Спосіб оцінки функціонального стану респіраторної мускулатури у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень

Спосіб оцінки функціонального стану респіраторної мускулатури у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), який включає загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження, спірометричне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) з оцінкою таких показників як об'єм форсованого видиху за першу секунду 3 го зусилля видиху (РЕ max) у відповідь на утруднене дихання. Для моніторингу функціонального стану респіраторної мускулатури переважно використовують показник максимального зусилля вдиху (PI max) (T.A. Перцева. Мышечная дисфункция при ХОБЛ: переоценка проблемы, новые возможности терапии //Медична газета «Здоров'я України». - 2008. - №3/1. - С. 17-19.) Недоліком є те, що цей метод оцінки використовують лише у наукових дослідженнях. Відомі дослідження, у яких вивчали взаємозв'язок функціонального стану респіраторної мускулатури та основних клініко-функціональних показників у хворих на ХОЗЛ (Т.А.Перцева Мышечная дисфункция при ХОБЛ: переоценка проблемы, новые возможности терапии // Медична газета «Здоров'я України». - 2008. - №3/1. - С. 17-19.) та вибрані за прототип. Всього було обстежено 149 пацієнтів з ХОЗЛ І-III стадій. Середній вік - 56,4±12,1. Тривалість захворювання до включення у дослідження - 10,3±7,5 років. Пацієнти були розподілені на 3 групи відповідно з трьома стадіями ХОЗЛ. Програма дослідження включала оцінку клінічної симптоматики, тест із 6-хвилинною ходьбою, дослідження функції зовнішнього дихання з визначенням об'єму форсованого видиху за 1 першу секунду (ОФВ1), та пневмотонометрію з оцінкою сили та ступеня втоми респіраторної мускулатури. Проба з фізичним навантаженням (тест 6хвилинної ходьби) проводиться у хворих в умовах відсутності чіткого взаємозв'язку між функціональними показниками дихання та задишкою. Встановлений кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості задишки та силою дихальних м'язів, яка оцінювалась за показником максимального зусилля вдиху (РІ max). При цьому характер взаємозв'язку сили дихальних м'язів та толерантності до фізичного навантаження залежав від стадії ХОЗЛ. Так у дослідженнях підтверджується факт значного впливу дисфункції дихальних м'язів на основні клініко-функціональні показники при ХОЗЛ, але недоліком є обмеженість широкого використання цього методу оцінки дисфункції дихальних м'язів у клінічній практиці через його малу доступність, що зумовлено використанням для оцінки пневмотонометрії. Задача корисної моделі - підвищити якість ведення хворих на ХОЗЛ шляхом розробки більш доступної оцінки функціонального стану респіраторної мускулатури, що дозволить, в свою чергу, зменшити темпи прогресування ХОЗЛ. Задача вирішується тим, що у запропонованому способі оцінки функціонального стану респіраторної мускулатури у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, який включає загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження, спірометричне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) з оцінкою таких показників як об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), співвідношення цих двох вимірів ОФВ1/ФЖЄЛ, проведення тесту із 6- хвилинною ходьбою. Ознаки, що відрізняють корисну модель від прототипу, є такі: 63978 4 - у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання з ОФВ1 менш ніж 50 %, які за 6-ти хвилинним тестом проходять дистанцію менш ніж 300 м, додатково за результатами спірометричного дослідження визначають максимальний об'єм вдиху (ОВмах) до та після навантаження; - за результатами біохімічного дослідження крові як маркер системного запалення, визначають рівень С-реактивного білка (СРБ); і, якщо значення ОВмах, у порівнянні з вихідним, знижується не менш ніж на 14 %, а рівень СРБ перевищує норму, свідчать про дисфункцію дихальної мускулатури як прояву системного запалення при ХОЗЛ. Вибір як оціночного критерію функціонального стану респіраторної мускулатури спірометричного показника - максимальний об'єм вдиху (ОВмах) обумовлений наступним: Відомо, що ОВмах віддзеркалює дисфункцію респіраторної мускулатури та має високий кореляційний зв'язок з задишкою та толерантністю хворих до фізичного навантаження (O'Donnell D.E., Lam M, Webb K.A. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 542-9). Крім цього, цей показник доступний при використанні у медичній практиці. Новим є те, що у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання (III-IV стадії) більш поглиблено оцінюють легеневі функції, включаючи дослідження функціонального стану респіраторної мускулатури за допомогою додаткового вимірювання ОВмах до та після навантаження. При цьому оцінку ступеня змін максимального об'єму вдиху здійснюють з урахуванням системного запалення (підвищений рівень СРБ), що дозволить більш адекватно корегувати базову терапію, відбирати пацієнтів, яким потрібна пульмонологічна реабілітація, спрямована на поліпшення функціональних можливостей, а це, в свою чергу, підвищить якість ведення цієї категорії хворих та зменшить темпи прогресування ХОЗЛ протягом більш тривалого часу. Ступінь відтворюваності корисної моделі при використанні у медичній практиці - 95-98 %. Дослідження за запропонованою корисною моделлю були проведені у відділі пульмонології ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України». Обстежено 120 хворих на ХОЗЛ легкого, середнього, тяжкого та вкрай тяжкого ступенів тяжкості захворювання у стадії стабільного перебігу (не менше 4-х тижнів після завершення попереднього загострення). Серед них було 76 чоловіків та 44 жінки (середній вік 49,1±3,9 років), із них 18 хворих страждали на ХОЗЛ І стадії, 49 хворих на ХОЗЛ II стадії, 37 хворих на ХОЗЛ III та 16 хворих на ХОЗЛ IV стадії. Наявність та ступень тяжкості ХОЗЛ встановлювали відповідно до Керівництва Глобальної ініціативи щодо хронічного обструктивного захворювання легенів (GOLD, 2009). Контрольну групу склали здорових 20 осіб. У 50 хворих III-IV ступеня тяжкості виявлена дисфункція дихальної мускулатури. Математичну обробку даних здійснено на персональному комп'ютері з використанням статичної 5 програми «Statistica». Вірогідність різниць оцінювали за критерієм t-Стьюдента. Взаємозв'язок між показниками встановлювали за коефіцієнтом кореляції Пірсона. Запропоновану корисну модель здійснюють таким чином: Програма обстеження хворих на ХОЗЛ включає оцінку клінічної симптоматики, дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) на спірометрі «Спиросифт-3000» (Японія) з визначенням таких показників функціональних дихальних тестів, як об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), співвідношення цих двох вимірів ОФВ1/ФЖЄЛ. Результати функціональних дихальних тестів інтерпретують як нормальні або патологічні при порівнянні їх з належними величинами, що засновані на популяційних дослідженнях. Ступінь вираженості спірометричних порушень відображує ступінь тяжкості ХОЗЛ. Для оцінки толерантності до фізичних навантажень проводять тест з 6-хвилинною ходьбою відповідно зі стандартним протоколом (Enright PL, Sherill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults//Am. J. Respir. Crit. CareMed., 1998; 158: 1384-1387). Діагноз ХОЗЛ було підтверджено даними анамнезу, клінічною картиною, рентгенологічними, функціональними методами діагностики. Згідно з корисною моделлю, у пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ з ОФВ1 менш ніж 50 %, які за 6-ти хвилинним тестом проходять дистанцію менш ніж 300 м, додатково за результатами спірометричного дослідження визначають максимальний об'єм вдиху (ОВмах) до та після навантаження. За результатами біохімічного дослідження крові як маркер системного запалення, визначають відомим імуноферментним методом рівень Среактивного білка (СРБ) з використанням ультрачутливого імуноферментного аналізу hsCRP ELISA. І, якщо значення ОВмах, у порівнянні з вихідним, знижено не менш ніж на 14 %, а рівень СРБ перевищує норму, свідчать про дисфункцію дихальної мускулатури як прояву системного запалення при ХОЗЛ. Можливість здійснення даної корисної моделі підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1. Пацієнт К., 63 років, знаходився на амбулаторному обстеженні з діагнозом: Хронічне обструктивне захворювання легенів, III стадія, тяжкий перебіг. Емфізема легенів. Пневмосклероз. Легенева недостатність III ступеня Анамнез захворювання: тривалість хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ) - 12 років, стаж куріння 38 пачко-років. Загострення відмічає 2-3 рази на рік. Дані об'єктивного дослідження: загальний стан відносно задовільний. Легені: перкуторно - легеневий звук з коробочним відтінком, аускультативно сухі розсіяні хрипи. Серце: тони ритмічні, акцент ІІ тону над легеневою артерією, частота дихання 20 в 1 хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, селезінка не палькується. Симптом Пастернацкого негативний. 63978 6 Результати загальноприйнятих клінічних та біохімічних досліджень крові: еритроцити 12 4,9310 , гемоглобін (Нв) - 149 г/л, лейкоцити 9 6,1610 , гранулоцити 56,3 %, лімфоцити 39,7 %, моноцити 4,0 %, ШОЕ 7 мм/година; АсАТ 0,35 ммоль/гл, АлАТ - 0,58 ммоль/гл, глюкоза - 5,94 ммоль/л; загальний холестерин (ЗХС) - 4,63; тригліцериди - 1,52; рівень маркера системного запалення С-реактивного білка (СРБ) - 6,28мг/л (норма до 5,0 мг/л). Результати спірометрії: ОФВ1 = 1,293 л ( 46 % від належного). ФЖЄЛ=2,206 л; співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ = 58 %. Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою: пацієнт пройшов дистанцію 260 м, що менше, ніж оціночний критерій – 300 м, що свідчить про знижену толерантність до фізичного навантаження. Результати додаткового (згідно з корисною моделлю) дослідження респіраторної мускулатури: значення спірометричного показника ОВмах до проведення тесту (вихідне значення) - 1,53 л, після проведення тесту - 1,26 л. У порівнянні з вихідним, ОВмах у хворого знижений на 18 % (знижений, більше оціночного критерію – 14 %) і свідчить про дисфункцію дихальної мускулатури. Рекомендації. Враховуючи, що у хворого з тяжким перебігом захворювання виявлена дисфункція респіраторної мускулатури на тлі системного запалення, йому додатково до базового медикаментозного лікування бронхолітиками короткої і пролонгованої дії та інгаляційними глюкокортикостероїдами рекомендовано фізичний тренінг, а саме поширення рухального режиму. Приклад 2. Пацієнт Г., 69 років, знаходився на амбулаторному обстеженні з діагнозом: Хронічне обструктивне захворювання легенів, IV ст, вкрай тяжкий перебіг. Емфізема легенів. Пневмосклероз. Легенева недостатність IV ст. Анамнез захворювання: страждає на ХОЗЛ 28 років, палив 49 років. Не палить протягом двох років. Загострення відмічає 2-3 рази на рік. Дані об'єктивного дослідження: загальний стан відносно задовільний. Легені: перкуторно - легеневий звук, аускультативно - сухі дифузні хрипи. Серце: тони ритмічні, акцент II тону над легеневою артерією, частота дихання - 22 за 1 хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацкого негативний з обох сторін. Результати загальноприйнятих клінічних та біохімічних досліджень крові:еритроцити 12 4,9410 /л, гемоглобін (Нв) - 139 г/л, лейкоцити 9 5,610 /л, гранулоцити - 57,9 %, лімфоцити 39,1 %, моноцити - 3,0 %, ШОЕ - 0 мм/година; АсАТ - 0,45 ммоль/г л, АлАТ - 0,55 ммоль/г л, глюкоза - 5,07 ммоль/л; загальний холестерин (ЗХС) 5,63 ; тригліцериди - 1,27; рівень С-реактивного білка (СРБ )= 7,58 мг/л. Результати спірометрії: об'єм форсованого видиху за першу секунду - ОФВ1 = 0,658 л/с (29 % від належного), ФЖЄЛ =1,451 л, ОФВ1/ФЖЄЛ = 45 %. Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою: пацієнт пройшов дистанцію 190 м, що менше, ніж оціночний критерій - 300 м, що свідчить про знижену толерантність до фізичного навантаження. 7 Результати додаткового (згідно з корисною моделлю) дослідження респіраторної мускулатури: значення спірометричного показника ОВмах до проведення тесту (вихідне значення) - 1,26 л, після проведення тесту - 0,967 л. У порівнянні з вихідним значенням, ОВмах у хворого знижений на 20 % (знижений, більше оціночного критерію – 14 %), що свідчить про дисфункцію дихальної мускулатури. Витривалість до фізичного навантаження є незадовільною. Рекомендації. Враховуючи вкрай тяжкий перебіг захворювання (ХОЗЛ IV ступеня тяжкості), високий рівень системного запалення та виявлену у хворого дисфункцію респіраторної мускулатури, йому додатково до базового медикаментозного лікування бронхолітиками короткої і пролонгованої дії та інгаляційними глюкокортикостероїдами призначають системні глюкокортикостероїди як про Комп’ютерна верстка М. Ломалова 63978 8 тивозапальну терапію, рекомендують збільшити дози бронхолітиків пролонгованої дії та проводити контроль ефективності лікування. Рекомендована посильна фізична активність без тяжких навантажень. Технічний результат. Використання корисної моделі у медичній практиці, у порівнянні з прототипом, дозволить підвищити якість ведення хворих на ХОЗЛ з тяжким перебігом захворювання завдяки об'єктивній та більш доступній оцінці функціонального стану респіраторної мускулатури, що дозволить, в свою чергу, призначати більш адекватну терапію, спрямовану на уповільнення прогресування симптомів, падіння функції легень, підтримання фізичної витривалості, відстрочення розвитку системних проявів, підтримання задовільної якості життя. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601