Спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту

Спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту, що включає клінічне обстеження та дослідження стану системи протеолізу в змішаній слині, який відрізняється тим, що в змішаній слині визначають активність інгібітору протеїназ і при її значенні нижче 5,9 мкг інактивованого трипсину/мг білка слини діагностують хронічний катаральний гінгівіт. Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, точніше стоматології, і призначена для діагностики хронічного катарального гінгівіту у дітей. Ураження тканин пародонту у дітей залишається актуальною проблемою сучасної терапевтичної стоматології. Більш того, останнім часом спостерігається зростання частоти хвороб пародонту, особливо у осіб молодого віку. За даними ВООЗ найбільша поширеність захворюваності пародонту спостерігається у віці 10-19 років. Найчастіше діагностується хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ), який складає 60-80% серед всіх форм гінгівіту [1, 2]. Проблема етіології та патогенезу запальних захворювань тканин пародонту включає три основних аспекти: 1) роль місцевої мікрофлори зубної бляшки та зубного нальоту; 2) значення загальних факторів; 3) роль місцевих факторів порожнини рота, здатних підсилювати патогенетичну дію мікроорганізмів. Механізм патогенетичної дії мікроорганізмів на ясна та інші тканини пародонту пов'язаний з ушкоджуючою дією продуктів їх життєдіяльності. В результаті пошкодження тканинних компонентів виділяються протеази та вазоактивні кініни. Важливу роль у розвитку запальних захворювань пародонту відіграють протеолітичні ферменти, здатні розщеплювати білкові компоненти сполучнотканинного матриксу ясен [3] та сприяти його руйнуванню з порушенням структури і функції [4, 5, 6]. Ці процеси призводять до дисбалансу в системі "протеїнази - інгібітори" в бік активації протеолізу [7, 8]. Вивченню ролі фер ментів протеолізу специфічної дії та факторів, що регулюють їх активність при запальних захворюваннях ясен, присвячена невелика кількість досліджень [7, 9]. Недостатньо з'ясовані особливості клінічного перебігу хронічного катарального гінгівіту у дітей в залежності від активності протеїназ і їх інгібіторів. Діагностика ХКГ у дітей має певні складності у зв'язку з застосуванням не завжди ефективних методик. Не розроблені способи діагностики даного захворювання, які б враховували зміни в системі специфічного протеолізу. При клінічному обстеженні хронічний катаральний гінгівіт характеризується такими проявами: гіперемією, набряклістю, ціанотичним відтінком слизової оболонки ясенних сосочків, маргінальної та (рідше) альвеолярної частини ясен. Форма рельєфу ясенного краю змінюється. Ясенний край потовщується і має вигляд валика. При незначному механічному подразненні ясенних сосочків та крайових ясен вони кровоточать. Нерідко спостерігається судинний малюнок ясен. Пальпація ясен викликає неприємні або слабко виражені больові відчуття і інколи супроводжується кровотечею. При гінгівіті завжди виявляється значна кількість нальоту на зубах, надзвичайно часто - зубний камінь - під'ясенний та над'ясенний. Колір над'ясенного зубного каменю варіює від білого до світлокоричневого, а під'ясенного - чорний або темнокоричневий. Рентгенологічне (на ортопантомограмах та прицільних контактних рентгенівських знімках) змін з боку кісткової тканини не виявляється. Початкові прояви хронічного катарального гінгівіту можуть бути невиразними і не завжди можуть (21)20041210964 (22)30.12.2004 со см О) 6912 бути виявлені, що в певній мері утруднює діагностику захворювання. Це чревате упущенням початкових змін в яснах і, як результат, несвоєчасним призначенням лікування. Останнім часом з'явились біохімічні методи діагностики хронічного катарального гінгівіту. їх переваги полягають в тому, що вони дозволяють більш точніше встановити діагноз з врахуванням початкових змін. Однак, ці способи трудомісткі та вимагають значних затрат. Так, відомий спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту, що базується на визначенні лужної та кислої фосфатази в змішаній слині [10]. При встановленні зниження активності кислої фосфатази (активність лужної фосфатази майже не змінюється) діагностують ХКГ. Однак така ситуація є характерною для всіх запальних захворюваннях пародонту, і без врахування стану системи специфічного протеолізу неможливо поставити точний діагноз . Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту шляхом визначення загальної антипротеолітичноїактивності за казеїном в змішаній слині [7]. Даний спосіб передбачає клінічне обстеження та визначення тільки сумарної активності всіх антипротеаз (інгібіторів протеолізу). Загальна антипротеолітична активність знижується у хворих на гінгівіт, причому при загостренні в більшому ступені, ніж при хронічному перебігу. Цей спосіб є об'єктивно кращим за попередній, більш інформативним, але він трудомісткий, вимагає значних затрат, що перешкоджає його широкому впровадженню, і до того ж в неповній мірі враховує стан специфічного протеолізу. Цим способом неможливо визначити активність окремих інгібіторів. Як відомо, головним інгібітором еластази - ферменту, що порушує сполучнотканинний матрикс ясен внаслідок запалення, є а1-інгібітор протеїназ. Визначення саме його вмісту в змішаній слині мало б більш суттєве значення для діагностики ХКГ. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в створенні доступного способу діагностики ХКГ без втрати точності та специфічності шляхом врахування стану системи специфічного протеолізу, який більшою мірою залежить від мікрофлори порожнини рота та порушення місцевого імунітету. Технічний результат, що досягається корисною моделлю, буде полягати в підвищенні доступності діагностики ранніх проявів ХКГ. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі діагностики хронічного катарального гінгівіту, який включає клінічне обстеження та дослідження стану системи протеолізу в змішаній слині, згідно корисної, моделі, в змішаній слині визначають активність інгібітору протеїназ, і при її значенні нижче 5,9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини діагностують хронічний катаральний гінгівіт. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те, що стан системи протеолізу в змішаній слині оцінюють за активністю інгібітору протеїназ, і при її значенні нижче 5, 9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини діагностують хронічний ката ральний гінгівіт. Оскільки саме протеїнази відіграють ключову роль в патогенезі запальних хвороб пародонту, то це дає можливість точно і відносно просто діагностувати ХКГ. За доступними літературними даними такий спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту у дітей невідомий. Запропонований спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту у дітей здійснюється наступним чином. Спочатку ретельно збирають анамнестичні дані: скарги, їх характер і тривалість, відомості про появу перших ознак захворювання в порожнині рота, характер його перебігу та розвитку, застосовані лікарські засоби та їх ефективність. Стан ясен оцінюють за характерними клінічними ознаками: кольором, консистенцією, формою, розміром ясенних сосочків, наявністю кровотечі при пальпації та зондуванні. Для диференціальної діагностики ХКГ з пародонтитом визначають цілісність зубоясенного з'єднання з використанням рентгенографії. Виявляють можливий зв'язок розвитку хвороби пародонту з місцевими чинниками, спадковістю. Особливу увагу звертають на якість гігієнічного догляду за порожниною рота, вид та регулярність застосування гігієнічних засобів, з'ясовують супутні та перенесені захворювання, шкідливі звички. Огляд порожнини рота проводять при денному світлі за допомогою стоматологічного дзеркала, спеціального та стандартного зондів. При об'єктивному обстеженні звертають увагу на наявність місцевих факторів ризику розвитку гінгівіту: вид прикусу, аномалії положення окремих зубів, наявність каріозних порожнин, пломб та їх функціональну повноцінність, дефекти зубних рядів, вкорочені вуздечки губ, дрібний присінок порожнини рота. Всіх дітей оглядає лікар-ортодонт для виключення патології прикусу. Для об'єктивної оцінки стану пародонту у дітей проводять комплексну оцінку стану тканин пародонту із застосуванням гігієнічних та пародонтальних індексів. Визначення гігієнічного індексу розцінюють як один із найважливіших пунктів стоматологічного обстеження хворого. Він дозволяє судити не тільки про гігієнічний стан порожнини рота і зубів при первинному стоматологічному огляді, але й про ефективність профілактичних заходів при повторних оглядах. Гігієнічний стан порожнини рота оцінюють за допомогою індексу Green-Vermillion, інтенсивність запалення ясен визначають за індексом гінгівіту РМА (папілярномаргінально-альвеолярний індекс). З клінічних показників для оцінки стану твердих тканин використовують індекс КПВ (карієс, пломба, видалення). Дані огляду фіксують в картці стоматологічної поліклініки. Власне спосіб діагностики ХКГбазується на здатності інгібітору протеїназ (сх1 ІП) ротового секрету пригнічувати гідроліз трипсином N-бензоїлDL-аргінін-п-нітроаніліду (БАПНА) [8]. Змішану слину отримують натще серце, без використання подразника, у кількості 5мл. До 0,60,8мл змішаної слини додають 0,1 мл трипсину (Юмкг), витримують 15хв. при температурі 20-22°С для утворення комплексу фермент-інгібітор. Об'єм проби доводять до 1,0мл 0,1м фосфатним буфером, рН8,1, після чого додають 3,2мл розчину БАПНД та поміщають в водяну баню (температура 6912 30°С) на 20хв. Реакцію зупиняють додаванням 1,4мл 5% фосфорно-вольфрамової кислоти. Контрольні проби відрізняються від дослідних тим, що трипсин вносять після кислоти. Проби центрифугують протягом 30хв. при 5000об./хв. Оптичну щільність надосадової рідини дослідних проб визначають при довжині хвилі 383нм у кюветі з товщиною шару 1,0см, розташовуючи їх проти контрольних. Для розрахунку вмісту а1 ІП будують калібрувальний графік, на якому на осі абсцис відкладають кількість трипсину (від 1 до Юмкг), на осі ординат - ОПТИЧНУ ЩІЛЬНІСТЬ Проб (E383)t В ЯКИХ здійснювався гідроліз БАП-НА під дією відповідної концентрації трипсину. Вміст а1 ІП виражають в мкг інактивованого трипсину на 1 мл або 1 мг білку слини. При його значенні нижче 5,9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини діагностують хронічний катаральний гінгівіт. Цей пороговий рівень активності осі ІП було встановлено наступним чином. Біохімічний аналіз змішаної слини було проведено в групі хворих на ХКГ за клінічними ознаками і на підставі індексу розповсюдженості запалення ясен РМА та в підібраній за віком та статтю контрольній групі здорових дітей. Рівень активності а1 ІП в групі хворих дітей склав 6,5±0,7мкг інактивованого трипсину/мг білку слини, в групі здорових дітей - 8,2±0,9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини. Отже, порогову активність а1 ІП було встановлено на рівні 5,9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини. Конкретний приклад втілення. Хлопчик А., 14 років (медична карта №346) звернувся зі скаргами на кровоточивість ясен та незначну болісність під час чищення зубів та вживання твердої їжі. Вперше кровоточивість була помічена біля року тому. Із анамнезу з'ясовано, що хлопчик чистив зуби нерегулярно (2-3 рази на тиждень) 1 раз в день, вранці. Об'єктивно: обличчя симетричне, шкіра обличчя бліда, без явних клінічних змін. Піднижньощелепні та підборідні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкривання рота не утруднене, присінок рота середньої глибини (5мм), прикріплення вуздечок без особливостей. Усі зуби постійні, прикус ортогнатичний. Зуби нерухомі. Індекс КПВ дорівнював 6. У пришийкових ділянках всіх зубів виявляється велика кількість немінералізованих зубних відкладень. На шийках нижніх різців виявляється над'ясенний зубний камінь світло-жовтого кольору. Значення індексу Green-Vermillion: компонент зубного нальоту - 2,3; зубного каменю - 0,17. Слизова оболонка міжзубних сосочків та крайової частини ясен всіх зубів, за виключенням других молярів, гіперемована з ціанотичним відтінком, набрякла, валикоподібне виступає, кровоточить при зондуванні. Значення індексу РМА - 33,3%. На прицільному рентгенологічному знімку нижньої щелепи в ділянці фронтальних зубів кортикальна пластинка міжзубних перегородок збережена, періодонтальна щілина без змін. Біохімічні дані: вміст а1 інгібітору протеїназ 4,2мкг інактивованого трипсину/мг білку слини. Поставлено стоматологічний діагноз: хронічний катаральний гінгівіт, генералізований, середнього (II) ступеня тяжкості. За період з 2000 року по 2004 рік в стоматологічній клініці НМУ запропонований спосіб діагностики було застосовано на 70 пацієнтах, серед яких у 50 було встановлено діагноз хронічного катарального гінгівіту, тобто у них рівень активності сс1 ІП був встановлений на рівні 5,9мкг інактивованого трипсину/мг білку слини. Ці біохімічні дані підтверджувались клінічною оцінкою стану ясен та показниками РМА розповсюдження запалення. Отже, запропонованим способом діагностики ХКГ було діагностовано лише за одним показником - активністю а1 ІП (головного інгібітору еластази), тоді як спосіб-прототип вимагає визначення сумарної антипротеолітичноі активності і тому є менш специфічним щодо ХКГ. Література 1. Хоменко Л.О., Антонишин Б. В., Кононович О.Ф. та ін. Стоматологічний статус у дітей після аварії на ЧАЕС (10-річні спостереження) // Український стоматологічний альманах. - 2001. - №6. С.92-95. 2. Савичук Н. О., Спиридонова Т. М., Лепорська Л.Б. та ін. Стан зубо-щелепної системи в динаміці у дітей м. Києва // Вопр. экспериментальной и клинической стоматологи. - Харьков, 1998. - с. 164167. 3. ЕІеу В.М., Сох S.W. Advances in periodontal diagnosis. 6. Proteolytic and hydrolytic enzymes in inflammatory cell origin // Brit. Dent. J. - 1998. Vol.184, No.6. - p.268-272. 4. Григорьян А. С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболевания пародонта // Стоматология. - 1999., №1. - с.16-20. 5. Григорьян А. С, Фролова О. А., Иванова Е. И. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта // Стоматология. - 2002., №1.-с. 19-25. 6. Локшина Л. А., Соловьева Н. И., Орехович В. Н. Роль лизосомальных протеиназ в деструкции ткани // Вопр. мед. химии. - 1987. - Т.44, №5. - с.3843. 7. Веремеенко К. Н., Голобородько О. П., Кизим А. И. Протеолиз в норме и при патологии. - К.: Здоров'я. -1988. - 198с. 8. Григорьян А. С, Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. - М.: МИА.- 2004. - 320 с. 9. Барабаш Р.Д. Энзимологические механизмы в патогенезе воспалительно-дистрофического поражения пародонта: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 1981. - 40с. Ю.Кружалко О. В. Особливості клініки, профілактики та лікування захворювань тканин пародонту у дітей, хворих на цукровий діабет // Дис. ... канд. мед. наук. - Київ. - 2000. - 155с. 6912 Комп'ютерна верстка В. Мацело Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601