Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцатипалої кишки (дпк), ускладненої шлунково-кишковою кровотечею (шкк)

1. Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої шлунковокишковою кровотечею, який полягає в застосуванні інгібітора протонної помпи (ІПП) внутрішньовенно, який відрізняється тим, що призначають двоетапну терапію: на 1-му етапі проводять внутрішньовенну інфузію ІПП протягом 2-3 діб, на 2-ому етапі проводять антигелікобактерну терапію (АГТ) другої лінії, тривалістю не менше 10 діб. 2. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що як ІПП на 1-му етапі використовують, наприклад, омепразол у кількості 40 мг, який розчиняють у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5-10% розчину глюкози. 3. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що призначають АГТ другої лінії, до складу якої входять ІПП, два антибіотики і препарат вісмуту. Запропонований винахід відноситься до медицини, а саме - до гастроентерології, а більш конкретно - до засобів лікування виразкової хвороби, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею, і може бути застосованим в1 Лікувальних закладах хірургічного та терапевтичного профілю. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) залишається однією з актуальних проблем сучасної гастроентерології та хірургії. Зміна поглядів на етіологію та лікування ВХ ДПК призвело до значного зниження захворюваності неускладненої виразкової хвороби ДПК, в той час як кількість ускладнень ВХ ДПК за рахунок шлунково-кишкових кровотеч, перфорацій, в меншій мірі стенозування, на фоні явного поліпшення якості їх діагностики та лікування залишається на тому ж самому рівні. Це характерно як для країн з високим соціальноекономічним рівнем, де чітко спостерігається зменшення інфікування населення інфекцією Helicobacter Pylori, так і країн, що розвиваються. Тяжкі, погрожуючі життю ускладнення - шлунковокишкова кровотеча (ШКК) та перфорація продовжують займати передові позиції в структурі ускладнень виразкової хвороби. [М.И. Кузін,2001; В.Ф. Саєнко,2002; Ю. Панцирєв, А.І. Міхалєв, Є.Д. Федоров, 2003; В.М. Лобанков,2005]. Прогноз лікування при цьому залежить від віку хворого, наявності супутньої патології, важкості першого епізоду кровотечі та виникнення його рецидиву. У розвитку шлунково-кишкової кровотечі, як правило, виділяють наступні групи пацієнтів: з кровотечею, що продовжується, з нестабільним спонтанним гемостазом, зі стабільним спонтанним гемостазом. В залежності від цього будується тактика лікування та пропонуються наступні засоби лікування виразкової хвороби ДПК, ускладненої ШКК: оперативне лікування, ендоскопічний гемостаз, консервативне лікування [7]. Відомий спосіб лікування виразкової хвороби ДПК, ускладненої кровотечею, який полягає у тому, що пропонується оперативне лікування. Метод оперативного втручання залежить від важкості стану пацієнта, виду ускладнення, тривалості кровотечі та запропонованої операції, а також від кваліфікації хірурга. Використовуються наступні типи оперативного втручання (П.Д. Фомін, 2000): (19) UA (11) 82973 (13) C2 (21) a200709437 (22) 20.08.2007 (24) 26.05.2008 (46) 26.05.2008, Бюл.№ 10, 2008 р. (72) ВЛАСЮК СВІТЛАНА БОРИСІВНА, UA (73) ВЛАСЮК СВІТЛАНА БОРИСІВНА, UA (56) RU 2 191 579, 27.10.2002 UA 35450, 15.03.2001 UA 37912, 15.05.2001 RU 2 215 530, 10.11.2003 Бабак О.Я. Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2006. № 1. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht 2-2000 consensus): насколько она актуальна сегодня // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №2. - С. 4-6. 3 екстрене оперативне втручання виконується на протязі одного часу вісля госпіталізації хворого в стаціонар при явних ознаках тривалої кровотечі і неможливості його зупинити; - невідкладне оперативне втручання виконується у пацієнтів з високим ризиком рецидиву кровотечі на протязі 6-12 годин з моменту поступлення хворого в стаціонар; - раннє відстрочене оперативне втручання виконується через тиждень після госпіталізації пацієнта; - планове оперативне втручання - виконується пізніше ніж через тиждень після поступлення хворого у стаціонар. При виконанні оперативного втручання у ранньому відстроченому періоді перевага надається органозберігаючим операціям, таким як шлородуоденоплатика, селективна проксимальна ваготомія (СПВ) у поєднанні з антрумектомією, економною резекцією шлунка або висікання виразки (М.И. Кузин, 2001). При виконанні операції в екстреній ситуації з ризиком для життя хворого (невідкладне та екстрене оперативне втручання) більшість авторів віддають перевагу стовбуровій ваготомії у поєднанні з мінімальними по об'єму операціями (прошивання або висікання кровоточивої виразки, по можливості доповнене ваготомією та пілороабо дуоденопластикою). Недоліками цього способу лікування вважають його небезпечність узагалі для життя хворого. При виконанні в екстреній ситуації з ризиком для життя хворого (післяопераційний рівень летальності високий - 25-40%, так як смертність при екстрених операціях на височині кровотечі у 3 рази вище за таку при операціях, виконаних після її зупинки) лікування обмежується мінімальним об'ємом операції (прошивання або висікання кровоточивої виразки), що не виліковує хнорого від виразкової хвороби, у т.ч. від наступних ускладнень. За даними різних авторів [М.І. Кузін, 2001; В.В. Рибачков, І.Г. Дряженков, 2005; С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Пєсков, А.А. Копєйкін, 2005], рецидивні виразки після СПВ виникають у 10-20% у терміни до 10 років після операції. Причина рецидивів виразок після ваготоміі - збереження шлункової секреції, що говорить про неадекватність денервації кислотопродукуючої зони шлунка під час первинної операції. Одним з найбільш об'єктивних критеріїв адекватності виконання СПВ є число рецидивних виразок (у середньому 10-15%), особливо у терміни більше 5 років після операції [З.Т. Ширінов, Ф.С. Курбанов, С.А.Враховуючи2005]. Домрачев, високу летальність після екстрених операцій з приводу виразкових ШКК на сьогодення хірургами прийнята активновичікувальна тактика, тобто відстрочені операції: через 1-3 діб з моменту госпіталізації, де найбільш активну роль у лікуванні виразкових кровотеч грають ендоскопічне обстеження та гемостаз. На цьому оснований інший спосіб лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею, суть якого полягає у можливості ендоскопічного моніторингу та гемостазу. 82973 4 Термінова зндоскопія при шлунково-кишковій кровотечі дозволяє у 98% своєчасно встановити діагноз та причину кровотечі. Зндоскопічний моніторинг у 80% випадків дозволяє виявити рецидив кровотечі до появи клінічних симптомів у хворих і сприяє достовірному зниженню частоти оперативних втручань на височині кровотечі, а також її рецидива. Завдяки цьому достовірно знижається загальна летальність при кровотечах з виразок шлунка і ДПК (П.Д.Фомін, В.И.Нікішаєв, 2001). Найбільш афективними з ендоскопічних способів є теплова терапія, механічний і гемостаз та їх поєднання. До недоліків цих способів лікування відносять принциповий вплив тільки на джерело кровотечі, а не на этіологічний фактор виразкової хвороби. Із інших недоліків найбільш суттєвими є такі як контакт діатермічного І зонду з тромбованою судиною або згустками крові під час термокоагуляції, що сприяє рецидиву кровотечі, можливості ятрогенного пошкодження судин під час ендоскопічного кліпірування (механічний гемостаз), можливість ятрогенного розпосвюдження Нр-інфекції та ін. Спосіб консервативного лікування виразкової хвороби ДПК, ускладненої кровотечією, став прототипом у данному дослідженні. Головне місце в консервативній терапії належить Н-2 блокаторам та інгібіторам протонної помпи (ІПП). Останні застосовуються внутрішньовенно усім хворим з ознаками кровотечі як в до-, так і в післяопераційному періоді в середньому на протязі 72 годин. При цьому кількість змушених операцій вдається знизити з 70% до 40% по теперішній час [4]. Н-2 блокатори належать до групи лікарських засобів з анти секреторною дією, які раніше широко використовувалися і є загальновідомими. їх недоліками є неспроможність утримувати рН шлунку на рівні 6,0 на протязі 16-18 годин, що є необхідною умовою зупинки кровотечі та і профілактики рецидиву. Інгібітор протонної помпи (ІПП) - клас анти секреторних засобів, які не мають вказаного недоліку. способу лікування з Перевагою відомого застосуванням ендоскопічного гемостазу є те, що інгібітори протонної помпи, на відміну від Н-2 блокаторів, в змозі утримувати рН шлунку на рівні 6,0 на протязі 16 годин , що є необхідною умовою зупинки кровотечі та профілактики рецидиву. Суттєве зниження рН шлунку сприяє агрегації тромбоцитів та формуванню кровяного згустку при шлунковій кровотечі. При цьому для досягнення эфекту лікування інгібітори протонної помпи по впливу на рН шлунку діють наступним чином: при рубцюванні виразки підтримують рН шлунку більше 3, при ефективній ерадикації - рН шлунку більше 5, при зупинці кровотечі - рН шлунку більше 6, здійснюючи профілактику рецидиву ШКК. Недоліком відомого способу лікування є відсутність впливу на зтіологічний фактор виразкової хвороби ДПК інфекції Helicobacter pylori (Нр-інфекції), внаслідок чого можливі рецидиви захворювання, а також повторні ускладнення. 5 Задачею винаходу є підвищення ефективності лікування у випадку виразкової хвороби ДПК, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею. Поставлена задача в запропонованому способі лікування, який передбачає застосування інгібітора протонної помпи (ІПП) внутрішньовенно, згідно з винаходом вирішена шляхом призначення двоетапної терапії: на 1-му этапі проводять внутрішньовенну інфузію інгібітора протонної помпи ((наприклад омепразолу 40мг), який розчиняють у 100мл 0,9% р-ну натрію хлориду або 5-10% р-ну глюкози) на протязі 2-3 діб), а на 2-ому этапі проводять АГТ другої лінії, тривалістю не менше 10 діб, яку здійснюють ІПП, двома антибіотиками і препаратом вісмуту. На першому етапі з метою зупинки кровотечі призначають ІПП внутрішньовенно, а після цього використовують квадротерапію (АГТ другої лінії), яку призначають хворим з ускладненою ВХ ДПК як альтернативу АГТ першої лінії, що має принципову роль для ерадикації Нр-інфекції та профілактики шлункової кровотечі на фоні виразкової хвороби ДПК. Запропонований спосіб лікування виразкової хвороби ДПК, ускладненої ШКК, заснований на застосуванні схем антигелікобактерної терапії (АГТ) з метою впливу на етіологічний фактор. Епідеміологічні дані, одержані в різних країнах , свідчать про те, що у 81% хворих з кровотечею з виразки шлунка і у 85 - 100% - з кровотечами із пептичної виразки дванадцятипалої кишки знаходять Нр-інфекцію (Гончар М.Г., Дельцова Е.И., КучиркаЯ.М, 1998 ; Henrikson A.E., Edman А.С., Nilsson G.Y., 1998). На протязі останніх 10 років були розроблені та запропоновані в клінічну практику міжнародні рекомендації по антигелікобактерній терапії виразкової хвороби, удосконалені другим та третім Маастрихтськими консенсусами в 2000 та 2005 pp. Успішна ерадикація Helicobacter pylori після АГТ не тільки приводить до рубцювання виразок, зникнення рецидивів та прогресування захворювання, але й дозволяє попередити розвиток ускладнень виразкової хвороби, уникнути довготривалої терапії та можливих хірургічних втручань (О.Я.Бабак, 2005). Після адекватно проведеної АГТ частота рецидивів складає не більше 6%, частота ускладнень зменшується з 2530% до 1-2% (В.Г.Передерий, 2001). Розглянемо приклад конкретного використання способу. Хворий Н., з діагнозом: виразкова хвороба ДПК, а/фаза, ускладнена ШКК, Форест 2в. ШКК виникло вперше. На ФГДС виразка 8мм, уреазний тест позитивний. Гемодинаміка стабільна. ЗАК: Нв - 111г/л, Л - 6,8х 109/л, СОЭ –15мм/г. Враховуючи, що найбільший ризик кровотечі спостерігається в перші 72 години (три доби), хворому було почате внутрішньовенне крапельне введення інгібітору протонної помпи (омепразолу) в дозі 40мг однократно на добу на протязі 3 діб. 34-ої доби була призначена АГТ 2 лінії у складі омепразолу по 20мг двічі на добу, колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол) по 120мг по 1т. 4 рази на добу, тетрациклін по 500мг 4 рази на добу, метронідазол 82973 6 по 500мг 3 рази на добу. Тривалість даної терапії становила 10 діб. Позитивна динаміка спостерігалася на 3-ю добу призначеної терапії: перестали турбувати болі в зпігастрії. Контрольна ФГДС на 3-ю добу виявила зупинення. Після закінчення лікування також проводилась контрольна гастроскопія, мало місце рубцювання виразки. Із усіх хворих, включених в основну групу спостереження, ні одному не прийшлось у майбутньому робити операцію, що точки зору важкості даної патології та її традиційного "хірургічного" аспекту, є доказом результативності запропонованого способу лікування. Джерела інформації. 1. О.Я. Бабак. Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Острые и неотложные состояния в практике врачд- 2006, № 1.(Интернет). 2. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht 2-2000 consensus) : она актуальна сегодня. - Сучасна насколько гастроентерологія. - 2005. - № 2 (22). - С. 4 - 5 3. Бабак О.Я. Ингибиторы протонной помпы. Вопросы и ответы // Сучасна гастроентерологія. 2003.№3(13). - С.4 - -8. 4. Бобков О.В. Причини виникнення гострих виразок і ерозій шлунка и дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею. - Клінічна хірургія. 2004. - № 6. - С.5-8. 5. Гончар М.Г., Дельцова Е.И., Кучирка ЯМ. и др. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью. - Хирургия.1999.- № 6.- С.25-26. 6. Григус І.М., Василюк В.М., Василюк В.В., Б(Ык А.В. Ефективність комплексної терапії хворих на постваготомічні рецидивні виразк^ї, асоційовані з Helicobacter pylori. -Інфекційні хвороби. - 2001. № 4. - С.54-56. 7. М.И.Кузин. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 2001: 1:27-32. 8. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберидзе А.В. Эрадикационная терапия в предупреждении рецидивов кровотечений у больных язвенной болезнью. - Матер. V Съезда общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии.- М., 2005.С. 108-109. Лобанков. Хирургия язвенной болезни 9. В.М. на рубеже XXI века. Хирургия, 2005, № 1, с.58-64. 10. Лосек (омепразол) в/в. Материалы Astra Zeneca, 2003, сентябрь. 11. Маастрихтский консенсус 22000, 21-22 сентября 2000г. – Сучасна гастроентерологія, і гепатологія.- 2000.- № 2.-С. 70 - 71. 12. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях. - Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - 2001. - вип.8. С.207-212. 13. Новиков А.И., Сердюк А.В., Тылик С.А. Повышение эффективности хирургической тактики лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. - Сучасна гастроентерологія. - 2004, № 4(18). - С.64-65. 7 82973 14. Ю. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией. РЖГГК, 2003, №1, с.50-57. 15. Передерни В. Г., Швец Н.И., Ткач СМ., Кляритская И.Л., Григоренко А.А., Драненко Н.Ю. Можно ли вылечить язвенную болезнь? Клінічна фармація. -2001, Т.5, №2.-С.14-17. 16. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы. Хирургия,-2005.-№3.-С. 27-29. 17. Саєнко В.Ф., Гомоляко І.В., Бурий О.М., Крощук В.В., Діброва Ю.А., Григорова І.В. Рижій Л.М., Тумасова К.П., Титаренко СМ., Тивончук О.С, Пустовіт А.А. Діагностика та лікування гелікобактерасоційованої гастродуоденальної патології. - (Методичні рекомендації) МОЗ України, Академія медичних наук, Інститут хірургії та трансплантологи. - Київ, 2002. - 28с. 18.Ткач СМ. Перспективы парентерального применения ингибиторов протонной помпы в клинической практике. Сучасна гастроентерологія. - 2003, № 3(13). - С.74-78. 19. Фадеенко Г.Д., Ткач СМ. Антихеликобакт^р'ная терапия: лечение по стандарту или шаблону? Сучасна гастроентерологія, і гепатологія.- 2000.- № 2.- С. 13-15. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., В.В.Бойко, 20. Головін С.Г., Лемко 1.1. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони. (Методичні рекомендації) МОЗ України, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, НМУ, Київська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. - Кіїв, 2005. -Самохвалов А.В., Ларьков 21. Харнас С.С., 22 с Р.Н. Влияние хеликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия. - 2000. -№ 6. -С.56-61. Комп’ютерна верстка В. Клюкін 8 22. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. - К.: 2007. - 720 с. 23. Циммеран Я.С. Альтернативные схемы эрадикационной терапии и пути преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению // Клин, мед.- 2004.- № 2.С. 9-15. 24. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема helibocobacter pylori-инфекции: новіе факты, размышления, предположения. Клиническая 25. Чопей I.B., Колесник П.О., Кузьмик В.М., pylori-инфекции: новые медицина. Helicobacter - 2001, №4. - С.67-70. Русин I.C. Сучасні погляди на епідеміологію інфекції Helicobacter pylori. Сучасні інфекції. - 2000, № 4. - С.65-69. 26. Шептулин А.А. Современный алгоритм лечения язвенной болезни. - Клиническая медицина. - 2004, № 1. - С.57-60. 27. Soil A.H. Peptic ulcer and its complications Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and liver Disease. - Philadelphia-London-Toronto-MontrealSydney-Tokyo. - 1998. - Vol.1. -P.620-678. 28. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. - World J.Surg. 2000. - Vol.24. - P.256-258. 29. Johnson A.G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? - World J.Surg. - 2000. - Vol.24. - P.259263. 30. Guidelines for the management of helocobacter pylori infection.Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report. - Сучасна гастроентерологія - 2005, № 5(25). -C.84-90. 31. Henrikson A.E., Edman A.C., Nilsson G.Y. et al. Helicobacter pylori and relation to other risk factors in patients with acute bleeding peptic ulcer. - Scand. J. Gastroenterol. - 1998. Vol. 33, N 10.-P. 1030-1081. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601