Спосіб діагностики перфоративної виразки шлунка

Спосіб діагностики перфоративної виразки шлунка шляхом проведення лапароскопії, який відрізняється тим, що при обстеженні проводять рН-метрію рідини, взятої із черевної порожнини, і, якщо реакція її кисла, діагностують перфоративну виразку шлунка. ють на аутопсії. Це обумовлює необхідність розробки нових, більш ефективних способів діагностики перфоративної виразки шлунка. Відомий спосіб діагностики перфоративної виразки, що полягає у виконанні невідкладного ультразвукового дослідження (УЗД) [Неотложная абдоминальная хирургия / Под. ред. А.А. Гринберга. - М.: Триада-Х, 2000. - С.235-236]. Спільною суттєвою ознакою аналога та способу, що заявляється, є така: дослідження є інструментальним. Однак, цей спосіб променевої діагностики, заснований на реєстрації ультразвукових хвиль, що відбиваються від різних по щільності тканин та структур черевної порожнини, які посилає апарат. УЗД виявляє рідину у вільній черевній порожнині, газ під діафрагмою, потовщення стінки шлунка або дванадцятипалої кишки при наявності виразкового інфільтрату. Але цей метод не завжди дозволяє встановити діагноз. Так, діагностика за даними УЗД частіше неможлива при значно потовщеній черевній стінці, наявності рубців у раніше оперованих хворих або після гострих запалень у черевній порожнині, пневматозі кишечника, значно потовщеному великому сальнику, при об'ємі рідини менше 100 мл, відсутності газу у вільній черевній порожнині та виразкового інфільтрату. Якщо при наявності стертої клінічної картини перфоративної виразки та негативних результатах дослідження за хворим буде встановлене динамічне спостереження - патологічний процес прогресуватиме, а в подальшому буде виконана запізніла операція з гіршим результатом. Виконана ж марна лапаротомія зразу ж після УЗД завжди небеспеч СО S О) 6193 на. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні лапароскопії та введенні повітря у шлунок через тонкий зонд. Поява бульбашок повітря у черевній порожнині свідчить про наявність перфоративної гастродуоденальної виразки [Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А., Дуденко В.Г. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии, - К.: Здоров'я, 1991. - С. 60-61]. Загальною суттєвою ознакою прототипу і способу, що заявляється, є така: виконання лапароскопії. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний, тому що не завжди дозволяє встановити чи виключити діагноз перфоративної гастродуоденальної виразки в ранні строки від початку захворювання, коли неможливо візуалізувати прямі ознаки перфорації (перфоративний отвір з виразковим інфільтратом, виливання вмісту шлунка у черевну порожніну) та ще відсутні непрямі ознаки (шматочки їжі, мутно-слизовий виліт, вміст шлунка) і є лише невелика кількість прозорого випоту. Це може бути завдяки невеликому діаметру перфоративого отвору, прикритті його шматочками їжі, пустому шлунку, спайковому процесі та деформації органів, інфільтрату зі втягненням великого сальника, прикритій перфорації жовчним міхуром, печінкою та ін., перфорації у сальникову сумку, схожій лапароскопічній семіотиці з іншою гострою хірургічною патологією (гострий панкреатит, холецистит та ін.), або при їх сполученні. Можуть мати місце протипоказання для встановлення зонду у шлунок (деформація шийного відділу хребта, збільшення блювотного рефлексу, захворювання стравоходу, що можуть привести до ятрогенного пошкодження, наявність різних звужень), а це виключає можливість своєчасної діагностики. Очікувальна тактика при наявності перфорації сприяє прогресуванню патологічного процесу, розвитку перитоніта та інших ускладнень, запізнілій операції у значно гірших умовах, що збільшує кількість ускладнень, терміни лікування у стаціонарі, летальність. Запізніла операція, як правило, є мінімальною - зашивання перфоративного отвору, санація та дренування черевної порожнини. Після неї при видужанні у 50-70% пацієнтів настає рецидив захворювання. Якщо відразу після лапароскопії виконати лапаротомію, при відсутності перфоративної виразки, вона буде марною з можливим збільшенням ускладнень, лікуванням у стаціонарі, летальності. Таким чином обидва тактичні напрямки мають значні вади. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики перфоративної виразки шлунка під час лапароскопії шляхом визначення рН рідини, взятої із черевної порожнини, що забезпечить підвищення достовірності діагностики. Поставлена задача вирішується тим, що у способі який включає виконання лапароскопії новим є те, що проводять рН-метрію рідини, взятої із черевної порожнини і, якщо реакція її кисла, діагностують перфоративну виразку шлунка. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом, полягає у наступному. У хворого є перфоративна виразка шлунка. У шлунку рН шлункового соку становить 0,9-1,5, а рН вмісту шлунка - ще вище. Вказане через перфоративний отвір поступає у черевну порожнину, але під час проведення лапароскопії у ряду хворих візуалізується лише невелика кількість рідини, сумнівної на наявність домішок вмісту шлунка. Вимірюючи рН цієї рідини, визначаємо кислу реакцію середовища, що дає підстави достовірно діагностувати перфоративну виразку шлунка. Спосіб, що заявляється, є простим, швидким, дешевим, виключає небезпечне динамічне спостереження за хворим у непевних випадках і, як результат, при наявності перфоративної виразки шлунка, - запізнілу діагностику та операцію в умовах розлитого перитоніту, поліорганної недостатності, що потребує лише мінімального об'єму операції та веде до зростання ускладнень, повторних операцій, летальності, рецидиву захворювання. Також він виключає шкідливу діагностичну лапаротомію з її можливими ускладненнями, операційний та анастезіологічний ризик, особливо небезпечний у віці за 60 років з супутньою патологією. Спосіб дозволяє діагностувати патологію до розвитку перитоніту, а це дає змогу виконати органозберігаючу операцію (висічення виразки з пілородуоденопластикою або гастропластикою та одним з видів ваготомій), або первинну резекцію шлунка, а в останні роки, при володінні технікою, - ендовідеолапароскопичне зашивання перфоративної виразки з ваготомією чи без неї. Ці операції виліковують хворого від виразкової хвороби повністю. Спосіб здійснюється таким чином. При підозрі на перфоративну гастродуоденальну виразку виконують лапароскопію. Візуалізують лише невелику кількість рідини. її відсмоктують та проводять рН-метрію і, якщо виявляють кислу реакцію середовища, - діагностують перфоративну виразку шлунка. Приклад. Х-й П., 22 років, госпіталізованний у клініку зі скаргами на тупий постійний біль у ямці під грудьми, сухість у роті. 2 години тому з'явились вище зазначені скарги. Машиною ШМД з діагнозом "Гострий панкреатит" доставлений у лікарню. Загальний стан середньої важкості. Пульс 80 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 120/75 мм.рт.ст. Температура тіла 36,7°. Язик вологий. Живіт м'який, болючий при пальпації у ямці під грудьми, над пупком, у правій половині. Симптом ЩоткінаБлюмберга негативний. Перистальтика кишечника задовільна. ЕР - 4,4*1012 г/л. НВ - 142 г/л. Л. 8,4*109 г/л. п-8%, с-57%, л-30%, м-5%. ШЛЕ - 6 мм/год. Загальний аналіз сечі без змін. Діастаза сечі 256 од. Білірубін крові 18 мкмоль/л. Амілаза крові 20 мкмоль/л. Діагноз при вступі "Гострий панкреатит? Гострий апендицит?". Оглядова рентгеноскопия органів грудної та черевної порожнин патологію виключено. Лапароскопія. У підпечінковому просторі, по правому боковому каналу невелика кількість жовтуватої рідини. Жовчний міхур, червоподібний відросток, кишечник без патологічніх змін. З черевної порожнини відсмоктана рідина, 5 6193 виконана рН-метрія на апараті "Поліграф" Показник рН становить 0,5 Лапароскопічний діагноз "Перфоративна виразка шлунка" Під час невідкладної лапаротомії лапароскопічний діагноз під Комп'ютерна верстка А Крулевський 6 тверджено Виконано висічення виразки, гастропластика, селективна проксимальна ваготомія з фундопликацією за Ніссеном Післяопераційний перебіг задовільній Виписаний на 10 добу Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601