Спосіб хірургічного лікування ускладнення правосторонньої нефректомії норицею дванадцятипалої кишки за в.с.карпенком

Спосіб відноситься до медицини, зокрема до урології, а саме до хірургічного лікування ускладнення правосторонньої нефректомії при пухлинах і запальних процесах нирки норицією 12-палої кишки. Ускладнення нефректомії норицією 12-палої кишки зустрічаються не часто, але вони бувають причиною летального наслідку. Такі ускладнення спостерігаються при пухлинах нирок в стадіях Т3 і Т 4 та при застарілих піонефрозах. При пізній діагностиці клітинного раку нирки, в стадії Т 3 та Т4 пухлина ви ходить за межи нирки, капсули Герота та спостерігається інвазія ракової пухлини на сусідні органи. Пухлини, розташовані на медіальній поверхні правої нирки, можуть проростати в нижню порожнинну вен у, 12-палу та то всту кишки. Заочеревинне розташування 12палої кишки та відсутність на ній серозної оболонки сприяє інвазії ракових клітин в її стінку. Границі між пухлиною і стінкою 12-палої кишки під час хвороби стираються і значно ускладнюють нефректомію. Виникає перфорація або пошкодження стінки 12-палої кишки, яке ускладнюється норицею duodenum в ранньому післяопераційному періоді (3-5 день). Ці нориці здебільшого розташовані нижче Фатерового сосочка та вічка вірсунгієвого протоку, супроводжуються значним витіканням з кишки біологічно активної рідини з домішками жовчі та панкреатичного соку. Хворі потребують невідкладної операції та інтенсивної терапії через загрозу ексикозу, ниркової недостатності та гострого порушення гомеостазу. Відомий спосіб операції ушивання низьких дуоденальних виразок (1), що взятий за прототип, який виконують з пересіченням стінки 12-палої кишки та ушиванням наглухо орального та аборального її кінців з накладанням гастроен-тероанастомозу для відновлення процесу травлення. Недоліком такої операції є відсутність резервуару для ферментативної обробки їжі та підготовки до її фізіологічного всмоктування. В основу запропонованого способу поставлена задача вдосконалення способу хір ургічного лікування ускладнення правосторонньої нефректомії норицею 12-палої кишки шляхом видалення нориці 12-палої кишки з накладанням широкого заднього гастроентероанастомозу, створення ”малого шлунку” із початкових сегментів порожньої кишки для ефективної ферментативної обробки харчових продуктів, що відповідає природньому процесу травлення та дозволяє запобігти розвитку ексикозу та порушення гомеостазу. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб хірургічного лікування ускладнення правосторонньої нефректомії норицею 12-палої кишки за В.С.Карпенком, включає видалення пошкодженого сегменту стінки 12палої кишки та ушивання наглухо орального та аборального її кінців з накладанням гастроентероанастомозу, згідно з винаходом, додатково із початкових сегментів порожньої кишки створюють ”малий шлунок” для природнього ферментативного процесу травлення. Винахід пояснюють ілюстративними матеріалами. На фіг.1 зображена пухлина правої нирки з інфільтрацією стінки 12-палої кишки. На фіг.2 - на місці інфільтрації стінки 12-палої кишки пухлиною нирки після нефректомії виникла нориця [1]. На фіг.3 - сегмент 12-палої кишки вилучено. Оральний та аборальний кінці її уши ті, створено гастроентероанастомоз та штучний тонкокишковий резервуар - ”малий шлунок”. На фіг.4, 5 - шля хи переміщення жовчі та панкреатичного соку до ”малого шлунку” в залежності від локалізації Фатерова сосочка. Запропонований спосіб виконують таким чином. Хворий лежить на операційному столі на спині з валиком на рівні Т11-12 - L1 хребців. Операція виконується під ендотрахеальним наркозом. І етап операції. По середній лінії живота від мечоподібного відростку на 3см нижче пупка пошарове розтинають передню стінку живота. Відкривають очеревинну порожнину. Зміщують до низу та ліворуч праву половину поперекової ободової кишки. Розсікають шлунково-поперековоободову зв'язку та розкривають bursa omentalis. На границі duodenum з голівкою підшлункової залози розсікають очеревину і поступово мобілізують 12палу кишку, де знаходиться нориця. Визначають локалізацію і розмір нориці та стан стінки 12-палої кишки (фіг.1, 2). Уточнюють локалізацію Фатерового соска та вічка протоку підшлункової залози по відношенню до нориці та сегменту кишки, який підлягає видаленню. Після ревізії проводять резекцію 12-палої кишки з норицею нижче чи вище Фатерового соска та вічка панкреатичного протоку. Оральний та аборальний кінці кишки зашивають наглухо. II етап операції. Нижче трейцівської зв'язки мобілізують сегмент порожньої кишки довжиною 25-30см і проводять його через вікно в брижі попереково-ободової кишки, складають вдвоє та накладають широкий задній гастроен-тероанастомоз (6-8см). Між приводячим та відводячим сегментами порожньої кишки накладають ентеро-ентероанастомоз довжиною 10-13см, яким створюють ”малий шлунок” для травлення продуктів харчування (фіг.3). ”Малий шлунок” у верхній частині фіксують вузловими швами у вікні шлунковопоперековоободової зв'язки для попередження високої кишкової непрохідності. На фіг.4, 5 жирними лініями показані шляхи переміщення жовчі та панкреатичного соку до ”малого шлунку” в залежності від локалізації Фатерова сосочка. llІ етап операції. Дренують bursa omentalis і очеревинну порожнину. Пошарово зашивають операційну рану передньої стінки живота. Хворим встановлюють назогастральний зонд на 30-40см нижче трейцівської зв'язки для відсмоктування застійної рідини та введення продуктів харчування. В післяопераційному періоді хворим проводять інтенсивну терапію. Спосіб хірургічного лікування ускладнення правосторонньої нефректомії норицею 12-палої кишки за В.С.Карпенком був використаний у відділі пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України у 4 хворих раком нирки. Наводимо приклад застосування запропонованого способу. Приклад. Хворий Ц., 52 років, і.х. №35202/208, госпіталізований в урологічне відділення 2 лютого 1992 року. Вважає себе хворим на протязі двох тижнів, коли з'явилась профузна гематурія та гострий біль в правій поперековій ділянці. Урологічне обстеження: аналізи крові, сечі, екскреторна урографія, УЗД, радіоізотопна ренографія підтвердили наявність пухлини правої нирки. Клінічний діагноз: пухлина нирки справа Т3N0М0 . Операція 05.02.1992р.: радикальна нефректомія справа. Під час операції: пухлина розміром 9х11см у верхній половині нирки вийшла за межі паренхіми і капсули Герота. На протязі 5-6см була інтимно спаяна з нижньою порожнинною веною та вертикальним відділом 12-палої кишки. Інфільтрація тканин між пухлиною і стінкою 12-палої кишки утруднила видалення нирки. Перші три дні після операції протікали без особливостей. На 4 добу з'явилась блювота, підвищилась температура тіла до 38,5°С, виникли болі в животі. На 6 добу через дренажі заочеревинного простору виділилось 3250мл рідини, забарвленої в жовтий колір з підвищеним вмістом діастази. Масивна інфузійна терапія не мала успіху, ексикоз збільшувався. Запідозрено наявність нориці 12-палої кишки, виконано лапаротомію. Діагноз підтвердився: на низхідній частині 12-палої кишки виявлено норицю 9мм, з якої виділялась жовч. Стінка 12-палої кишки на 2-3см нижче і вище нориці була інфільтрована та вкрита фібрином. Зашити норицю не було можливості. Застосували запропонований спосіб. 12-пала кишка була мобілізована, що дало можливість видалити сегмент кишки з норицею в межах мало змінених тканин. Фатеров сосочок залишився нижче видаленого сегменту кишки. Обидва кінці 12-палої кишки ушито наглухо. Із порожньої кишки створено штучний резервуар (”малий шлунок”), який анастомозовано з пілоричним відділом шлунку. Хворому встановлено назовано з галоричним відділом шлунку. Хворому встановлено назогастральний зонд на 45см нижче трейцієвої зв'язки для запобігання та лікування застою в кишковику. В ранньому післяопераційному періоді домінювали ниркова недостатність, перитоніт, ексикоз, інтоксикація, підвищена температура. Хворий отримував кровозамінники і сольові розчини в межах 3-3,5 літрів щодобово, знеболюючі та серцевосудинні препарати, антибіотики, антикоагулянти, трасилол, 5фтор урацил, рибонуклеазу, прозерін та голодував. Починаючи з 5 доби зменшилась блювота, збільшилась кількість сечі. На 9 добу було випорожнення жовтого кольору. З клініки хворий виписаний через 3 тижні на амбулаторне лікування. Контрольні обстеження шлунково-кишкового тракту і лівої нирки проведені через 3, 6, 12 місяців. Загальний стан хворого задовільний. На пенсії, але вдома виконував посильну роботу. Таким чином, запропонована операція оригінальна, патогенетична і вирішує проблему природного ферментативного процесу травлення, дозволяє запобігти розвитку ексикозу та порушення гомеостазу і попереджує летальний наслідок. Література: 1. Ма тяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С.62-111.