Спосіб діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини

Спосіб діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, який здійнюється шляхом проведення лапароскопн з використанням маніпулятора, який відрізняється тим, що обстеження проводять у положенні хворого сидячи Корисна модель відноситься до медицини, а саме до абдомінальної хірурги і може бути використаним у діагностиці гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (гострий холецистит, апендицит, перфоративна гастродуоденальна виразка, абсцес та ін ) Гострі хірургічні захворювання з числа усіх хворих, що госпіталізують у хірургічне відділення, складають від 20,4% до 76,5%, що залежить від профілю відділення Відмічається загальна тенденція до збільшення кількості пацієнтів Своєчасна діагностика захворювань залишається актуальною і не вирішеною проблемою [Шалимов А А с соавт , 2002, 2003, Саєнко В Ф с соавт , 2003, 2004, Ничитайло M E с соавт, 2001, 2002, 2003, 2004, Бойко В В с соавт , 2003, 2004 та ін ] Незважаючи на примінення багатьох доповнюючих методів дослідження несвоєчасна діагностика складає 2-13,2%, веде до примінення марних та запізнілих лапаротомій, післяопераційних ускладнень, подовжує терміни лікування у стаціонарі, вартість лікування, летальність Це особливо стосується осіб похилого та старечого віку, з тяжкою супутньою патологією за наявності атипових та стертих форм патології Це обумовлює необхідність розробки нових більш ефективних способів діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини Відомий спосіб діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, що полягає у виконанні ультразвукового дослідження (УЗД) [Неотложная абдоминальная хирургия/ Под ред А А Гринберга -М Триада - X, 2000 - 496с ] Спільною суттєвою ознакою аналогу та способу, що заявляється, є така - дослідження с інструментальним Спосіб опирається на обробку отриманих ультразвукових хвиль, що відбиваються від різних по ЩІЛЬНОСТІ тканин органів у черевній порожнині, повітря, первинне направлених через шкіру, передню черевну стінку Вивчається розмір органу, товщина і структура стінки, еластичність, перистальтика, болючість при ендопальпацм, анатомічні орієнтири ділянки черевної стінки Однак, спосіб-аналог має певні вади не завжди дозволяє візуалізувати орган та встановити діагноз у зв'язку з ожирінням, спайковим процесом, значною КІЛЬКІСТЮ газу у кишечнику, асцитичною рідиною, атиповою локалізацією органу Для огляду органів малого тазу необхідно наповнити сечовий міхур, а для цього потрібний додатковий час Неможливим дослідження може стати при вкрай тяжкому стані хворого, що виключає транспортування його у кабінет для УЗД У тому числі неможливою може бути діагностика катаральної форми апендициту, чи вторинного Найкращі результати авторів свідчать, що незмінний червоподібний відросток, або з катаральними проявами візуалізують лише у 1/3 пацієнтів Необхідні висококваліфіковані спеціалісти, але й вони при невпевненості у діагнозі виконують контрольне УЗД, що збільшує терміни встановлення діагнозу, а це сприяє прогресуванню патологічного процесу Можливо також безпосередньо після УЗД виконання лапароскопи у 14,8% пацієнтів чи діагностичної лапаротомії, що негативно впливає на результат лікування/ зростають післяопераційні ускладнення, О С\І о> 7720 збільшуються терміни лікування, витрати, летальність/. Для УЗД необхідні надто дорогі сучасні сканери, що працюють у масштабі реального часу з режимом роботи 3,5мГц, 5мГц, 7,5мГц, що виключає широке впровадження методу. І все ж у певної частини хворих після УЗД своєчасно не діагностують злоякісні пухлини, хибно позитивний результат становить 6,2%, що веде до марної лапаротомії. Точність методу за даними різних авторів складає 78-95,1%. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб який полягає у виконанні лапароскопії у положенні Фовлера з поворотом на лівий бік з використанням маніпулятора. Це дозволяє візуалізувати органи та діагностувати гострі хірургічні захворювання (гострий холецистит, апендицит, перфоративну виразку шлунку чи дванадцятипалої кишки, інфільтрат, абсцес печінки та ін.) при наявності класичної лапароскопічної семіотики [Лапароскопія у невідкладній хірургії та гінекології / В.В.Бойко, Ю.Б. Григоров, В.Г. Дуденко та ін.-Харків: Торнадо, 2002. 174с]. Загальними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі: - виконання лапароскопії; - використання маніпулятора. Однак, цей спосіб є недостатньо ефективний. Лапароскопія виконується у положенні хворого, фіксованого ремнями, на операційному столі на спині, з піднятим головним кінцем операційного столу на 15-20° і опущеною лівою стороною стола на 20-35°. В такому положенні у ряду пацієнтів візуалізація підпечінкового простору виявляється недостатньою / ожиріння, спайковий процес з доповненням рихлими зрощеннями, значний парез поперечної ободочної кишки та тонкої кишки, глибоке розташування печінки та її мала рухомість, недостатня довжина маніпулятора, неможливість накладання потрібного пневмоперитонеуму у зв'язку з тяжкою супутньою патологією зі сторони легень, серця та ін./, а при відсутності навіть непрямих ознак патології діагноз встановити неможливо. За таких умов вкрай важливим с вибір правильної лікувальної тактики, особливо у пацієнтів з високим ризиком лапаротомії. У такій ситуації можна виконати динамічне спостереження, негативними наслідками якого при недіагностованому патологічному процесі є його прогресування з розвитком ускладнень /перитоніт, абсцес, холангіт, печінкове - ниркова недостатність та ін./, що призведе до запізнілої операції. Негативними наслідками останньої є значно більша кількість ускладнень, збільшення термінів лікування у хірургічному відділенні витрат, летальність. Невідкладна лапаротомія безпосередньо після УЗД може виявитися марною, якщо гострі хірургічні захворювання будуть відсутні, а це також можливі негативні наслідки: післяопераційні ускладнення, збільшення витрат на лікування, подовження термінів лікування, летальність. Можливий розвиток ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді: грижа, нориця, гостра спайкова непрохідність, інфільтрат, абсцес та ін. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики гострих хірур гічних захворювань органів черевної порожнини шляхом зміни положення хворого на операційному столі, що забезпечить підвищення достовірності діагностики. Поставлена задача вирішується тим, що у способі який включає проведення лапароскопії з використанням маніпулятора новим є те, що обстеження проводять у положенні пацієнта сидячи. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом, полягає у наступному. У хворого є гостра хірургічна патологія, але візуалізувати органи підпечінкового простору, його стан, піддіафрагмальний простір та встановити діагноз не можливо з викладених вище причин. Хворого переводять у положення сидячи на операційному столі. У створеному положенні газ у черевній порожнині максимально переміщується у верхній поверх, таким чином покращуючи візуалізаціко, Під дією гравітаційних сил поперечна ободочна кишка з великим сальником у найбільшому ступені зміщується до низу, натягуючи шлункове - ободочну зв'язку та печінководванадцятипалу. Печінка виходить із піддіафрагмального простору та втримується на коронарній, серповидній, трикутникових зв'язках, стає ближчою для обстеження. Використовуючи маніпулятор піднімаємо передній край печінки, розділяємо рихлі зрощення, що дозволяє візуалізувати жовчний міхур, червоподібний відросток при підпечінковому розташуванні, оцінюємо інфільтрат, абсцес, перитоніт, стан шлунка, ДПК, поперечної ободочної кишки, підшлункової залози та ін. Достовірно по прямим та непрямим ознакам встановлює гострий холецистит, апендицит та ін. та вибираємо оптимальну лікувальну тактику /невідкладна операція або лікувальні лапароскопічні втручання/. У частини виключаємо гострі хірургічні захворювання при відсутності їх лапароскопічних ознак. Спосіб, що заявляється, є простим, швидким, дешевим, виключає небезпечне динамічне спостереження з можливими негативними наслідками, небезпечну марну лапаротомію, або ставить показники до невідкладної операції. Спосіб здійснюється таким чином. При підозрі на гострі хірургічні захворювання виконують лапароскопію. За вище вказаних умов відсутності візуалізації органів підпечінкового простору у положенні Фовлера з поворотом на лівий бік при використанні маніпулятора неможливо як встановити діагноз гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини так і надійно його виключити. Хворому викладають ситуацію, що має місце та необхідність встановлення діагнозу терміново, можливі наслідки при зміні цієї тактики. Знімаємо фіксуючі ремені з верхніх кінцівок і у горизонтальному положенні операційного стола переводимо хворого у положення сидячи під кутом 90° у кульшовому суглобі. Використовуючи маніпулятор візуалізуємо стан органів підпечінкового простору, наявність змін, піддіафрагмальний простір. За отриманими даними встановлюємо діагноз: гострий панкреатит, холецистит, апендицит, панкреатит, перфоративна виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки, абсцес печінки, перфорація рака поперечної ободочної кишки та ін. та показники до невідкладної операції, або лікувальної 7720 лапароскопм У деяких хворих виключаємо гострі хірургічні захворювання та необхідність виконання лапаротомії Приклад Х-а Р , 62р №Іст х-би 4581 госпіталізована у клініку 25 03 01 о 9 3 0 зі скаргами на біль у правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті 2 доби поспіль з'явилась біль у правому підребер'ї, стала постійною Машиною ШМД з діагнозом "Гострий холецистит" доставлена у лікарню Загальний стан середньої тяжкості Пульс 88 ударів у 1 хвилину AT 140/80мм рт ст Температура тіла 36,6°С йідшкірно-жирова основа різко виражена Зріст 170см Вага 110кг Язик вологий Живіт болючий, напружений в епігастрп та правому підребер'ї Симптом Грекова-Ортнера позитивний Перистальтика кишечника задовільна ЕР - 4,6x1012/л НВ-148г/л Л-12,0хЮ 9 п-12%, с-64%, л-20%, м-4% ШЗЕЮмм/год Загальний стан сечі білок 0,066% лейкоцити 50-60, ерітроцити незмінні 1-2 Діагноз при надходженні "Гострий холецистопанкреатит Ожиріння 3 ступеня" Оглядова рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнин - патологію виключено УЗД- хронічний холецистопанкреатит Білірубін крові 27,4мкмоль/л Амілаза крові 14,8ммоль/л Консервативна терапія не ефектив Комп ютерна верстка В Мацело на 3 підозрою на гострий деструктивний холецистит виконана лапароскопія Випіт у черевній порожнині відсутній Виражений парез поперечної ободочної кишки Печінка розташована глибоко в піддіафрагмальному просторі, пщпечшковий простір закритий великим сальником Використання ПОЛІПОЗИЦІЙНОГО огляду та маніпулятора не ефективне Хвора переведена у положення сидячи на операційному столі у горизонтальній площині Поперечна ободочна кишка змістилася, значно вниз, печінка вийшла з глибини піддіафрагмального простору та наблизилась до зони огляду Маніпулятором вдалося змістити великий сальник, виявлений інфільтрат Візуалізована верхівка червоподібного відростка пперемована, значно потовщена, напружена Жовчний міхур без патологічних змін Лапароскопічний діагноз "Гострий флегмонозний апендицит з підпечінковим розташуванням червоподібного відростка Рихлий апендикулярний інфільтрат" Вибраний оперативний доступ - верхня серединна лапаротомія Апендектомія, дренування черевної порожнини Лапароскопічний діагноз підтверджений Післяопераційний перебіг задовільний Виписана на 12 добу Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ, МСП, 03680 Україна ДП Український інститут промислової власності", вул Глазунова 1 м Київ-42 01601