Спосіб визначення показань до тромболізису

Спосіб визначення показань до тромболізису, що включає визначення показників гемостазу та Корисна модель відноситься до медицини, а саме до кардіологи і може бути використаною для відбору хворих з гострим інфарктом міокарду, які госпіталізовані в відділення невідкладної терапії та яким може бути показана тромболітична терапія Інфаркт міокарда (ЇМ) відрізняється розмаїтістю КЛІНІЧНИХ проявів і високою частотою розвитку ускладнень, обумовлених його патогенетичними особливостями Застосовувана в останні роки фібринолітична терапія (ФЛТ) поновлює кровообіг по інфарктзв'язаній артерії та обмежує розміри ЇМ, попереджує порушення інотропної функції серця Проте, в ряді випадків, ФЛТ не тільки не призводить до зниження ускладнень ЇМ, а навіть збільшує їх кількість [Грацианский НА Лечение и предупреждение обострении ишемической болезни сердца (острых коронарных синдромов) //Меж журн мед практики -2000 -№11 -С 44-55, Магнито-, электро- и эхокардиография в оценке изменений сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда /Никитин Ю П , Шабалин А В , Ермакова Э Н и др //Кардиология -1995 -№9 -С 45-48] Фахівці пов'язують це з особливостями ФЛТ та и впливом на гемодинамічні параметри, показники гемостазу та ендотеліальну дисфункцію при гострому )М Відомо, ЩО З ОДНОГО боку лізис тромбу відновлює прохідність коронарної артерії, понижуючи некроз міокарду, а з іншого боку - розпад фібринових волокон викликає масивний викид тромбіну в судинне русло і запуск каскаду згортувальної електро- і ехокардюграфічних особливостей, який відрізняється тим, що додатково враховують КЛІНІЧНИЙ стан хворого та перебіг захворювання і при наявності ожиріння, хронічної серцевої недостатності в анамнезі, підвищення діастолічного артеріального тиску, прискореному пульсі та розповсюдженому трансмуральному інфаркті в ДІЛЯНЦІ передньої стінки лівого шлуночка тромболізис не призначають системи, створюючи тим самим умови для нового тромбоутворен ня У зв'язку з цим до ФЛТ підходять диференціально, відбираючи хворих для проведення фібринолізу, що дає змогу вчасно та адекватно призначити лікувальні заходи та запобігати розвитку ускладнень гострого ЇМ Відомий спосіб відбору хворих для проведення ФЛТ, що включає клініко-інструментальні обстеження [Голобородько Б И Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда возможности и перспективы на Украине //НМТ -2001 -№5 -С 2023, Крыжановский В А , Пауэре Э Р Электрокардио-ангиографические параллели при инфаркте миокарда //Кардиология -1999 -№1 -С 64-74, Нетяженко В 3 , Плєнова О М , Стриганова Н В , Лапшин О В , Мальчевська Т Й КЛІНІЧНІ аспекти тромболітичної терапії //Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія -1997 -№1 -С 71-80] Спосіб включає врахування таких факторів як паління, цукровий діабет, стенокардія та ЇМ в анамнезі, стать, вагу, стан фізичної активності в догоспітальний період та час чекання ФЛТ Було встановлено, що ускладнення ЇМ спостерігають частіше у ЧОЛОВІКІВ, при ожирінні, при наявності стенокардії ПА ст в анамнезі, при зниженій фізичній активності в догоспітальному періоді та більшому часі чекання ФЛТ Відомий спосіб відбору хворих для проведення ФЛТ по гемодинамічним показникам у хворих гострим ЇМ [Амосова Е Н , Дыкун Я В , Мишалов CD 6771 В.Г. Руководство по тромболитической терапии.Киев: IT-studio, 1998. -168с; Голиков А.П. Достижения и перспективы научных исследований в области неотложной кардиологии. //Кардиология. 2001. -№9. -С.47-50; Голобородько Б.И. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: возможности и перспективы на Украине //НМТ. -2001. -№5. -С.20-23; Курс лекцій з клінічної кардіології /За ред. д-ра мед. наук, проф. В.Й.Целуйко. -X.: "Гриф", 2004. -С. 144-151; Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда по биохимическим маркерам. /Виноградов А.В., Журавлева И.А., Воеводина Н.Ю. и др. //Кардиология. -1999. -№2. С.39-40]. Спосіб включає визначення діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоту серцевих скорочень (ЧСС). Високі значення ДАТ та ЧСС при надходженні хворих в стаціонар з гострим ЇМ дозволяють спрогнозувати ускладнення після ФЛТ. Відомий також спосіб відбору хворих для проведення ФЛТ по локалізації ЇМ [Аверков О.В. Инвазивный и неинвазивный подходы к лечению нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q //Кардиология. -2000. -№7. -с.70-77; Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов. -М.: Мед. лит., 2002. -464с; Мета Ш. Острый инфаркт миокарда //Кардиология. -2002. -№1. -С.111-118]. У проведеному дослідженні відзначено, що ускладнення виникають вірогідніше у хворих з ЇМ передньої локалізації. Функціональний стан ендотелію є прогностичним критерієм ускладнень гострого ЇМ [Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. -Киев: IT-studio, 1998. -168с; Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов. -М.: Мед. лит., 2002. -464с]. Значні порушення стану ендотелію не нормалізує проведена фібринолітична терапія. До прогностично важливих факторів ефективності ФЛТ відносять також показники гемостазу, ферментативні порушення, а також електро- і ехокардіографічні дані [Волков В.И., Запровальная О.Е., Ладный А.И. Коррекция тромботических нарушений при ишемической болезни сердца. Науч.практ. издание. -Киев: Книга плюс, 2001. -112с; Голобородько Б.И. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: возможности и перспективы на Украине //НМТ. -2001. -№5. -С.20-23; Крыжановский В. А., Пауэре Э.Р. Электрокардиоангиографические параллели при инфаркте миокарда. //Кардиология. -1999. -№1. -С.64-74]. 3 практичних позицій для визначення лікарської тактики ведення хворого з гострим ЇМ з тим чи іншим варіантом гострого коронарного синдрому принципово важливо наявність елевації чи депресії сегменту ST при першому контакті з хворим. Елевація сегменту ST свідчить про протікання завершуючих стадій розвитку коронарного тромбозу - формування фібринного тромбу з трансмуральним пошкодженням міокарду і служить показником для екстреного проведення тромболітичної терапії або коронарної ангіопластики. Хворі без елевації сегменту ST не потребують тромболізису із-за його малої ефективності. Даний спосіб визначення показань до тромболізису є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній суті та результату, який може бути досягнутим, тому його обрано в якості прототипу. Основним недоліком способу-прототипу є його недостатня точність, так як він не враховує клінічний стан хворого та перебіг захворювання. У зв'язку з вищевикладеним в основу корисної моделі покладено задачу підвищення точності визначення показань до тромболізису. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі визначення показань до тромболізису, що включає визначення показників гемостазу та електро- і ехокардіографічних особливостей, згідно з корисною моделлю, додатково враховують клінічний стан хворого та перебіг захворювання і при наявності ожиріння, хронічної серцевої недостатності в анамнезі, підвищення ДАТ, прискореному пульсі та розповсюдженому трансмуральному інфаркті в області передньої стінки лівого шлуночка тромболізис не призначають. Позитивний ефект корисної моделі - підвищення точності визначення показань до тромболізису досягають за рахунок врахування клінічного стану хворого, особливостей перебігу захворювання і змін параметрів внутрішньо-серцевої гемодинаміки. Спосіб виконують наступним чином: Згідно корисної моделі, з моменту надходження хворого в стаціонар оцінюють клінічний стан хворого на підставі демографічних (стать пацієнта, його вік) та анамнестичних даних (наявність в анамнезі попереднього інфаркту міокарда та супутнього цукрового діабету). Проводять об'єктивний огляд хворого з урахуванням ваги, росту, рівня діастолічного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. У якості клінічних показників визначають стадію недостатністі кровообігу за класифікацією NYHA(1-4). Проводять біохімічне дослідження (дослідження у плазмі крові показників, що характеризують гемостаз (рівень фібриногену, АЧТЧ) та ендотеліальну дисфункцію (ЕТ-1, цАМФ)). У якості інструментального дослідження виконують електрокардіограму серця, при цьому оцінюють наявність елевації чи депресії сегменту ST при першому контакті з хворим. Під час проведення ЕКГ дослідження враховують такі показники: порушення серцевого ритму та провідності, в якості яких використовують наявність шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків, атріовентрикулярної блокади, а також враховують зміни відносно до норми сегмента ST, коплекса QRS, зубця Т. Згідно з корисною моделлю, у якості інструментального дослідження виконують ЕхоКГ серця, при цьому оцінюють об'ємні характеристики, а також значення фракції викиду (ФВ). Оцінюють перебіг захворювання на підставі всіх перерахованих вище даних та виходячи з цього дають висновок про подальшу тактику лікування. 6771 При наявності ожиріння, хронічної серцевої недостатності III-IVCT. за класифікацією NYHA, підвищення ДАТ більше 95мм рт.ст, прискореному пульсі більш 90 ударів в хв. та розповсюдженні трансмурального інфаркта в області передньої стінки лівого шлуночка тромболізис не призначають. Ефективність способу ілюструють наступні приклади його клінічного використання: Приклад 1 Жінка, 66 років. Історія хвороби №3232. Клінічний діагноз: ІХС: Гострий трансмуральний передній інфаркт міокарда. Гіпертонічна хвороба Піст. Атеросклеротичний коронарокардіосклероз, НК Шст. (NYHA). Ожиріння Пст. Результати об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості. Шкірні покриви бліді. Є ознаки ожиріння Пст. Задишки немає. Над легенями при перкусії - легеневий звук, аускультативно - послаблене дихання, хрипів немає. Серцеві тони ритмічні, заглушені, Р1=ЧСС=96уд. за 1 хвилину, АТ-150/100мм рт.ст. Живіт м'який, болю при пальпації немає. Печінка коло краю правої реберної дуги. Набряків немає. Згідно з корисною моделлю, проводять біохімічне дослідження при надходженні хворої у стаціонар: рівень фібриногену 3,77г/л, АЧТЧ - ЮЗсек., рівень ЕТ-1 - 18,7пг/мл, цАМФ - 4,8пмоль/мл. Згідно з корисною моделлю, проводять ЕКГ дослідження серця. На ЕКГ - елевація сегменту ST, ознаки трансмурального переднього інфаркту міокарда. Згідно з корисною моделлю, проводять ЕхоКГ дослідження серця. На ЕхоКГ - КСО - 175,8мл, ФВ=54%. Таким чином, при надходженні хворої у стаціонар були ознаки ожиріння, хронічної серцевої недостатності Міст, за класифікацією NYHA, підвищення ДАТ до 100мм рт.ст, прискорений пульс 96уд за хв. та розповсюджений трансмуральний інфаркт в області передньої стінки лівого шлуночка. Хворій була введена стрептаза у дозі 1,5млн ОД в/в краплинно в плині 60 хвилин. Хвора вмерла від розриву серця. Висновок: використання запропонованого способу дало змогу прогнозувати при надходженні хворої у стаціонар несприятливий наслідок ГІМ. Прогноз цілком підтвердився: перебіг госпітального періоду несприятливий, хвора умерла. Приклад 2 Чоловік, 50 років. Історія хвороби №8. Клінічний діагноз: ІХС: Гострий трансмуральний задній інфаркт міокарда. Гіпертонічна хвороба Шст. Атеросклеротичний коронарокардіосклероз, НК Нет. (NYHA). Результати об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості. Шкірні покриви без особливостей. Немає ожиріння. Над легенями при перкусії - легеневий звук, аускультативно - послаблене дихання, хрипів немає. Серцеві тони ритмічні, заглушені, Р1=ЧСС=64уд. за 1 хвилину, АТ130/70мм рт.ст. Живіт м'який, болю при пальпації немає. Печінка коло краю правої реберної дуги. Набряків немає. Згідно з корисною моделлю було проведене біохімічне дослідження при надходженні хворого у стаціонар: рівень фібриногену 2,12г/л, АЧТЧ 42сек., рівень ЕТ-1 - 8,4пг/мл, цАМФ 5,2пмоль/мл. Згідно з корисною моделлю проведене ЕКГ дослідження серця. На ЕКГ - елевація сегменту ST, ознаки трансмурального заднього інфаркту міокарда. Згідно з корисною моделлю проведене ЕхоКГ дослідження серця. На ЕхоКГ - КДО -183,4мл, ФВ=46%. Таким чином, при надходженні хворого у стаціонар були ознаки хронічної серцевої недостатності Нет. за класифікацією NYHA, не було підвищення ДАТ та прискореного пульсу, трансмуральний інфаркт був в області задньої стінки лівого шлуночка. Хворому була введена стрептаза у дозі 1,5млн ОД в/в краплинно в плині 60 хвилин. Госпітальний період протікав без ускладнень, хворий був виписаний зі стаціонару. Висновок: використання запропонованого способу дало змогу прогнозувати при надходженні хворого у стаціонар сприятливий наслідок ГІМ. Прогноз цілком підтвердився: перебіг госпітального періоду без ускладнень. Приклад З Чоловік, 35 років. Історія хвороби №2116. Клінічний діагноз: ІХС: Гострий повторний (2) трансмуральний великий передній інфаркт міокарда. Гіпертонічна хвороба Піст. Постінфарктний та атеросклеротичний коронарокардіосклероз, НК Шст. (NYHA). Ожиріння Пст. Ускладнення основного захворювання: Хронічна постінфарктна аневризма серця. Гостра лівошлуночкова недостатність, рецидивуюча серцева астма. Результати об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості. Шкірні покриви бліді. Є ознаки ожиріння Пст. Задишка. Над легенями при перкусії - легеневий звук, аускультативно послаблене дихання, хрипів немає. Серцеві тони ритмічні, заглушені, Р1=ЧСС=106уд. за 1 хвилину, АТ-170/100мм рт.ст. Живіт м'який, болю при пальпації немає. Печінка коло краю правої реберної дуги. Набряків немає. Згідно з корисною моделлю, проводять біохімічне дослідження при надходженні хворого у стаціонар: рівень фібриногену 3,12г/л, АЧТЧ - 75сек., рівень ЕТ-1 - 12,3пг/мл, цАМФ - 5,1пмоль/мл. Згідно з корисною моделлю, проводять ЕКГ дослідження серця. На ЕКГ - елевація сегменту ST, ознаки трансмурального переднього інфаркту міокарда. Згідно з корисною моделлю, проводять ЕхоКГ дослідження серця. На ЕхоКГ - КСО -164,7мл, ФВ=42%. Таким чином, при надходженні хворого у стаціонар були ознаки ожиріння, хронічної серцевої недостатності Шст. за класифікацією NYHA, підвищення ДАТ до 100мм рт.ст, прискорений пульс 102уд в хв. та розповсюджений трансмуральний інфаркт в області передньої стінки лівого шлуночка. 7 6771 8 Хворому була проведена стандартна терапія хворого у стаціонар несприятливий наслідок ПМ без введення стрептази. Госпітальний період пропісля введення стрептази. З огляду на прогноз, тікав з ускладненнями, однак хворий був виписахворому не вводився фібринолітик. Він був випиний у задовільному стані зі стаціонару. саний у задовільному стані зі стаціонару. Висновок: використання запропонованого способу дало змогу прогнозувати при надходженні Комп'ютерна верстка ЛЛитвиненко Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 42, 01601