Спосіб оперативного лікування серединного паралітичного стенозу гортані

Спосіб оперативного лікування серединного паралітичного стенозу гортані, що відноситься до хордектоми і включає фігурний розтин тканин го лосової складки і підслизове видалення голосового м'яза, який відрізняється тим, що розширення просвіту гортані відбувається за рахунок перерозподілу слизової оболонки гортані при зустрічному переміщенні двох трикутних клаптів з кутами приблизно 30° і 90°, викроєних з частини голосової складки між задньою границею шлуночка гортані і передньою комісурою Винахід відноситься до медицини, а саме до отоларингології Усі сучасні способи хірургічного лікування серединного паралітичного стенозу гортані включають, принаймні, один із трьох базових оперативних прийомів або латерофіксацію голосової складки, або видалення черпаковидного хряща (аритеноідектомію), або хордектомію (видалення голосової складки) Запропонований спосіб найбільш близький до різновиду хордектоми Типова хордектомія (а також підслизова, часткова, за допомогою лазера та ІНШІ варіанти) не завжди дає бажаний результат через наступне рубцювання (Погосов В С , 1983, Ундриц В Ф , 1969 і ш ) Причина втім, що рубцеві тяжі, основою яких є укорочення, звичайно не залишаються в межах первісної поверхні, як здорові сусідні тканини, а виділяються з неї, утворюючи на увігнутій поверхні опуклу рубцеву складку (Лімберг А А , 1963) Тому просте видалення голосової складки часто приводить до рецидиву стенозу, на МІСЦІ вилученої складки виникає вже рубцевий тяж Запропонований спосіб спрямований не стільки на видалення тканин, скільки на перерозподіл слизової оболонки гортані для оптимізацм подальшого рубцювання і створення увігнутості поверхні на рівні голосової щілини Спосіб створений для компенсації недоліків одного з основних оперативних прийомів - видалення голосової складки, але в той же час цілком може сполучатися з іншими з латерофіксацією чи аритеноідектомією з того ж боку Суть способу полягає в тім, що розширення просвіту гортані на рівні голосової щілини досягається зустрічним переміщенням двох трикутних клаптів, викроєних зі слизової оболонки гортані Вузький верхній трикутний клапоть (що має вершину з кутом приблизно 30°, що лежить на передній комісурі, і основу, рівну глибині шлуночка гортані) переміщається спереду назад і вниз Широкий нижній клапоть, утворений нижньою поверхнею голосової складки і слизовою оболонкою підскладкового відділу (з кутом 90° у вершині, що лежить на вільному краї голосової складки на рівні задньої границі шлуночка гортані), переміщається латерально (Фіг 1, 2) В наслідок обміну трикутних клаптів голосова щілина розширюється на ширину основи вузького трикутного клаптя, тобто на величину, рівну глибині шлуночка гортані Спосіб ґрунтується на уявленні про ділянку голосової складки (від задньої границі гортанного шлуночка до передньої комісури), як про опуклу складку правильного чотиригранника з кутами приблизно 30° і 90° (Фіг 3, 4, 5) (Кути можуть трохи коливатися в залежності від індивідуальної анатомічної МІНЛИВОСТІ) Переміщаючи слизову оболонку в межах граней цього чотиригранника, ми формуємо з опуклої складки увігнуту складку (Фіг 6-7), збільшуючи просвіт гортані на ширину основи складки Ключем до розуміння операції є уявлення про голосову складку як про опуклу складку на увігнутій поверхні ВІДПОВІДНО ДО роботи А А Лимберга (1963) про особливості пластики в області складок поверхні тіла, такі складки мають укорочення поверхні уздовж гребеня і запаси рухливості в схи О (О 61790 лах складок, і їх варто розсікати однією з фігур (чи комісури до найбільш латерально розташованої комбінацією фігур) зустрічних трикутних клаптів точки в задній третині гортанного шлуночка (Фіг 10, 11) так, щоб утворився трикутний клапоть з Довжина голосової складки АВ (Фіг 8) завжди кутом близько 30° Основа (ніжка) клаптя звернена менша довжини дуги кола АВ (бажаного просвіту назад голосової щілини після операції}, тобто має місце «прихований» дефіцит слизової оболонки по греIII Формування нижнього трикутного клаптя беню голосової складки при одночасному надлишВідклавши на голосовій складці від передньої коку слизової в гортанному шлуночку (верхньому місури відстань, яка рівна довжині попереднього схилі складки) У запропонованій операції розширозтину, одержують точку, з якої виконується веррення просвіту гортані відбувається саме за рахутикальний розтин вниз у підскладковий ВІДДІЛ (ПІД нок цього надлишку слизової оболонки кутом 90° до голосової складки) на ту ж довжину (Фіг 10, 12) У результаті проведених розтинів Задум операції ґрунтується на особливостях утворюються два трикутних клапті з рівною довживнутрішньої будови гортані Якщо розглядати ною сторін фронтальні зрізи гортані на рівні від шлуночка гортані до передньої комісури, видно, що голосова IV Зустрічне переміщення клаптів з розшискладка в цьому відрізку має дві добре виражені ренням просвіту гортані Після відсепаровки верхповерхні (два схили) Верхня поверхня (Фіг 4) ній клапоть опускають вниз і вшивають у розтин практично горизонтальна, вона найбільш широка (12), що розкрився (Фіг 10-Фіг 11) Нижній клапоть на рівні задньої третини гортанного шлуночка зміщають латерально і верхнім краєм зшивають зі Спереду горизонтальна смужка слизової оболонки залишками слизової оболонки шлуночка гортані звужується, але завжди є можливість викроїти з V Остаточне ушивання всіх розтинів слизової верхнього схилу клапоть слизової у виді рівнобедоболонки гортані (Фіг 11) ниткою, що розсмоктуреного трикутника з кутом близько 30° так, щоб ється, на атравматичній голці (вікріл, дексон) При вершина лежала на передній комісурі, а основа необхідності спосіб може одночасно виконуватися заходила в дорсальну третину шлуночка гортані на обох голосових складках (Фіг 5) Інша, нижня поверхня голосової складки VI Закриття тіреофісури, ушивання шкіри похило спускається вниз і латерально, без границь До переваг способу варто віднести передбапереходячи в підголосовий ВІДДІЛ (Фіг 4) Такі осочуваність результатів, профілактику повторного бливості тривимірної будови на ДІЛЯНЦІ ВІД задньої циркулярного рубцювання, значний приріст просвіграниці шлуночка гортані до передньої комісури ту голосової щілини дозволяють уявно вписати в цей ВІДДІЛ гортані На відміну від інших способів хордектомм, в геометричну фігуру правильного чотиригранника з основі запропонованого лежить математична теокутами «30° і «90° (ФігЗ) таким чином, щоб дві рія пластики зустрічними трикутними клаптями на його грані накладалися ВІДПОВІДНО на верхню і ниповерхні тіла, детально розроблена А А Лімбержню поверхні голосової складки, а ребро між грагом, 1963, що дозволяє заздалегідь передбачити нями відповідало м вільному краю (Фіг 4, 5, 9) Інможливий результат пластики в залежності від шими словами, така можливість дає нам право довжини і кута розтинів При однобічній хордекторозглядати виділену частину голосової складки як мм очікуваний приріст ширини при кутах 30° і 90° і опуклу складку правильного чотиригранника з кудовжині розтину а складе, ВІДПОВІДНО ДО теореми тами «30° і «90° Таку складку можна ефективно косинусів, «0,51 а (Фіг 12) (приріст розсікти простою фігурою зустрічних трикутних клаптів з кутами 30° і 90° = \/2а2 - 2 а 2 cos30° = 0,51а ) Для довжини розтину 12-15мм прогнозований Новизна полягає в пропозиції розглядати часприріст ширини відразу після операції дорівнює тину голосової складки від заднього краю шлуноч6,2-7,6мм (для кожної половини гортані) Якщо ка гортані до передньої комісури як опуклу складку операція виконується на обох голосових складках, правильного чотиригранника з кутами «30° і «90° і просвіт гортані збільшується на 0,72-1,12см2 (розв пропозиції досягати збільшення просвіту гортані рахунок робиться по формулі на рівні голосової щілини не стільки за рахунок 2 видалення тканин голосової складки, скільки за 1 9 а рахунок перерозподілу надлишку слизової оболоS = —а sm30° = — ) Але фактично він буде ще нки з області шлуночка гортані методом зустрічнобільшим, якщо врахувати видалення голосових го переміщення трикутних клаптів слизової оболом'язів І ГОЛОСОВИХ відростків і результати остаточнки з кутами «30° і «90° у межах граней цього ного рубцювання виділеного чотиригранника Імовірність повторного рубцевого звуженХід операції ня гортані зменшуєте, що приріст довжини поверПісля виконання під місцевою анестезією трахні спрямований уздовж голосової складки і те, що хеотомії і переходу на штучну вентиляцію легенів замість прямої лінії рубця утвориться зигзагоподічерез трахеостому, здійснюють типову тіреофісубна ру Подальші етапи операції Необхідність планувати і проводити фігурні I Розтин по вільному краю голосової складки розтини і ретельно ушивати переміщені клапті від голосового відростка до передньої комісури слизової оболонки у вкрай вузькому операційному (Фіг 10, 10) з наступним підслизовим видаленням полі визначає трудомісткість способу і нереальголосового м'яза і резекцією голосового відростка ність найближчим часом виконати и ендоскопічно черпаковидного хряща Однак у міру удосконалювання інструментарію II Формування верхнього трикутного клаптя зі (особливо шовного) з'явиться можливість провослизової оболонки Роблять розтин від передньої 61790 дити и не тільки ЗОВНІШНІМ доступом, але і ендоларінгеально Перелік фігур креслень Фіг 1 Гортань Вид зверху (схема) Зустрічне переміщення двох трикутних клаптів, викроєних із слизової оболонки гортані 7 - голосова складка, 2 - голосова щілина, 3 - верхній трикутний клапоть, 4 - передня комісура, 5 - шлуночок гортані, 6 - черпаковидний хрящ Фіг 2 Гортань Вид збоку (схема) Зустрічне переміщення двох трикутних клаптів, викроєних із слизової оболонки гортані 7 - нижній трикутний клапоть Фіг 3 Правильний випуклий чотиригранник з кутами «30° і «90°, стороною а Фіг 4 Гортань Фронтальний зріз через шлуночки гортані Умовно вписаний в виділену область гортані правильний чотиригранник, (схема) 8 - верхня поверхня голосової складки, 9 - нижня поверхня Фіг 5 Гортань Вид зверху (схема) Умовно вписаний в виділену область гортані правильний чотиригранник Фіг 6 Опукла складка до переміщення трикут них клаптів, (схема) Фіг 7 Вигнута складка після переміщення трикутних клаптів, (схема) Фіг 8 Голосові складки Вид зверху (схема) Відрізок АВ - довжина голосової складки Фіг 9 Вписані в гортань два правильних чотиригранники, вид зверху збоку (схема) Фіг 10 Схема розтинів до переміщення 10 - розтин по вільному краю голосової складки від голосового відростка до передньої комісури, 11 - розтин від передньої комісури до найбільш латерально розташованої точки в задній третині гортанного шлуночка, 12 - вертикальний розтин вниз Фіг 11 Ушиті клапті після переміщення Фіг 12 Очікуваний приріст ширини при кутах 30° і 90° і довжині розтину а Голосова щілина розширюється на ширину основи вузького трикутного клаптя, «0,51 а Бібліографічні данні 1 Погосов В С Атлас оперативной оториноларингологии Москва Медицина, 1983 2 Ундриц В Ф и др Болезни уха, горла и носа Медицина, 1969 3 Лимберг А А Планирование местнопластических операций Медгиз, 1963 Фіг. !• Фіг. 2. Фіг. .3. ФІг. 4. 61790 Фіг.. 6. Фіг. 5, Фіг. 8 Фіг. 9 Иг. 11 Комп'ютерна верстка Т Чепелєва Фіг. 12 Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119