Спосіб герніопластики післяопераційних вентральних кил

Спосіб гернюпластики післяопераційних вентральних кил, що включає застосування сітчастого імплантату, який відрізняється тим, що розташовують та фіксують сітчастий імплантат на ЗОВНІШНІЙ поверхні апоневрозу із подальшим пролонгованим активним дренуванням епіапоневротичного простору Післяопераційні вентральні кила передньої черевної стінки є частим ускладненням оперативних втручань на органах черевної порожнини На теперішній час запропоновано багато методик гернюпластики означених кил, але частота рецидивів, яка має тенденцію до збереження на досить високому рівні, обумовлює необхідність подальшого удосконалення технології оперативних втручань при даній патології Використання синтетичних матеріалів для пластики відкриває нові можливості у лікуванні післяопераційних вентральних кил, особливо надвеликих, багатокамерних та рецидивних Надійність методу та якість синтетичних протезів забезпечує поліпшення якості життя хворого у післяопераційному періоді, а зменшення витрат на медикаменти компенсує відносно високу вартість пластичного матеріалу БІЛЬШІСТЬ способів гернюпластики післяопераційних вентральних кил, що запропоновані до теперішнього часу, передбачають вкриття сітчастого імплантату аутотканинами, такими, як наприклад частина килового мішку [1] (аналог), але при цьому авторами не конкретизується методика дренування раньової порожнини у післяопераційному періоді Ізоляція сітчастого імплантанту аутотканинами не попереджає виникнення ексудації у ранньому післяопераційному періоді, бо цей процес є неспецифічною реакцією на шорідне тіло, але поважчує контроль за темпом ексудації та створює гірші умови для евакуації рідини, оскільки при даній методиці виділення ексудату проходить у зачинений простір обмежений самим імплантантом та тканиною килового мішку Із літератури також відомий спосіб гернюпластики післяопераційних вентральних кил із застосуванням сітчастого імплантанта, який передбачає розташування протезу у передочеревинному просторі із фіксацією його на 3-5 см зовні від краю килових воріт [2] (прототип) Протез при виконанні означеної методики імплантують у ложе з економне висеченої очеревини килового мішку та задніх листків фасціальних піхв прямих м'язів животу Автори вважають дану позицію найбільш оптимальною для фіксації сітчастого імплантанта При наявності значного за розмірами дефекту очеревини ложе формують за допомогою великого сальника чи пластини широкої фасції стегна з метою попередження контакту синтетичного протезу із органами черевної порожнини Нажаль, способу пластики, що описаний вище, поряд із такими перевагами, як можливість закриття дефекту незалежно від локалізації та ширини та значним зменшенням ризику рецидиву, притаманний і ряд недолік Килові ворота при післяопераційній вентральній килі утворюються у зоні хірургічних маніпуляцій, які були проведені раніше, внаслідок цілого комплексу патогенетичних факторів, головними з яких є ішемія, гнійне запалення та дегенеративно-дістрофічні зміни у ДІЛЯНЦІ післяопераційного рубця Наслідком вище означених процесів є формування рубцево-склеротичних змін, як безпосередньо у ДІЛЯНЦІ килових воріт, так і по периферії від них, про що свідчить власний досвід оперативного лікування означеної патології та аналіз літературних даних Даний факт обумовлює те, що маніпуляції по виділенню тканин у проекції килових воріт, такі як мобілізація задніх лист со (О 62439 посередньо на ЗОВНІШНІЙ поверхні апоневрозу без ків піхв прямих мязів животу супроводжуються укриття його фрагментами килового мішку чи фасзначними технічними труднощами, травматизаціціально-апоневротичними елементами передньої єю тканин, крововтратою та вимагають пролонгації черевної стінки у комплексі із активним дренуванчасу оперативного втручання Закриття сітчастого ням епіапоневротичного простору у післяопераімплантату аутотканинами не попереджає появційного періоду протягом до 12 діб Використання ленню ексудації, яка є ВІДПОВІДНОЮ реакцією оргаподовженого активного дренування дозволяє нізму на шорідне тіло Тому основною метою вестворити адекватні умови для евакуації ексудату, дення післяопераційного періоду після що утворюється у зв'язку із імплантацією протеза гернюпластики післяопераційної вентральної кили як відповідна реакція організму Сама по собі ексітчастим імплантантом с створення умов для вісудація у ВІДПОВІДЬ на встановлення імплантанту льної евакуації ексудату, а саме адекватне дренуне є патологічним процесом, але при відсутності вання Нажаль способи гернюпластик, що передповноцінного дренування ВІДПОВІДНО ДО темпу та бачають закриття імплантату фрагментами обсягу утворення ексудату з'являються умови для килового мішку чи фасціально-апоневротичними розвитку гнійного запалення у ДІЛЯНЦІ післяоператканинами з усіх боків не попереджаючи виникційної рани Слід ВІДМІТИТИ, ЩО при виконанні гернення ексудації поважчують умови дренування, нюпластики сітчастим імплантатом виникнення оскільки зона де ексудативний процес є найбільш післяопераційного нагноєння рани є вкрай небезінтенсивним — поверхня контакту між протезом та печним ускладненням, що ставить під загрозу тканинами передньої черевної стінки залишається вживления імплантанту Тому профілактика цього закритою для дренування ускладнення є однією з найголовніших задач веТаким чином гернюпластика сітчастим імпландення післяопераційного періоду після даного витантом є перспективним напрямком оперативного ду операцій Виконанням пролонгованого активнолікування післяопераційних вентральних кил, але го дренування після імплантації поліпропіленового інуючи на СЬОГОДНІШНІЙ час методики її проведення протезу, що передбачено у способі, який пропонупотребують удосконалення Основними напрямється, досягається ліквідація субстрату запалення ками удосконалення методики гернюпластики сіт— раньового ексудату, який при ретенцм є майже частим імплантантом повинні бути технічне спроідеальним поживним середовищем для патогенщення без підвищення ризику рецидиву кили них мікроорганізмів Надійний контроль за раньоодночасно із створенням найбільш адекватних вою ексудацією, її обсягом та характером ексудату умов для дренування раньової порожнини у післяу даному способі забезпечується тим що дренаж операційному періоді розташовується безпосередньо у тому топографоУ основу винаходу покладена задача удоскоанатомічному просторі, у який відбувається процес налення способу гернюпластики сітчастим імпланвиділення та накопичення рідини Таким чином у тантом післяопераційних вентральних кил, де заспособі, що пропонується є повна анатомічна ВІДвдяки використанню вільної фіксації сітчастого ПОВІДНІСТЬ позиції встановлення сітчастого імпланімплантату на зовнішню поверхню апоневрозу та тату та розташуванню дренажа Застосуванням пролонгованого активного дренування епіапоневактивної аспірації ексудату досягається як вимога ротичного простору у післяопераційному періоді повніша його евакуація при різних темпах виділендосягається зменшення травматичності оперативня рідини та розмірах і конфігурації раньової поного втручання та зменшення часу операції і внарожнини Слід ВІДМІТИТИ також те, що у даному слідок чого поліпшуються результати лікування способі важливим фактором адекватності дренуконтингенту хворих на післяопераційні вентральні вання є подовжене знаходження дренажу у раньокила, що буде сприяти зменшенню термінів тимчавій порожнині (до 12 діб) Протягом часу виділення сові непрацездатності, зниженню КІЛЬКОСТІ післярідини може декілька зменшуватись, але не зникаопераційних ускладнень після означеного операти зовсім, тому раннє видалення дренажу може тивного втручання, а також зменшенню стати причиною накопичення та інфікування ексуінвалідності внаслідок даної патології дату Таким чином, спосіб, що пропонується забезпечує максимально адекватне дренування раПоставлена задача вирішується тим, що у ньової порожнини у післяопераційному періоді способі гернюпластики післяопераційних вентразавдяки трьом основним факторам льних кил, який містить застосування сітчастого імплантату, згідно винаходу розташовують та фіксують сітчастий імплантант на ЗОВНІШНІЙ поверхні 1 розташування дренажу безпосередньо у зоапоневрозу із подальшим пролонгованим активні максимальної ексудації, ним дренуванням епіапоневротичного простору 2 активна аспірація рідини, У способі, що пропонується, поліпшення ре3 пролонгація дренування до моменту остазультатів оперативного лікування післяопераційточного завершення процесу ексудації них вентральних кил досягається саме за рахунок Адекватне дренування у даному способі безрозташування та фіксації сітчастого імплантанту посередньо пов'язане і з позицією розташування на поверхні апоневрозу у поєднанні із застосуванімплантанта — безпосередньо на ЗОВНІШНІЙ повеням активного дренування епіапоневротичного рхні апоневрозу, а також із тим, що при виконанні простору у післяопераційному періоді, таким чигернюпластики за пропонуємою технологією сітчаном є у наявності причинно-наслідковий зв'язок стий імплантант не вкривається аутотканинами між суттєвими технічними ознаками винаходу та (фрагментами килового мішку чи фасціальнотехнічним результатом, що досягається апоневротичними утвореннями передньої черевної стінки) У способі, що пропонується вперше застосовано вільну фіксацію сітчастого імплантанту без 62439 нування лікарями-хірургами, які мають ВІДПОВІДНИЙ ДОСВІД та навички оперування при виконанні герніопластик кил даної локалізації за традиційними методиками Ведення післяопераційного періоду при виконанні гернюпластики за способом, що пропонується не потребує спеціалізованого дорогостоячого обладнання та створення спеціальних умов Активізація хворого при виконанні даного способу гернюпластики можлива з першої доби післяопераційного періоду за умови еластичної компресії чи бандажування передньої черевної стінки, таким чином хворі протягом усього післяопераційного періоду у повній мірі зберігають навички самообслуговування та пересування у межах відділення Використання даного способу гернюпластики сітчастим імплантантом у практичній ДІЯЛЬНОСТІ лікувальних установ буде сприяти оптимізацм спеціалізованої медичної допомоги контингенту хворих на післяопераційні вентральні кила Спосіб гернюпластики післяопераційних вентральних кил полягає у наступному Після госпіталізації хворого у стаціонар та первинного огляду визначається потреба у доопераційній ПІДГОТОВЦІ хворого У разі необхідності, при наявності великих та надвеликих розмірів килових воріт із важким ступенем функціональної недостатності передньої черевної стінки та порушеннями функціонування внутрішніх органів хворим проводиться доопераційна підготовка протягом 10-14 діб Хворому проводять вправлення килового вмісту та накладають бандаж на ділянку килових воріт під контролем показників центральної гемодинаміки, електрокардіограми та спірограми Оперативне втручання виконують після адаптації пацієнта до нового рівню внутрішньочеревинного тиску При наявності післяопераційних вентральних кил середнього та малого розміру проведення доопераційної підгоЯк показує досвід використання методики, що товки не потрібно пропонується, в жодному випадку у пацієнтів не виникало рецидиву кили Виникнення сером у пісПісля обробки операційного поля йодонатом ляопераційному періоді спостерігалося у 3,12% виконують висечення старого післяопераційного спостережень В жодному випадку не виникало рубця або його ділянки в проекції килового випитаких ускладнень, як утворення шкірних нориць у нання Далі проводять виділення та розтин килоДІЛЯНЦІ фіксації імплантанту, відторгнення імпланвого мішку Визначивши краї килових воріт провотату, утворення кишкових нориць, які зустрічаютьдять мобілізацію апоневрозу від ся при використанні у якості пластичного матеріаепіапоневротичної клітковини по периферії від лу для закриття килових воріт різноманітних видів останніх на відстань 2-2,5см Виконують ревізію синтетичних сітчастих імплантантів килового вмісту, при наявності злукового процесу проводять вісцероліз для попереджання розвитку Підсумовуючи усе вищевикладене необхідно післяопераційної злукової непрохідності кишковивідзначити, що використання розташування і фікка Вправляють киловий вміст та ушивають лоскусації сітчастого імплантату на ЗОВНІШНІЙ поверхні та килового мішку, закриваючи черевну порожнину апоневрозу призводить до таких позитивних ефеквід контакту із сітчастим імплантатом Далі викротів від застосування даної методики гернюпластиюють лоскут сітчастого імплантанту який відповіки, як зменшення часу, що витрачається на операдає за формою та розміром киловим воротам з тивне втручання, зниження травматизації тканин у урахуванням необхідного для фіксації "заступу" у зоні хірургічних маніпуляцій при даному виді опе2-2,5см Для гернюпластики ми використовуємо рацій, технічне спрощення оперативного втручанполіпропіленовий сітчастий імплатнант "Лентекс", ня, що у сукупності дозволяє у значній мірі знизити але це не є специфічною рисою методики і можризик виникнення післяопераційних ускладнень, ливо застосування іншого сітчастого імплантату із рецидиву кили, зменшити час перебування хвороВІДПОВІДНИМИ характеристиками Імплантант розго у стаціонарі та терміни тимчасової непрацездаташовують на ЗОВНІШНІЙ поверхні апоневрозу, затності криваючи килові ворота та остаточно перевіряючи Спосіб оперативного лікування післяопераційадекватність викроєного лоскуту Края поліпропіних астральних кил, що пропонується може виколенового лоскуту повинні розташовуватись від ристовуватися у загальнопрофільних хірургічних края килових воріт на відстані не менш 2см Фіксавідділеннях, не являє значних труднощів для опаОкрім профілактики післяопераційних ускладнень позитивним ефектом від використання способу, що пропонується є зменшення часу оперативного втручання Розташування імплантату на ЗОВНІШНІЙ поверхні апоневрозу потребує мобілізації останнього лише від шару епіапоневротичної клітковини, що не потребує значних зусиль та використання складних технічних навичок, втім, як необхідність імплантації протезу у ложе із фрагментів килового мішка та сіновіальних піхв прямих м'язів живота вимагає їх мобілізації від рубцеве та фіброзно-склеротично змінених тканин у ДІЛЯНЦІ килових воріт Утворення означених змін тканин у ДІЛЯНЦІ періфокальній по відношенню до килових воріт є облігатним наслідком ішемічних, запальних та дегенеративно-дістрофічних процесів у тканинах після попереднього оперативного втручання, що й призводить до виникнення післяопераційної венетральної кили Препарування та мобілізація тканин в умовах вираженого рубцевосклеротичного процесу потребує значного часу, являє значні технічні труднощі, є травматичним та може в окремих випадках супроводжуватися значною крововтратою Ці недоліки не притаманні способу, який пропонується Мобілізація апоневрозу від епіапоневротичної клітковини не являє технічних труднощів, може бути здійснена протягом невеликого часу, не супроводжується надлишковою травматизацією тканин та крововтратою Таким чином, поряд із зменшенням часу, який витрачається на оперативне втручання, спосіб, що пропонується дозволяє досягти ще й меншої травматизації тканин у зоні оперативного втручання Усе означене у комплексі благоприємно відображується на процесах загоєння післяопераційної рани, вживления імплантату та у цілому на перебігу післяопераційного періоду цію сітчастого імплантанту здійснюють обов'язково синтетичною поліпропіленовою ниткою №3-4, при цьому шви між апоневрозом та сітчастим імплантантом накладають на відстані не менш ніж 0,5см один від одного Фіксацію імплантату повинно проводити таким чином, щоб він був розташований у натягнутому положенні і між ним та очеревиною лоскутів килового мішку, яка прилягає до нього з низу не утворювалось порожнин Дренування раньової порожнини здійснюють одним чи двома поліхлорвшіловими дренажами (в залежності від розмірів рани) Дренажі розташовують у раньовій порожнині таким чином, щоб була можлива аспірація ексудата з будь-якої її ділянки у післяопераційному періоді та не утворювалося ділянок "зачинених" для розміри килового випинання ВІДПОВІДНО до діючої класифікації були надвеликими Киловий вміст частково вправлявся у черевну порожнину Хворій протягом 14 діб здійснювалася предопераційна підготовка Після завершення підготовки хворій було виконане планове оперативне лікування дерматоліпектомія передньої черевної стінки, гернюпластика сітчастим імплантантом Двома окаймляючими розрізами довжиною до 60см у поперечному напрямку висечений шкірно-жировий лоскут Виділений киловий мішок — його вмістом були петлі тонкого кишковика та великий сальник При ревізії килові ворота діаметром 20см Викроєний лоскут сітчастого імплантату "Лентекс" ВІДПОВІДНО до конфігурації килових воріт 3 очеревини килового мішку викроєні лоскута, ушиванням яких закрита черевна порожнина у ДІЛЯНЦІ КИЛОВИХ воріт для попереджання контакту сітчастого імплантату із внутрішньоочеревинними органами Апоневроз по периферії від килових воріт відділено від епіапоневротичної клітковини на відстані 3,5см Сітчастий імплантант укладено у ДІЛЯНЦІ КИЛОВИХ воріт на зовнішню поверхню апоневрозу таким чином, щоб між краєм килових воріт та ЗОВНІШНІМ краєм сітчастого імплантанта на всьому протязі Комп'ютерна верстка Н Кураєва 62439 8 залишалась відстань 2см Фіксацію сітчастого імплантанта до зовнішньої поверхні апоневрозу здійснено вузловими швами, на відстані 0,5см один від одного, монофіламентною поліпропіленовою ниткою 3/0 Фіксацію імплантанта проводили таким чином, щоб зберігалося постійне його натяжіння, без утворення "зморшок", що допомогло досягти щільної фіксації імплантанта Раньова порожнина дренована двома поліхлорвшіловими дренажами довжиною 35см кожний, які були виведені через контрапертури у ЗОВНІШНІХ кутах післяопераційної рани Післяопераційна рана пошарове ушита Накладена асептична пов'язка Тривалість операції 2 години 15 хвилин У післяопераційному періоді здійснювалося пролонговане активне дренування раньової порожнини шляхом проведення фракційної аспірації раньового ексудату У перші 3 доби ексудація сягала 80мл на добу, на 4-6 добу вона складала 4050мл на добу, у подальшому 15-2мл на добу, завершення ексудації — на 12 добу Дренажі видалені на 12 добу Шви з післяопераційної рани зняті на 14 добу Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом При спостереженні у відпаленому післяопераційному періоді (термін спостереження 11 МІСЯЦІВ) рецидиву кили, або інших післяопераційних ускладнень не було Список літератури 1 Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / Жебровский В В , Тоскин К Д , Ильченко Ф Н и соавт // Вестник хирургии им Грекова — 1996 — Т 155, №2 — С 105-108 2 Саенко В Ф , Белянский Л С , Манойло Н В Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки // Клінічна хірургія — 2002 — №1 — С 8-9 (прототип) Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119