Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів

Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уро Корисна модель відноситься до медицини, а саме до дитячої урології і може бути використаний для корекції порушень внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після відновлювальних операцій з приводу вродженої обструкції сечоводу на рівні мисково-сечоводного або сечоводносечоміхурового сегментів Відомо, ЩО В результаті корекції зазначених КЛІНІЧНИХ форм вродженої обструкції сечоводу, відновлення його прохідності, тобто уродинамічної складової обструктивного процесу, вдається у 8097% випадків Так, покращення функціонального стану оперованої нирки залежить від ступеня обструктивно-ретенційних змін, тривалості їх впливу та від безпосередньо атрофічних змін паренхіми У певної частини дітей зменшення ступеня патологічного розширення верхніх сечових шляхів не супроводжується нормалізацією ниркового кровообігу після хірургічного відновлення прохідності, що в кінцевому результаті може привести до зморщування нирки, втрати її функції та, ВІДПОВІДНО, ДО нефректомії У переважній більшості випадків лікувальні заходи у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах зводяться до антибактеріального лікування пієлонефриту в комбінації з фітотерапією В той же час серед патогенетичних чинників порушення ниркової гемодинаміки основним є порушення системи ренінанпотензииової регуляції Як відомо, індекс резистентності (IP) внутрішньониркових артерій, який відбиває стан кровообі динаміки верхніх сечових шляхів, що включає застосування препаратів з вазодилататорною дією, який відрізняється тим, що як вазодилататор використовують інгібітор анпотензинперетворюючого ферменту еналаприл-малеат в дозі 0,3-0,5 мг/кг на добу в два прийоми та при визначенні індексу резистентності внутрішньониркових артерій нижче 0,70 і рівня активності N-ацетил-р-Оглюкозамінідази сечі нижче 20 мкмоль/год/ммоль креатиніну вважають ефект корекції внутрішньониркової гемодинаміки досягнутим гу в нирках, та рівень активності N-ацетил-р-Dглюкозамінідази (НАГ) сечі, який є чутливим індикатором функціонального стану паренхіми нирки, зокрема стану нефротелію проксимальних канальців, на сьогодні є нешвазивними, безпечними для хворого та найбільш інформативними показниками, що обєктивно характеризують інтраренальний кровообіг та ВІДПОВІДНО ступінь ішемічного ушкодження тубулярного нефротелію Відомий спосіб консервативного лікування дітей з нирковими дисплазіями (1), що включає застосування антиоксидантного препарату тіатриазоліну, який здійснює протиішемічну дію в організмі хворої дитини Недоліком даного способу є те, що дія цього препарату як антиоксиданту не є прямою для паренхіми нирок, а лише опосередкованою, головним чином через мембраностабілізуючий ефект До того ж, вплив тіатриазоліну є загальнобюлопчним, локально на інтраренальну гемодинаміку він не впливає Крім того, за даними авторів, курс лікування цим препаратом 12-16 днів, що не є достатнім для досягнення тривалого та сталого ефекту, спрямованого на поліпшення внутрішньониркової гемодинаміки Відомий також спосіб лікування дітей з міхурово-сечоводним рефлюксом (2) комбінованим препаратом Канефрон® Н рослинного походження, взятий нами за прототип Рослинні компоненти, що входять до складу препарату, мають комплек ео 00 00 О) 7488 сний ефект, який проявляється, у тому числі, і судинно-розширюючою (вазодилататорною) дією: ефірні масла, що входять до складу кореня любистку звичайного та листків розмарину, поширюють судини нирок та сприяють таким чином покращенню кровопостачання ниркового епітелію. Недоліком даного способу є те, що судиннорозширюючий ефект складає незначну частину дії препарату, тоді як основна його дія спрямована на протизапальний та діуретичний ефекти. До того ж, застосування препарату впродовж 1-2 місяців є недостатнім для досягнення нормалізації внутрішньониркового кровообігу. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічною відновлення: уродинаміки верхніх сечових шляхів шляхом застосування інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) - еналоприл-малеату з метою впливу на гемодинамічну складову постобструктивного процесу в нирці, що дає можливість запобігти прогресуванню ураження безпосередньо паренхіми нирки після відновлювальних операцій з приводу вродженої обструкції сечоводу, покращити функціональний стан оперованої нирки та зменшити кількість післяопераційної атрофії цього органу та, відповідно, кількість нефректомій. Лікувальна дія еналоприл-малеату досягається завдяки блокуванню активності ферменту, що перетворює ангіотензин-І у ангіотензин-ІІ, та усуненню таким чином несприятливого впливу ангіотензину-ІІ на паренхіму нирок, тобто усунення дисбалансу між вазоконстрикторними і вазодилатуючими факторами ендотелію судин та виявлення прямої судиннорозширюючої дії в нирці. Пригнічення факторів склерозування, антипроліферативні та гіполіпідемічні ефекти цього препарату безпосередньо поліпшують інтраниркову гемодинаміку, сприяють нормалізації метаболічних процесів та відновленню структурної та функціональної цілісності цитоплазматичних мембран нефротелію, корекції водно-електролітного балансу (затримці іонів калію) та, як результат, зменшенню ризику прогресування ренопаренхімних уражень, тобто чинять специфічну нефропротекторну дію. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів, що включає застосування препаратів з вазодилататорною дією, згідно з винаходом, у якості вазодилататору використовують інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту еналоприл-малеат в дозі 0,3-0,5мг/кг на добу в два прийоми та при визначенні індексу резистентності внутрішньониркових артерій нижче 0,70 і рівня активності N-ацетил- р -D-глюкозамінідази сечі нижче 20мкмоль/год/ммоль креатиніну вважають ефект корекції внутрішньониркової гемодинаміки досягнутим. Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинамікн верхніх сечових шляхів виконують таким чином: не раніше, ніж через 6 місяців після операції за умов відновлення прохідності сечоводу, за даними ультразвукового обстеження та екскрето рної урографії, проводять оцінку індексу резистентності (IP) внутрішньониркових артерій, який віддзеркалює ступінь порушення гемодинаміки нирки, методом доплерометрії, та визначають рівень активності N-ацетил-р-D-глюкозамінідази (НАГ) сечі як чутливого маркера ішемічного ушкодження тубулярного нефротелію за наступною методикою: в пробірку беруть 0,2 мл профільтрованої сечі і додають до них 0,Змл 0,1М нитратного буферу рН4,15 та 0,2мл субстрату, який включає ЮмМ розчину 4-нітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі- р -Dглюкопіранозиду у 0,1М цитратному буфері рН4,15. Проби інкубують ЗО хвилин при 37°С, потім реакцію зупиняють додаванням 0,8мл 0,1 М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність пара-нітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400нм проти контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Ферментативну активність N-ацетил- р -D-глюкозамінідази сечі розраховують у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. При значенні індексу резистентності внутрішньо-ниркових артерій більш за 0,70 (межа розподілу коливань) та рівня активності НАГ сечі більш за 20мкмоль/год/ммоль креатиніну (межа розподілу коливань) діагностують порушення внутрішньо ниркової гемодинаміки і призначають еналоприлмалеат в дозі 0,3-0,5мг/кг на добу, поділеної на два прийоми, що не знижує нормальний для даного віку артеріальний тиск, з тривалістю лікування впродовж 1 року або до нормалізації зазначених параметрів оцінки внутрішньониркової гемодинаміки. У випадках, коли індекс резистентності внутрішньониркових артерій знижується нижче за 0,70 та рівень активності НАГ сечі - нижче, ніж 20мкмоль/год/ммоль креатиніну, порушення внутрішньониркової гемодинаміки вважають скорегованими. Дозу еналоприл-малеату титрували відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999). Апробація способу, що заявляється, проведена у відділі дитячої урології інституту урології АМН України у 28 дітей 3,5-14 років (досліджувана група), в тому числі після операцій з відновлення вродженої обструкції мисково-сечоводного сегменту у 18 дітей та сечоводно-сечоміхурового сегменту - у 10. Групу співставлення склала 21 дитина відповідного віку та діагнозу. У дітей з цієї групи за зазначеними параметрами також діагностовано порушення внутрішньониркової гемодинаміки, але з різних причин запропоноване лікування не проводилося. Результати порівняльної оцінки ефективності корекції порушення внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій та рівнів активності НАГ сечі у дітей з післяопераційним порушенням внутрішньониркової гемодинаміки наведені в таблицях 1 і 2. Аналіз отриманих результатів показав, що в досліджуваній групі нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки, за індексом резистентності внутрішньониркових артерій та показниками активності НАГ сечі (зміни середніх даних статистично 7488 вірогідні, табл.1 і 2) відбулася через 1 рік після початку лікування за запропонованим способом, у 22 прооперованих дітей з 28 (78,6%) на відміну від групи співставлення, в якій лише у 2 дітей з 21 (9,5%) обидва параметри (ГР та рівень активності НАГ сечі) виявили тенденцію до нормалізації внутрішньониркової гемодинаміки, що свідчить про триваючий процес її порушення у переважної більшості дітей з цієї групи. Жодного разу не було відмічено алергії чи інших побічних явищ, не зареєстровано випадків зниження артеріального тиску у дітей, що лікувалися. Термін спостереження - 2 роки. Наводимо приклади практичного застосування способу корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів. Приклад 1. Хворий С , і.х. №829, 3,5 років, маса тіла 17,2кг, поступив у відділення дитячої урології для оперативного лікування з приводу лівобічного обструктивного мегауретера II стадії. Загальні аналізи крові та сечі - без особливостей. Бактеріальний засів сечі негативний, УЗО: ліва нирка: розміри 9,4хЗ,Зсм, товщина паренхіми 0,5см, чашечки - 1,6см, ниркова миска - 2,1см, діаметр сечоводу у верхній третині - 0,9см, у нижній третині - 1,6см. Екскреторна урографія: початок контрастування розширеної збиральної системи лівої нирки на 10 хв., сечоводу - на 10хв.; на 60хв. - контрастується розширений до 1,5см на всьому протязі сечовід та розширена збиральна система лівої нирки; на 180хв. - евакуація контрастної речовини з ураженого боку у сечовий міхур не відбувається. З правого боку збиральна система нирки не розширена, сечовід не контрастується. Індекс резистентності внутрішньониркових артерій - 0,74, рівень активності НАГ в сечі 29,02мкмоль/год/ммоль креатиніну. Клінічний діагноз; вроджений лівобічний обструктивний мегауретер, II стадія. Хворому виконана операція - резекція дистального відділу лівого сечоводу з моделюванням та реімплантацією в сечовий міхур за Politano - Leadbetter. При обстеженні через 6 місяців після операції за даними УЗО та екскреторної урографії встановлено, що, незважаючи на відновлення прохідності сечоводу та суттєве зменшення уретеропієлокалікоектазії (ліва нирка розміри 9,5хЗ,8см, товщина паренхіми 1см, чашечки 0,8см, ниркова миска - 1,2см, діаметр сечоводу у верхній третині - 0,4см, у нижній третині - 0,6см), індекс резистентності внутрішньониркових артерій та рівень активності НАГ в сечі залишаються підвищеними (0,74 та 23,06мкмоль/год/ммоль креатиніну відповідно). Враховуючи наявність порушення внутрішньониркової гемодинаміки, призначено вазодилататорну терапію, за запропонованим способом, інгібітором аигіотензинперетворюючого ферменту - еналоприл-малеатом в дозі 2,5мг двічі на добу, що не викликало зниження артеріального тиску. Через 6 місяців після початку запропонованої терапії рівень індексу резистентності внутрішньониркових артерій (IP) становив 0,68, а рівень активності НАГ у сечі 9,13мкмоль/год/ммоль креатиніну, що свідчить про суттєве відновлення внутрішньониркової гемодинаміки. Приклад 2. Хворий К. і.х. №206, 3 роки 4 місяця, маса тіла 16,8кг, знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні дитячої урології зі скаргами на періодичні болі у поперековій ділянці з правого боку. У загальних аналізах крові та сечі патологічних змін не виявлено. Бактеріологічний засів сечі росту немає. Під час УЗО встановлено: ліва нирка - без патологічних змін; у правій нирці відмічається розширення мисково-сечоводної системи: розміри нирки: 8,5хЗ,4см, товщина паренхіми: мін - 0,8см, макс - 0,9см, розміри чашечок - 1,3см, передньозадній розмір ниркової миски - 2,5см. За даними екскреторної урографії з лівого боку патологічних змін не виявлено: збиральна система нирки не розширена, сечовід не контрастується; з правого боку початок контрастування відмічається на 10хв. у вигляді окремих контрастованих порожнин, на бОхв - контрастується розширена збиральна система правої нирки, на 180хв - евакуація контрастної речовини з ураженого боку у сечовий міхур не відбувається. Індекс резистентності внутрішньониркових артерій - 0,75. Активність НАГ сечі 25,82мкмоль/год/ммоль креатиніну. Клінічний діагноз; вроджений правобічний гідронефроз, III стадія. Хворому виконана пластика мисковосечоводного сегменту за Hynes-Andersen. При обстеженні через 6 місяців після операції, за даними УЗО та екскреторної урографії, встановлено відновлення прохідності сечоводу та суттєве зменшення пієлокалікоектазії: права нирка: розміри 7,5x2,7см, товщина паренхіми: мін - 0,7см, макс 0,8см, чашечки - 0,8см, ниркова миска - 1,2см. Індекс резистентності внутрішньониркових артерій 0,73. Рівень активності НАГ в сечі 23,35мкмоль/год/ммоль креатиніну. Беручи до уваги, що порушення внутрішньониркової гемодинаміки зберігається після відновлення прохідності сечоводу, хворому призначено вазодилататорну терапію за запропонованим способом інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту - еналоприл-малеатом в дозі 5,0мг на добу, поділеної на два прийоми, ідо не знижувало нормальний для даного віку артеріальний тиск. Через 12 місяців після початку запропонованої терапії рівень індексу резистентності внутрішньониркових артерій (IP) становив 0,67, а рівень активності НАГ у сечі 17,51мкмоль/год/ммоль креатиніну, що свідчить про достатню корекцію порушеної внутрішньониркової гемодинаміки. З наведених прикладів видно, що застосування запропонованого способу дозволяє нормалізувати стан внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після оперативної корекції вроджених хронічних порушень прохідності сечоводу, що є підставою для покращення віддалених результатів хірургічного лікування відносно запобігання прогресування нефросклеротичних змін та відповідно зменшення кількості нефректомій у цих пацієнтів. Суттєвими відмінностями способу, що заявляється, є: - використання з метою впливу на гемодинамічну складову постобструктивного процесу в нирці та, відповідно, на покращення її функції інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту еналоприл-малеату у дітей, які через 3-6 місяців після відновлюваної операції мають порушення внутрішньониркової гемодинаміки; 7488 - встановлення порушення внутрішньониркової гемодинаміки за даними індексу резистентності (IP) внутрішньониркових артерій та рівня активності N-ацетил-р-D-глюкозамінідази (НАГ) в сечі дітей через 6 МІСЯЦІВ після операції, - визначення ефективності корекції стану внутрішньониркової гемодинаміки інгібітором ангютензин-перетворюючого ферменту - еналоприлмалеатом в дозі 0,3-0,5мг/кг на добу, поділеної на два прийоми, на підставі нормалізащії індексу резистентності внутрішньониркових артерій та рівня активності НАГ в сечі дітей після оперативної корекції вроджених хронічних порушень прохідності сечоводу Таким чином, застосування способу корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів дозволяє покращити результати від 8 новлюваних операцій з приводу обструктивних вад верхніх сечових шляхів у 78,6% (проти 9,5% у групі спостереження) дітей, у яких відновлення прохідності, сечоводу не супроводжувалося нормалізацією ниркового кровообігу Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі 1 Патент 2150941 С1 RU, МПК7 А61К31/4196, А61Р13/12 Способ консервативного лечения детей с почечными дисплазиями /Мазур И A (UA), Дмитряков В A (UA), Беленичев И Ф (UA), №97103877, 13 03 97, Опуб 20 06 2000, Бюл №17 -5с 2 Сеймівський Д А , Каліщук О А Лікування міхурові-сечовідного рефлюксу у дітей ендоскопічною парауретеральною імплантацією колагену //Урологія - 2003 - №1 - С 75-77 (прототип) Таблиця 1 Рівень індексу резистентності внутрішньониркових артерій у дітей з післяопераційним порушенням внутрішньониркової гемодинаміки до лікування та через 1 рік та більше після лікування Групи оцінки КІЛЬКІСТЬ спостережень досліджувана група група співставлення 28 21 Рівень індексу резистентності(М±іті) Через 1 рік та більше після лікуДо лікування вання 0,75+0,03 0,68±0,04 0,75±0,04 0,73±0,006 Р 0,05 Таблиця 2 Активність N-ацетил- р -D-глюкозамінідази (НАГ) (мкмоль/год/ммоль креатиніну) сечі у дітей з післяопераційним порушенням внутрішньониркової гемодинаміки до та в різні терміни після лікування №з/п Термін спостереження 1 До лікування 2 Через 6-10 МІСЯЦІВ після лікування 3 Більше 1 року після лікування А Активність НАГ (М±т) ;півставлення (II) п=21 досліджувана група (І) п=28 група с 27,83±5,77 28,12±5,48 26,12±4,91 19,84+5,11 РІІ І>0,05 13,09±3,57 Контрольна(здорові діти), п=20 Межі коливань Рі4< Рі2< 0,001 Різ< Р3 4< 0,05 Р 2 з< Комп'ютерна верстка В. Мацело 23,87±4,17 РІІ к0,05 11,64+0,76 7,08-19,78 Підписне 0,001 0,02 Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ МСП, 03680, Україна ДП Український інститут промислової власності", вул Глазунова,! м Київ-42, 01601