Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії за наявності вентрикулярного дренажу у хворих з оклюзійною гідроцефалією в гострому періоді вентрикуломенінгіту

Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії за наявності вентрикулярного дренажу у хворих з оклюзійною гідроцефалією в гострому періоді вентрикуломенінгіту, що є малоінвазивним 3 У більшості європейських і американських публікаціях, що стосуються дослідження запальних процесів головного мозку, таких як вентрикуліт або менінгіт, для характеристики лікворних інфекції використовується специфічний термін "катетерзалежна інфекція" {catheter-related infection - CRI), або "вентрикулостомія - залежна інфекція" (ventriculostomy-related infection - VRI) [5-7]. До чинників, що сприяють розвитку цього процесу, відносять наявність внутрішньошлуночкових і субарахноїдальних крововиливів, промивання шлуночків під час оперативного втручання, системні інфекції і тривалість вентрикулярного катетера незалежно від причини його встановлення [5-7]. При цьому антибіотикопрофілактика не знижує ризик розвитку вентрикуліту. Так, ще в 1972 році Wyler A.R. і Kelly W.A. показали, що тривалість використання зовнішнього дренування збільшувала ризик приєднання інфекції як в групі хворих, що отримували антибіотики, так і в групі, що обходилася без них [12]. Вірогідність розвитку вентрикуліту різко зростає при використанні зовнішнього вентрикулярного дренажу більше 5 днів, що підтверджується численними літературними даними [5-7,12]. Подальша перестановка катетера істотно не впливає на розвиток запального процесу [5-7,12]. Paramore C.G. і Turner D.A. (1994) відзначають, що інфекційне ураження шлуночків в перших 10 днів катетеризації тільки зростає, аналогічні висновки демонструють Holloway K.L. і співавтори (1996) [5,8]. Проте, спостережень, які б перевищували десятиденне вживання зовнішнього вентрикулярного дренування, в літературі вкрай мало [5]. Так, Holloway K.L. і співавтори (1996) приводять лише одне спостереження використання зовнішнього вентрикулярного дренажу більше 10 днів в групі з 584 пацієнтів, яким було виконано зовнішнє вентрикулярне дренування [5]. Запальні процеси оболонок головного мозку нетравматичного генезу менінгіти і арахноїдити, є одними з найчастіших причин оклюзійної гідроцефалії, що виникає в результаті спайкового процесу водопроводу мозку або отворів Luschka et Magendie [9]. У подібних ситуаціях лікувальна тактика має бути направлена на первинне усунення і санацію запального процесу - купірування проявів менінгіту, критеріями яких є загальноклінічна картина і дані цитозу спинномозкової рідини. Оклюзійна гідроцефалія з ознаками обструкції на рівні Сільвієвого водопроводу (або отворів Luschka et Magendie), що формується вже повторно, вимагає проведення швидше не зовнішнього дренування, а вентрикулоцистернального шунтування. На думку Rekate H.L. (2008), оклюзійна гідроцефалія з обструкцією на рівні Сільвієвого водопроводу і нижче при хронічному менінгіті є показанням для проведення ETV [9]. Проте, адекватне порівняння результатів лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією постзапального генезу в літературі частенько проблематично, оскільки автори, що виконують ендоскопічні операції, вважають за краще об'єднувати всі оклюзійні гідроцефалії, у тому числі і пухлинного генезу, в одну групу [1,2,4], Хоча Тео С, аналізуючи 121 випадок виконання ETV, приводить окрему статистику по пост 64341 4 менінгітній обструктивній гідроцефалії - 4 спостереження (3,3 %) [11]. У цей же час, літературних даних, що свідчать про успішні результати ендоскопічного лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією на фоні вентрикуліту і тривало наявного зовнішнього вентрикулярного дренажу, ми не зустріли. В основу корисної моделі поставлена задача винайти ендоскопічний метод хірургічного лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією в гострому періоді вентрикуломенінгіту у пацієнтів із зовнішнім вентрикулярним дренажем, який дозволив би: - ліквідувати гостру оклюзійну гідроцефалію; ефективно позбавити хворих від зовнішнього вентрикулярного дренажу, а отже подальшого реінфікування; - провести точне визначення анатомотопографічних орієнтирів місця виконання з'єднання між порожниною третього шлуночка та міжніжковою цистерною; - інтраопераційно проконтролювати ефективність утвореної стоми; - зменшити обсяг та тривалість оперативного втручання; - виконати оперативне втручання мінімально травматично, без нанесення якого-небудь ятрогенного ускладнення - неврологічного дефіциту або кровотечі; - досягнути бажаного клінічного ефекту та уникнути рецидиву захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що представляє собою утворення стоми між порожниною третього шлуночка, міжніжковою та понтінною цистернами, після перфорації дна третього шлуночка та введення ендоскопу в міжніжкову цистерну, формують стому між нею та понтінними цистернами, що дозволяє відновити лікворовідток із бокових та третього шлуночків в міжніжкову, понтанну цистерни та cisterna cerebellomedullaris, оперативне втручання завершують контролем ефективності лікворовідтоку через сформовані стоми та видаленням зовнішнього вентрикулярного дренажу. Для визначення стану шлуночкової системи та точної локалізації оклюзії лікворних шляхів застосовувалася магнітно-резонансна томографія (МРТ) в рутинних Т1 і Т2 режимах, що дозволяла отримати інформацію в трьох площинах - сагітальній, аксіальній і коронарній. Одним з основних досліджень також була комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку. Спосіб, що заявляється здійснюється наступним чином. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: 1) жорсткий торцевий вентрикулоскоп "Karl Storz" (Germany) із робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметру 6,8 мм, довжиною 180 мм; 2) жорсткий торцевий ендоскоп "Karl Storz" (Germany), зовнішній діаметр 4,0 мм, довжина 180 мм; 3) жорсткий ендоскоп "Linvatec" (USA), оптика 30°, із зовнішнім діаметром 2,8 мм, довжиною 180 мм; 4) камера та освітлювач "Zimmer"; 5 5) системи цифрового візуалізуючого запису "Sony" (Japan); 6) нейроендоскопічні мікроінструменти для роботи через робочий канал вентрикулоскопа - монополярний електрод, різноманітні мікрощипці "Karl Storz" (Germany) для проведення біопсії. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні хворого лежачи на спині, голова фіксована рівно по середній лінії, зігнута в шиї допереду на 30°, після обробки операційного поля, гідропрепарування фізіологічним розчином NaCl 0,9 % - 10мл, проводиться лінійний розтин м'яких тканин зліва паралельно стріловидному шву, на 3 см латеральніше від нього в області передбачуваного фрезевого отвору, розміром 3см, скелетовано луску лобної кістки та коронарний шов. Фрезевий отвір діаметром 1 см накладається безпосередньо спереду від коронарного шва. Тверда мозкова оболонка вскрита хрестоподібно. Головний мозок пульсує, звичного кольору, звивини згладжені. Після точкової коагуляції арахноїдальної оболонки і кори головного мозку проведено інспекцію лівого бокового шлуночка тубусом вентрикулоскопа. На глибині 6 см отримано прозорий ліквор. Вентрикулоскопом візуалізовано лівий боковий шлуночок - отвір Монро, хороїдальне сплетення, септальна вена. Ендоскоп введено в третій шлуночок. Проведено ревізію третього шлуночка та виявлено масивний спайковий процес, що призводить до стенозу Сільвієвого водопроводу. Між мамілярними тілами і спинкою турецького сідла визначається стоншена куполоподібна мембрана Лілеквіста - в ній виконана стома з міжніжковою і понтінними цистернами. Огляду відкрилися базальні субарахноїдальні цистерни і простори, що містять основну артерію і її гілки, краніальні нерви. Стома між шлуночковою системою і базальними цистернами розширена до 10 мм в діаметрі, функціонує, ліквороциркуляція відновлена. Зовнішній вентрикулярний дренаж з правого бічного шлуночку видалений. Контроль ефективності стоми. Вентрикулоскоп видалено. Головний мозок пульсує, не вибухає у фрезевий отвір. Заключний гемостаз м'яких покривних тканин. Пошарові шви на м'які тканини. Даний пропонований метод ендоскопічної вентрикулоцистерностомії за наявності вентрикулярного дренажу у хірургічному лікуванні хворих з оклюзійною гідроцефалією в гострому періоді вентрикуломенінгіту використовується у нейрохірургічному відділенні Клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад № 1. Хворий P., 18 років, був прийнятий у клініку нейрохірургії та неврології ГВКГ 15/92009 р. у важкому стані. Діагноз: вентрикуломенінгіт з розвитком стенозу водопроводу мозку, оклюзїйна гідроцефалія, стан після зовнішнього вентрикулярного дренування. Анамнез захворювання: два місяці тому, після переохолодження у пацієнта розвинувся менінгіт, що ускладнився спайковим процесом в області водопроводу мозку і оклюзійною тришлуночковою 64341 6 гідроцефалією. Хворий знаходився на лікуванні в нейрохірургічному відділенні міста М., протягом 1 місяця проводилася антибактеріальна терапія, проте стан хворого прогресивно погіршувався свідомість порушилася до рівня сопору. При контрольній томографії головного мозку виявлено, що гідроцефалія значно збільшилася. З метою ліквідації водянки мозку виконано зовнішнє вентрикулярне дренування, дренаж встановлений в передній ріг правого бокового шлуночка, тривалість зовнішньої вентрикулостомії - 2 тижні. Стан пацієнта в перші три доби після виконання зовнішнього вентрикулярного дренування з деякою позитивною динамікою, потім рівень свідомості - сопор, на тлі масивної антибактеріальної терапії прогресував виражений менінгіальний синдром. За даними МРТ головного мозку, зберігалася виражена тришлуночкова гідроцефалія з наявністю повітря в бокових шлуночках. Хворий у важкому стані був переведений до іншої нейрохірургічної лікувальної установи, де йому виконано зміну зовнішнього вентрикулярного дренажу, проводилася антибактеріальна терапія Меронемом. Тривалість зовнішнього дренажу - ще 14 днів. При контрольній томографії є позитивна динаміка з боку шлуночкової системи – повітря, загальний стан хворого залишався важким, обумовленим розвитком вентрикулітом. Для подальшого лікування пацієнт переведений в нейрохірургічне відділення ГВКГ. Неврологічний огляд під час поступлення(15/92009): стан хворого важкий, гіпертермія до 39 °C, свідомість порушена до коми І (8 балів ШКГ), грубий ротаційний і вертикальний ністагм, насильницький поворот голови і очей вліво, виражений менінгіальний синдром, глибокий тетрапарез, явища децеребраційної ригідності. Місцево: у правій лобній області зовнішній вентрикулярний дренаж, виведений через шкіру на відстані 5 см від фрезевого отвору. По дренажу витікає прозорий ліквор під тиском 120 мм водного стовпа. Лікувальна тактика. Пацієнту в невідкладному порядку виконано оперативне лікування - ендоскопічна вентрикулоцистерностомія, доповнена видаленням зовнішнього вентрикулярного дренажу. Післяопераційний період Пацієнту проводилася стандартна медикаментозна терапія, яка застосовується у всіх хворих в ранньому післяопераційному періоді з приводу ендоскопічної перфорації дна третього шлуночку. Окрім цього, виконувалося інтракаротидне введення антибіотиків пеніцилінового ряду. На 7 добу після операції нормалізувалася температура тіла. Свідомість поступово відновилася до ясного на 14 добу. З третини тижня хворий почав самостійно їсти, розмовляти, тетрапарез повністю регресував. На 20 добу виписаний з відділення. При огляді через 7 місяців вогнищевої і загальномозкової неврологічної симптоматики немає. Інтелектуальних порушень немає. Пацієнт добре себе почуває, скарги не висловлює. За даними МРТ головного мозку явищ гідроцефалії бокових і третього шлуночків немає. 7 В порівнянні із найближчим аналогом запропонований спосіб має ряд переваг: - можливість ліквідувати гостру оклюзійну гідроцефалію; - ефективне позбавлення хворих від зовнішнього вентрикулярного дренажу, та відповідно подальшого реінфікування; - дає можливість провести точне визначення анатомо-топографічних орієнтирів місця виконання з'єднання між порожниною третього шлуночка та міжніжковою цистерною; - можливість інтраопераційного контролю ефективності утвореної стоми; - можливість зменшити обсяг та тривалість оперативного втручання; - дає можливість виконати оперативне втручання мінімально травматично, без нанесення якого-небудь ятрогенного ускладнення - неврологічного дефіциту або кровотечі; - досягнення бажаного клінічного ефекту та уникнення рецидиву захворювання. Пропонований метод хірургічного лікування, підтверджений клінічним одужанням пацієнта з важким запальним процесом шлуночків мозку, які мають високий відсоток летальних наслідків, можна рекомендувати для практичного використання у випадках не лише оклюзійної постзапальної гідроцефалії, але і за наявності зовнішнього вентрикулярного дренажу як можливий варіант виходу з складної ситуації. Джерела інформації: 1. van Beijnum J., Hanlo P.W., Fischer K., Majidpour M.M., Kortekaas M.F., Verdaasdonk R.M., Vandertop W.P. (2008) Laser-assisted endoscopic third ventriculostomy: long-term results in a series of 202 patients. Neurosurgery. Vol. 62; 2:437-444 2. Bergsneider M., Miller C, Vespa P.M., Hu X. (2008) Surgical management of adult hydrocephalus. Surgery of human cerebrum II, Part 2. (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2:643-660 3. Brown E.M., Edwards R.J., Pople I.K. (2006) Conservative management of patients with cerebrospinal fluid shunt infections. Neurosurgery. Vol. 58:657-665 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков 64341 8 4. Cappabianca P., Cinalli G., Gangemi M., Brunori A., Cavallo L.M., de Divitiis E., Decq P., Delitala A., Di Rocco F., Frazee J., Godano U., Grotenhuis A., Longatti P., Mascari C, Nishihara Т., Oi S., Rekate H., Schroeder H.W.S., Souweidane MM, Spennato P., Tamburrini G., Teo C, Warf В., Zymberg S.T. (2008) Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions. Surgery of human cerebrum II, Part 2. (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2:575598 5. Holloway K.L., Barnes Т., Choi S., Bullock R., Marshall L.F., Eisenberg H.M., Jane J.A., Ward J.D., Young H.F., Marmarou A. (1996) Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J. Neurosurgery. 85:419-424 6. Lozier A.P., Sciacca R.R., Romagnoli M.F., Conolly E.S. (2008) Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Surgery of human cerebrum II, Part 2. (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2:688-700 7. Lyke K.E., Obasanjo CO., Williams M.A., (УВгіеп M., Chotani R., Perl T.M. (2001) Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin. Infect. Dis. 33:2028-2033 8. Paramore C.G., Turner D.A. (1994) Relative risks of ventriculostomy infection and morbidity. Acta Neurochir. (Wien). 127:79-84 9. Rekate H.L. (2008) The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Research. 5:2 10. Schroeder H.W.S., Oertel J., Gaab MR. (2007) Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid pathway obstructions. Operative Neurosurgery. Vol. 60; 2:44-52 11. Teo C. (1998) Third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus: experience with more than 120 cases. In book: Minimally invasive techniques 12. Wyler A.R., Kelly W.A. (1972) Use of antibiotics with external ventriculostomies. J. Neurosurgery. 37:185-187. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601