Спосіб анестезіологічного забезпечення недоношених дітей з ретинопатією

Спосіб анестезіологічного забезпечення недоношених дітей з ретинопатією, що включає анестезіологічне забезпечення та хірургічне лікування (лазерна коагуляція аваскулярних зон сітківки), який відрізняється тим, що визначають тип та стадії ретинопатії, додатково проводять передопераційне обстеження та специфічну передопераційну підготовку, що включає внутрішньовенне введення кофеїну за добу до оперативного втручання в дозі 10 мг/кг/добу та в день операції 2,53,0 мг/кг/добу, дотримують температурний режим операційної в межах 26,0°С та матрацу з електропідігрівом - 37,0°С, - для пацієнтів з ІІ ступенем ретинопатії проводять внутрішньовенний наркоз, що включає індукцію в наркоз рекофолом 0,5% в дозі 5 мг/кг та підтримання - рекофолом 1% 10 мг/кг/год, дихальну підтримку - інгаляція зволоженого підігрітого кисню U 2 62177 1 3 термінально низькою вагою, які ще нещодавно не виживали. В 1980 р. експерти з різних країн світу розробили міжнародну класифікацію РН (ICROP) [1, 2], згідно з якою ретинопатію недоношених розділяють на стадії: І ст. - характеризується наявністю демаркаційної лінії між нормальною та ураженою сітківкою. ІІ ст. - наявність кільцевої складки рубцевої тканини в білій демаркаційній лінії. ІІІ ст. - характеризується розвитком патологічного кровозабезпечення та фіброзної тканини по краях кільцевої складки з розповсюдженням на скловидне тіло. Ця стадія розділяється на підстадії: "помірна» - обмежена кількість патологічної тканини; "середня" - значна кількість патологічної тканини та проростання її в скловидне тіло; "розповсюджена" - масивна кількість патологічної тканини, що проросла в скловидне тіло. IV ст. - характеризується вростанням рубцевої тканини в сітківку і початок її відшаровування. Враження місцеве, в залежності від локалізації при периферичному враженні сітківки (стадія ІV-а). Враження макули обмежує зір (IV-б). V ст. - повне відшарування сітківки та утворення воронки від очного нерва до передньої границі задньої камери ока. Діти, що мають ІІІ ст. РН, за відсутності належного лікування, мають велику вірогідність (≈50%) переходу хвороби в IV та V ст., що веде до повної втрати зору на враженому оці, а враховуючи те, що найчастіше відбувається враження обох очей, то і до повної сліпоти. В Україні щорічно на 20 тис. недоношених припадає близько 4-5 тис. дітей з вагою при народженні ≤2,5 кг, а з них близько 2-3 тис. - з вагою при народженні ≤1,5 кг. З цих 2-3 тис. новонароджених 500-700 дітей мають РН. Ретинопатія недоношених може розвиватись двома шляхами: по регресуючому типу та прогресуючому типу. Отже з 500-700 недоношених новонароджених, які мають РН, у 300 хвороба іде шляхом прогресування. Саме ці діти і підлягають хірургічному лікуванню. Згідно з тим, на якій стадії діагностовано хворобу лікування, також буде відрізнятись: III ст. - лазеркоагуляція аваскулярних зон сітківки (за минулий рік тільки в м. Києві проліковано даним методом ≈110 пацієнтів); IV-V ст. вітршвартектомія, ленсвітршвартектомія (≈50 операцій за минулий рік). Для виявлення РН обстеження починають проводити у віці від 4 до 6 тижнів життя. При встановленні діагнозу РН в граничній стадії, необхідне проведення оперативного лікування не пізніше 72 годин з моменту встановлення діагнозу [3, 4]. На сьогоднішній день консервативних методів лікування не існує. В той самий час хірургічні методи залежать від стадії протікання хвороби: - "порогова" та "допорогова" ст. РН (ІІ-ІІІ ступінь) - кріотерапія та лазерна коагуляція; - IV ст. - вітршвартектомія; - V ст. – ленсвітректомія. 62177 4 На базі НДСЛ «ОХМАТДИТ» діти з III ст. підлягають лікуванню методом лазерної коагуляції аваскулярних зон сітківки, який використовується у зв’язку з тим, що мінімізує кількість побічних ефектів та мінімально впливає на серцеву та дихальну системи. В літературі не виявлено обґрунтування анестезіологічного забезпечення дітей даної вікової категорії та з наявним офтальмологічним обладнанням. Вибір анестезіологічного забезпечення дуже важливий, тому що частина пацієнтів раннього віку мають гіпоксичні та ліквородинамічні порушення центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок пологової травми або внутрішньоутробного інфікування, супутню соматичну патологію зі боку серцево-судинної, ендокринної систем. Тому необхідний був вибір анестетика, що найменше впливав на гомеостаз і створював умови адекватного знеболювання та релаксації, що сприяло кращому оперативному втручанню. Суттєвим недоліком відомих способів анестезіологічного забезпечення є те, що не вказано, які препарати для загальноїанестезії застосовувались у дітей, який спосіб загального знеболювання застосовувався. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, - відновлення дихальних функцій, стабільної гемодинаміки та відновлення ентерального харчування. Технічний результат, отриманий від вирішення задачі, буде полягати у підвищенні ефективності лікування та скорочення строків перебування у стаціонарі дітей з ретинопатією недоношених. Відмінною ознакою запропонованого способу є те, що дитині, яка оперується, надається мінімальне енергозабезпечення, яке досягається температурним режимом, використанням рекофолу, як джерел надходження ліпідів. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає анестезіологічне забезпечення та хірургічне лікування (лазерна коагуляція аваскулярних зон сітківки), згідно з корисною моделлю, визначають тип та стадії ретинопатії, додатково проводять передопераційне обстеження та специфічну передопераційну підготовку, що включає внутрішньовенне введення кофеїну за добу до оперативного втручання в дозі 10 мг/кг/добу та в день операції 2,5-3,0 мг/кг/добу, дотримують температурний режим операційної в межах 26,0°С та матрацу з електропідігрівом 37,0°С; - для пацієнтів з ІІІ ступенем ретинопатії проводять внутрішньовенний наркоз, що включає індукцію в наркоз рекофолом 0,5% в дозі 5 мг/кг та підтримання - рекофолом 1% 10 мг/кг/год., дихальну підтримку - інгаляція зволоженого підігрітого кисню через назальні канюлі при збереженому самостійному диханні дитини та проведенні контролю кислотно-основного стану венозної крові з периферичної вени до, під час, та після наркозу; - для пацієнтів з IV-V ступенем проводять ендотрахеальний наркоз, що включає внутрішньовенну чи внутрішньом’язову премедикацію 1% атропіном та 1% димедролом (особливо емоційним 5 пацієнтам в премедикацію можна додати 0,5% сибазон 0,1мл/кг/); постановку периферичного венозного доступу, якщо у пацієнта його немає, виконують під індукцією севораном 5-6 об% через лицьову маску, індукцію в наркоз фентанілом 0,1 мл/кг, дитиліном 1 мг/кг; інтубацію трахеї; підтримання наркозу - 1% рекофол 1 мг/кг (безпосередньо перед оперативним втручанням), а також постійну інгаляцію севофлюрану 2 об%, після виключення у дитини самостійного дихання та інтубації трахеї її переводять на штучну вентиляцію легень наркозним апаратом з певним дихальними параметрами: РІР - 20 мм.вод.ст., PEEP - 2-5 мм.вод.ст.; частота дихання 24-35 на хвилину, FiO2 - 30-60% (за потребою); під час проведення внутрішньовенного та ендотрахеального наркозу обов'язково проводять інфузійну терапію під контролем діурезу, після закінчення наркозу і відновлення самостійного дихання без додаткової інгаляції кисню дитину переводять в палату післяопераційного нагляду під пильний контроль спеціально підготовленого персоналу. Спосіб здійснюється наступним чином: І. Передопераційне обстеження, яке включає: загальний аналіз крові, контроль глюкози крові; НСГ; консультації педіатра та інших вузьких спеціалістів, за необхідністю моніторинг пульсу, тиску; Sat.O2; а також найретельніший збір анамнестичних даних. ІІ. Специфічна передопераційна підготовка: за одну добу до проведення лазерної коагуляції аваскулярних зон сітківки - в/в введення розчину кофеїну в дозі 10 мг/кг/доб. з метою профілактики інтраопераційних апноє; повторним введенням в день операції в дозі 2,5 - мг/кг/доб. ІІІ. Анестезіологічне забезпечення: А) в/в наркоз: Необхідно дотримуватись певного температурного режиму: температура в операційній - 26°С, дитина вкладається на матрац з електропідігрівом, температура якого має бути близько 37°С. Оскільки дитина, що оперується, дотепер знаходилась та отримувала лікування в відділенні неонатології або педіатрії з нагоди основного захворювання, то венозний доступ у неї наявний. Індукція в наркоз розчином 0,5% рекофолу в дозі 5 мг/кг. Оскільки введення рекофолу може привести до незначної та нетривалої депресії дихання, то необхідно його відновити за допомогою мішка Амбу та додаткової подачі зволоженого, підігрітого кисню через лицьову маску. Як тільки самостійне ефективне дихання маленького пацієнта відновилось, можемо переходити на інгаляцію кисню через назальні канюлі. Підтримання наркозу здійснюється за допомогою постійної в/в інфузії 1% рекофолу в дозі 10-12 мг/кг/год. Впродовж всього оперативного втручання проводиться інфузійна терапія 5% або 10% розчину глюкози зі швидкістю 10-15 мл/год., під контролем діуреза. Також впродовж всього оперативного втручання проводиться неінвазивний моніторинг ЧСС, арт. тиску, та Sat.O2, вимірюється температура тіла хворого та контролюються (до, під час, та після операції) показники кислотно-основного стану венозної крові, з постійним клінічним спостереженням пацієнта. 62177 6 Після закінчення операції припиняється інфузія рекофолу з продовженням її 5% розчином глюкози до моменту відновлення ентерального харчування. Така дитина знаходиться в операційній близько 1-1,5 години після закінчення наркозу під наглядом анестезіолога до відновлення самостійного дихання без інгаляції кисню, після чого переводиться під нагляд чергового, спеціально підготовленого медичного персоналу, в відділення неонатології або педіатрії. Перевагами способу, що заявляється, є: 1. Надання дитині, що оперується, мінімального енергозабезпечення, яке досягається температурним режимом, заспокоєнням дитини, дотриманням максимально необхідного часу від останнього годування до початку операції. 2. Забезпечення калоражу, яке можемо досягти за допомогою дотримання температурного режиму; використання рекофолу як джерела надходження ліпідів (по нашим підрахункам за 1,5 години наркозу рекофолом 1% дитина може отримати від 20% добової потреби в ліпідах); а також, завдяки інфузійній терапії розчином 5% (10%) глюкози. 3. Такий спосіб анестезіологічного забезпечення є бажаним для маленьких пацієнтів завдяки плавному входженню в наркоз та такому ж виходу з нього, а також, завдяки можливості раннього відновлення ентерального харчування, що є також важливим для цієї групи дітей. 4. Додаткове знеболення інтраопераційно відбувається тільки місцево - закапуванням очей офлокаїном і не потребує введення наркотичних анальгетиків, що сприяє можливості проведення наркозу на самостійному диханні. Післяопераційне знеболення досягається введенням анальгіну. Б) Ендотрахеальний наркоз при проведенні вітршвартектомії, ленсвітршвартектомії та ленсвітректомії. Також, як і при попередньому способі анестезії, необхідно передопераційне обстеження хворого, в тому ж об'ємі і з дотримання температурного режиму операційної 26,0°С і вкладання маленьких пацієнтів на матрац з електропідігрівом (температура матрацу має бути близько 37,0°С). Премедикацію цим дітям ми виконуємо в передопераційній палаті 1% розчином атропіну та 1% димедролу в/м (особливо емоційним пацієнтам в премедикацію додається 0,5% сибазон) або в операційній в/в. У дитини, яка поступила в операційну з наявним венозним доступом, проблем не виникає, а при відсутності останнього - виникає необхідність в його постановці. Для постановки венозного доступу ми проводимо дитині індукцію в наркоз севораном 5-6 об.% через лицьову маску. Як тільки у нас з'являється периферичний венозний доступ, проводять премедикацію. Індукція в наркоз в/в: фентаніл 0,1 мл/кг, дитилін - 1 мг/кг. Після проведення індукції в наркоз і виключення самостійного дихання пацієнта проводиться інтубація трахеї і переведення його на апаратне дихання з такими дихальними параметрами: РІР - 20 мм.вод.ст., РЕЕР - 2-5 мм.вод.ст., частота дихання - 25-32 на хвилину, FiO2 - 30-60% (за потребою). Проводимо необхідне укладання дитини, фіксуємо положення голови з 7 62177 обох сторін спеціальними валиками з дещо піднятим підборіддям (як необхідно, для зручності, оперуючому офтальмологу). Підтримання - інгаляція севофлюрана 2 об.%. Впродовж всієї операції необхідно проводити інфузійну терапію 5-10% розчином глюкози зі швидкістю до 10-12 мл/год. під контролем діуреза. Весь період оперативного втручання контролюється неінвазивним моніторингом: ЧСС, артеріального тиску, Sat.O2; вимірюванням температури тіла дитини та показниками кислотно-основного стану переферійної венозної крові. Тривалість таких операцій, зазвичай, від 1 до 2 годин. Після припинення подачі севофлюрану діти відновлювали самостійне ефективне дихання впродовж 5 хвилин. Ще в стані сну такі діти переводились в палати післяопераційного нагляду з сумісним перебуванням з мамою під пильне спостереження спеціально підготовленого персоналу. Критеріями можливості перебування дитини в палаті загального спостереження під постійним наглядом мами є: повне відновлення дихальних функцій, стабільна гемодинаміка та відновлення ентерального харчування. Післяопераційне знеболення забезпечується введенням анальгіну або кеторолаку, з оглядом на вік дитини. Особливістю наших пацієнтів є не так їх вік, як мала вага відносно віку, адже ці діти є глибоко недоношеними; недорозвиток всіх органів і систем, з тієї ж причини, а також наявність великої кількості супутніх патологій, які тісно пов'язані з причинами їх недоношеності, або є її прямими наслідками. Конкретні приклади застосування. Приклад 1 Хворий А. 2 міс. 8 днів., ГВ 26 тижнів, вага при народженні 980 г. Знаходився на ШВЛ після народження впродовж 23 діб. Вага на момент оперативного втручання 1860 г. З діагнозом РН III ст. OS. Проводилась лазерна коагуляція аваскулярних зон сітківки під в/в наркозом 1% рекофолом по Комп’ютерна верстка А. Рябко 8 зазначеній схемі (індукція в наркоз - 5 мг/кг 0,5% рекофолу, підтримання - 10 мг/кг/год 1% рекофолу з інгаляцією підігрітого зволоженого кисню через назальні канюлі при збереженому самостійному ефективному диханні протягом всієї операції, яка продовжувалась 1 годину. Без ускладнень. Відновлення самостійного дихання без інгаляції О2 через одну годину. Максимально швидке відновлення ентерального харчування. Приклад 2 Хворий Б. 1 рік 7 міс, ГВ 29 тижнів, вага при народженні 1300 г. Знаходився на ШВЛ після народження 14 діб. Вага на момент операції - 7 кг 800 г. Діагностовано РН OS та OD IV ст. Проводилась вітршвартектомія під ендотрахеальним наркозом згідно з вищезазначеною схемою. Без ускладнень. Відновлення самостійного ефективного дихання через 5 хвилин після закінчення наркозу. Прокинувся через 30 хвилин. Отже, отримані позитивні результати анестезіологічного забезпечення дозволяють рекомендувати цей спосіб для впровадження в роботу дитячих анестезіологів для роботи в офтальмологічних операційних. Список використаної літератури: 1. HARRIS JS. Special pediatric problems in fluid and electrolyte therapy in surgery Ann N Y Acad Sci. 1957 Apr 2; 66(4): 966-75. 2 Malcolm A. Holliday M.D, William E. Segar M.D. THE MAINTENANCE NEED FOR WATER IN PARENTERAL FLUID THERAPY PEDIATRICS Vol. 19 No. 5 May 1957, pp. 823-832. 3. Meakin G Anaestesia for infants and children. ^ In Healy TEJ? Kinght P? eds A practice of th anaesthesia 7 ed. London: Edmord Arnold; 2003 (in press). 4. Pl-JG., James I.C. The characteristics ofpropofol (Diprivan) for induction of general anaesthesia for paediatric surgery // Postgraduate Medical Journal. 1985: 61 (Suppl3). 115. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601