кардюхірурпчноі корекції виконують загальну екстракорпоральну ппертермічну перфузію, причому кров пропускають через теплообмінник із температурою 42°С, після чого кров направляють у судинне русло при умовах встановлення у стравоході температури 39-39,5°С, а в прямій кишці - 38-39°С, та градієнті температур у стравоході і прямій кишці, який не перевищує 1 °С, при цьому у випадку перевищення вказаного градієнта виконують фармакологічну корекцію шляхом введення ВІДПОВІДНИХ препаратів, при умові встановлення зазначеної температури перфузію проводять 30-бОхв , після чого переводять хворого на природний кровообіг та охолоджують природним шляхом Даний винахід належить до медицини, зокрема до кардюхірурпі, та може бути використаний у КЛІНІЧНІЙ практиці для лікування інфекційносептичних станів у пацієнтів з вадами серця, що потребують корекції в умовах штучного кровообігу Збільшення КІЛЬКОСТІ гнійно-запальних захворювань, яке спостерігається на теперішній час, обумовлене, з одного боку, змінами реактивності макроорганізму внаслідок розвитку імунодефіцитів (як первинних, так і вторинних) та, з іншого боку, зростанням резистентності мікроорганізмів до антибіотиків та антисептиків, персистенцією умовнопатогенної флори та вірусної інфекції Специфічним ускладненням кардюхірурпчних втручань, які виконуються з приводу корекції вад серця при інфекційно-септичних станах, є рецидив септичного процесу Найбільш близьким до рішення, яке заявляється, є спосіб лікування інфекційно-септичних станів при вадах серця (Кнышов Г В , Руденко А В , Крыштоф А Н и др Диагностика и лечение инфекционного эндокардита при поражении клапанов сердца Методические рекомендации - К, 1989 - 16с), який передбачає кардюхірурпчне втручання, яке полягає в корекції вади серця і виконується в умовах гіпотермічного штучного кровообігу (ШК), і антибютикотерапію Даний спосіб дозволяє врятувати життя і зберегти працездатність більшості хворих із клапанним інфекційним ендокардитом Однак, недоліком зазначеного способу є те, що кардюхірурпчне втручання із застосуванням ШК є факторами, що збільшують імунологічні порушення у хворих з інфекційносептичними станами У зв'язку з цим, зазначений спосіб не дозволяє у всіх випадках уникнути розвитку гнійно-септичних ускладнень і рецидивів інфекційного процесу Задачею винаходу є удосконалення способу лікування інфекційно-септичних станів при вадах серця шляхом підбору оптимального поєднання лікувальних заходів, спрямованих на всі патогенетичні ланки розвитку інфекційно-септичного процесу у кардюхірурпчних хворих, в результаті чого досягається активація імунної системи пацієнтів, профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень і рецидивів інфекції, підвищується ефективність лікування о со (О 61302 Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування інфекційно-септичних станів при вадах серця, який передбачає проведення кардюхірурпчного втручання та протиінфекційну терапію, згідно з винаходом, додатково після завершення основного етапу кардюхірурпчної корекції виконують загальну екстракорпоральну ппертермічну перфузію, причому кров пропускають через теплообмінник із температурою 42°С у судинне русло, при умовах встановлення у стравоході температури 39-39,5°С, а в прямій кишці - 38-39°С та градієнті температур у стравоході і прямій кишці не більше 1°С перфузію проводять 30-бОхв , при цьому у випадку перевищення вказаного градієнта виконують фармакологічну корекцію шляхом введення ВІДПОВІДНИХ препаратів, після чого переводять хворого на природний кровообіг та охолоджують природним шляхом Хірургічне втручання спрямоване на ліквідацію септичного вогнища і корекцію внутрішньосерцевої гемодинаміки Застосування протиінфекційної терапії є обов'язковою умовою лікування інфекційносептичних станів Але цих заходів недостатньо для попередження післяопераційних інфекційних ускладнень і рецидивів інфекційного процесу, оскільки хірургічне втручання з використанням ШК пригнічує стан імунної системи і послаблює захисні сили організму Загальна штучна гіпертермія, за нашими даними, посилює крово- та лімфообіг, активує імунну систему, біохімічні процеси, підсилює противірусну активність плазми крові Розігрів тіла пацієнта шляхом екстракорпоральної ппертермічної перфузм дозволяє досягти швидкого й рівномірного прогріву тіла хворого Наявність оксигенатора в контурі ШК забезпечує належний рівень сатурації кисню, а контроль газів крові, водноелектролітного балансу, кислотно-лужного стану (КЛС), показників коагулограми, енцефалограми забезпечує безпеку виконання цієї процедури Висока швидкість розігріву тіла пацієнта (близько 1°С за 2хвилини) досягається за рахунок встановлення температури води у теплообміннику 42°С, перевищення цієї температури є неприпустимим, оскільки супроводжується збільшенням ризику розвитку гематологічних ускладнень Для досягнення необхідного терапевтичного ефекту загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм є важливими як оптимальна температура - 39-39,5°С у стравоході, так і рівномірність прогріву тіла пацієнта, яка контролюється температурними датчиками у стравоході і прямій кишці і забезпечується при умові, якщо температура у прямій кишці відрізняється від температури у стравоході не більше, ніж на 1°С За нашими даними, оптимальна тривалість загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм становить 30-бОхв Тривалість загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм менше ЗОхв є недостатньою для стимулювання фізіологічних, біохімічних, імунологічних процесів, а збільшення часу проведення загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм збільшує загальну тривалість ШК, що негативно впливає на організм хворого Пасивне охолодження хворого після закінчення загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм і зупинки штучного кровообігу за рахунок температури в операційній забезпечує м'яке, повільне відновлення нормотермм, що сприяє швидкому післяопераційному відновленню хворих Перед операцією у хворого досліджують КЛІНІЧНІ І біохімічні показники загальний аналіз крові та лейкоцитарну формулу, загальний білок і його + + фракції, К , Na , глюкозу, сечовину, азот сечовини, креатинин, білірубін, осмолярність, показники клітинної і гуморальної імунної ВІДПОВІДІ, активність протеолізу, а також загальний аналіз сечі Для виявлення збудників інфекції проводять імунодіагностику вірусної інфекції, триразове бактеріологічне дослідження, та у разі ідентифікації збудника визначають антибютикограму, виконують імунологічний підбір оптимальної дози антибіотиків Увечері перед операцією здійснюють премедикацію з використанням сибазона (20мг) і фентаніла (0,1 мг) Після доставки хворого в операційну приєднують монітор ЭКГ, роблять постановку 2-х центральних венозних (підключичну та яремну вени) і одного артеріального (у променеву артерію) катетерів і приєднують датчик кров'яного тиску Після катетеризації здійснюють контроль артеріального тиску (AT), центрального венозного тиску (ЦВТ), КЛС, газового складу, біохімії і показників коагулограми Показники кровообігу моніторують постійно, газовий склад і КЛС крові - кожні 20хв Після визначення вихідного стану хворого здійснюють стандартне анестезіологічне забезпечення, прийняте для хворих кардюхірурпчного профілю Встановлюють температурні датчики в стравохід, пряму кишку, венозну магістраль фізіологічного блоку апарата штучного кровообігу (АШК) Підготовляють до роботи механічний і фізіологічний блоки АШК і терморегулюючий пристрій, канюлюють аорту і порожнисті вени і підключають АШК Серце зупиняють і кровообіг підтримують за допомогою АШК ШК проводять в умовах помірної гіпотермії зі значеннями центральної температури 28-30°С з використанням фармако-холодового захисту міокарда і зниженням температури серця до 10-14°С за рахунок місцевого охолодження та використання холодової кардіоплегм Виконують хірургічну корекцію вади серця шляхом реконструкції уражених клапанів серця або заміни їх протезами Під час операції, крім корекції гемодинамічних порушень, вирішують специфічні задачі - ліквідацію септичного вогнища інфекції і попередження рецидивів септичного процесу Для цього радикально видаляють уражені інфекційним процесом тканини, виконують ревізію порожнин серця з метою виявлення вегетацій на хордах, стінках і т д , обробляють париєтальний ендокард розчином первомура з наступним промиванням порожнин серця фізіологічним розчином хлориду натрію Після ОСНОВНОГО етапу ШК починають зігрівання хворого 3 початком зігрівання об'ємну швидкість перфузм (ОШП) відразу ж відновлюють до розрахункових для нормотермм значень, після відновлення серцевої ДІЯЛЬНОСТІ проводять паралельний ШК Зігрівання проводять до температури у стравоході 39,0-39,5°С і в прямій кишці 38,0-39°С при градієнті температури венозна кров - теплоносій (вода втерморегулюючому пристрої) не більше 12°С і температурі теплоносія не вище 42°С Під час процедури пацієнт знаходиться на водяному 61302 матраці (температура циркулюючої води 42°С) для зменшення тепловіддачі в навколишнє середовище Після досягнення заданої температури, при задовільних показниках гемодинаміки, КЛС, транспорту кисню, роботи серця, гематокриті 0,25-0,30, загальному білку крові не менш 4,5 г/л, переходять до етапу загальної екстракорпоральної ппертермічної перфузм Загальну екстракорпоральну ппертермічну перфузію виконують протягом 30-бОхв Підтримують розрахункову ОШП Кожні 15хв роблять моніторинг водно-електролітного балансу, КЛС, газів крові, згортання Поточно моніторують температуру в стравоході і прямій кишці, електроенцефалограму У випадку відхилення температури в прямій кишці від температури у стравоході більш, ніж на 1°С, виконують фармакологічну корекцію поглиблюють наркоз, якщо він є недостатнім, або, якщо наркоз задовільний, вводять вазоплепки, наприклад, нітрогліцерин чи ізокет Корекцію функцій життєво-важливих органів і систем виконують згідно стандартного анестезіологічного протоколу Після закінчення заданого терміну здійснюють перехід на природний кровообіг і закінчують ШК ням аортального клапану, недостатність аортального клапану, недостатність кровообігу НА ступеня Об'єктивно ЧСС 112 ударів на хвилину, AT 120/бОмм рт ст 3 анамнезу періодичне підвищення температури до 38,5°С з червня 1998р (після аварі 0 Ехокардюграфічне обстеження виявило рухливі вегетації на передній коронарній стулці, із загрозою відриву Аналіз крові Ер-3,2т/л, Нв-104г/л, ШОЕ42мм/год, Л-12,0Г/л, Еоз-3%, П-25%, С-58%, Лф+ 10%, М-4% Загальний білок - 53,0г/л, К + 4,6ммоль/л, ІЧа -140ммоль/л, глюкоза — 5,1ммоль/л, креатинин — 0,06ммоль/л, білірубін 19,0ммоль/л Показники імунограми Лф-30,2%, абс 2,2мкл, Т-лф-33,0%, абс 0,75мкл, Тх-18,9%, абс 0,42мкл, Тс-14,5%, абс 0,39мкл, Тх/Тс-2,0, В-лф 17,8%, абс 0,41 мкл, lgG-18,0r/n, ІдА-2,4г/л, ІдМ-1,2г/л, ЦІК0,940од , ІІ_-6-81,9пг/мл, РБТЛ до антигену Staureus 36,1% Імунологічне заключения імунологічна недостатність III ступеню, вторинний імунодефіцит, супресія Т-клітинної ланки імунітету з активацією показників гуморальної імунної ВІДПО Для переходу на природний кровообіг виконують наступні умови вміст у плазмі крові К+=4,55,0мекв/л, Са++=4,5-5,Змекв/л, гематокрит=0,250,30, нормальний баланс КЛС і газів крові (SvO2>60%) Регулюють частоту і ритм серця (однорідність скорочень), навантаження об'ємом (ЦВТ, тиск у лівому передсерді), оцінюють артеріальний тиск, серцевий викид, діурез Після виконання всіх перерахованих вище умов зупиняють ШК Пасивно охолоджують пацієнта до температури - стравохід 37°С - пряма кишка 36-37°С При цьому проводять постійний моніторинг із метою запобігання спонтанного підвищення температури тіла пацієнта Після закінчення операції хворого переводять у відділення інтенсивної терапії Протиінфекційну терапію починають з моменту вводної анестезії, продовжують у ранньому післяопераційному періоді і проводять не менш чотирьох тижнів після операції незалежно від наявності клініко-лабораторних ознак запального процесу При цьому призначають комбінацію не менш двох антибіотиків внутрішньовенно Про ефективність заявленого способу лікування інфекційно-септичних станів свідчить, що після проведення лікування з включенням етапу загальної екстракорпоральної ппертермічною перфузм при температурі 39-39,5°С відбувається нормалізація деяких показників імунної ВІДПОВІДІ, активності запального процесу, зниження титрів антитіл до вірусних інфекцій, неускладнений перебіг післяопераційного періоду, відсутність місцевих гнійносептичних ускладнень і віддалених рецидивів інфекційного процесу Винахід пояснюється прикладом конкретного виконання Приклад Хворий І , 29 років, історія хвороби №1501/2001р, госпіталізований 9 04 01 з діагнозом активний інфекційний ендокардит з уражен ВІДІ АКТИВНІСТЬ протеолізу активність протеаз із трипсиноподібною активністю (ПТА)1,37мкмоль/(с-л), катепсину О-74,1нмоль/(с-л), оишпбітора протеаз (ои-ІП)-3,32г/л Бактеріологічне дослідження виявило стафілокок епідермальний Титри антитіл IgG до вірусів простого герпеса - 1 3200, до цитомегаловірусу - 1 1600, антитіла класу ІдМ не виявлені 27 04 01 хворому виконано операцію протезування аортального клапану видалено вегетації, висічено зруйнований клапан, проведена ревізія порожнин серця, парієтальний ендокард оброблено розчином первомура з наступним промиванням порожнин серця фізіологічним розчином хлориду натрію, вшитий протез Allcarbon №23 Загальна тривалість штучного кровообігу - 130хв , час перетиску аорти - 67хв Основний етап операції виконано в умовах помірної гіпотермії (температура у стравоході 29,5°С) Після завершення виконання кардюхірурпчної корекції розпочали зігрівання хворого Поступово підвищували температуру води в терморегулюючому пристрої, до 42°С Зігрівання проводили із середньою швидкістю 1°С за 2хв Після досягнення температури 39,5°С у стравоході і 38,5°С у прямій кишці знизили температуру води в терморегулюючому пристрої до 40°С і виконували загальну екстракорпоральну ппертермічну перфузію, підтримуючи задану температуру, на протязі 40хв При цьому показники гемодинаміки, КЛС, транспорту кисню, роботи серця знаходились у межах норми для ШК Після закінчення заданого терміну перейшли на природний кровообіг і закінчили ШК Охолодження до природної температури 37°С у стравоході і 36,5°С у прямій кишці здійснено за рахунок температури повітря в операційній Протиінфекційна терапія включала призначення кефзолу в дозі 1г 4 рази на добу внутрішньовенно та нетроміцину в дозі 200мг 2 рази на добу внутрішньовенно 61302 Післяопераційний період без особливостей, загоєння рани первинним натягненням Через 2 доби після операції загальний стан хворого задовільний, хворий переведений з відділення інтенсивної терапії в палату 7 05 01, через 10 діб після операції ШОЕ9мм/год, Л-5,0Г/л, lgG-10,7r/n, ІдА-1,5г/л, ЦІК0,290од , ІІ_-6-13,4пг/мл, РБТЛ до антигену St aureus 38,7%, ПТА-1,19мкмоль/(с-л), катепсин О-39,9нмоль/(с-л), агІП-2,75г/л Титри антитіл IgG до вірусів простого герпеса - 1 200, до цитомегаловірусу -1 100, Загальний стан хворого задовільний, хворий виписаний на амбулаторне лікування Комп'ютерна верстка М Мацело 8 Через 6 МІСЯЦІВ Загальний стан хворого задовільний, ускладнень не виявлено Функція протезу не порушена Працездатний Таким чином, швидке зниження активності запалення, нормалізація показників гуморальної імунної ВІДПОВІДІ, рівня ЦІК, зниження титрів антитіл до вірусних інфекцій, неускладнений перебіг післяопераційного періоду, відсутність місцевих гнійно-септичних ускладнень і віддалених рецидивів інфекційного процесу свідчать про ефективність заявленого способу Лікування із застосуванням загальної екстрокорпоральної ппертермічної перфузм проведено 14 хворим з інфекційно-септичними станами при вадах серця Одержані результати підтверджують високу ефективність цього способу Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119