Спосіб дренування жовчних шляхів

Спосіб дренування жовчних проток, що включає проведення екстраабдомінального оператив ного доступу вище пупка по середній лінії, введення пункційної голки через круглу зв'язку печінки з наступною заміною голки на катетер за методикою Сельдингера, який відрізняється тим, що проводять черезшкірну пункцію параумбілікальної клітковини в проекції лівої сагітальної борозни печінки з подальшим проведенням через неї голкикатетера, причому дренування жовчної протоки, що знаходиться в клітковині, здійснюють під контролем ультразвукового апарату. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше, до хірургії, і може бути використаний для поліпшення результатів лікування і заглибленої діагностики механічних жовнятиць. Як прототип обраний спосіб дренування жовчних шляхів [А.В. Пугаев, П.С. Гордеев. Трансумбиликальная холангиостомия.//Хирургия. - 1987. №7. - С.51-53.], який полягає в тому, що хворому з механічною жовтяницею на 2-3 сантиметра вище пупка по середній лінії виконують розріз шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу довжиною 3-4 сантиметра, у передочеревинній клітковині після відтягування прямого м'язу живота вправо знаходять тяж круглої зв'язки печінки, перетинають його поперек і, узявши на держалки, бужують пупкову вену, відновлюючи просвіт, доходячи стилетом до упора - мембрана рексиева синуса, після цього заміняють буж на голку і пунктирують жовчну протоку, далі за методикою Сельдингера замінюють голку на пластиковий катетер, фіксуючи його до пупкової вени і шкіри, виводячи його через додатковий розріз, праворуч або ліворуч від основного. Ознаками, що збігаються з істотними ознаками запропонованого способу, є: проведення екстраабдомінального оперативного доступу вище пупка по середній лінії, введення пункційної голки через круглу зв'язку печінки з наступною заміною голки на катетер за методикою Сельдингера. Причинами, що перешкоджають досягненню очікуваного технічного результату (підвищення ефективності лікування), є: неможливість динамічного візуального контролю за проходженням голки поблизу внутрішніх органів і великих магістраль них судин, небезпека ушкодження лівої гілки ворітної вени, ризик інфікування черевної порожнини в зв'язку з необхідністю виконання двох додаткових розрізів. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу-прототипу шляхом використання ультразвукового - УЗ сканера для знаходження круглої зв'язки печінки, тяжу пупкової вени, візуалізації лівої частки жовчної протоки, лівої гілки ворітної вени, великих кровоносних судин, і повної динамічної ехоконтрольованості оперативного втручання, що дозволяє домогтися очікуваного технічного результату при використанні способу. Поставлена задача вирішується тим, що в способі дренування жовчних проток, що включає проведення екстраабдомінального оперативного доступу вище пупка по середній лінії, введення пункційної голки через круглу зв'язку печінки з наступною заміною голки на катетер за методикою Сельдингера, згідно корисної моделі, проводять черезшкірну пункцію параумбілікальної клітковини в проекції лівої сагітальної борозни печінки з подальшим проведенням через неї голки-катетера, причому дренування жовчної протоки, що знаходиться в клітковині, здійснюють під контролем ультразвукового апарату. Між сукупністю істотних ознак запропонованого способу і очікуваним технічним результатом, що може бути досягнутий, виявляється наступний причинно-наслідковий зв'язок: проведення черезшкірної пункції параумбілікальної клітковини і проведення через неї голки-катетера використання УЗ контролю для дозволяє надійно провести й уста 00 о> 8977 новити екстраперитонеально катетер у великій жовчній протоці; операція, що пункційнодренирует, проводиться під динамічним візуальним контролем, а не наосліп; вдається уникнути ушкодження великих кровоносних судин печінки, тому що вони добре візуалізуються при УЗ скануванні; операцію виконують під місцевою анестезією в повному контакті з пацієнтом; у нетранспортабельних хворих, що знаходяться у важкому стані, операція може бути виконана безпосередньо в палаті; УЗ сканування дозволяє контролювати положення і просування голки і катетерадренажу в жовчній протоці; ехоконтрольоване дренування дозволяє здійснювати біліарну декомпресію, контрастування і санацію біліарного тракту; екстраперитонеальна холангіостома може бути збережена під час радикальної операції, виконувати функцію декомпресії в післяопераційному періоді; Запропонований спосіб ілюстрований графічним зображенням. На Фіг. 1 показана пункція жовчної протоки. На Фіг.1 наведені наступні позначення: 1 - передня черевна стінка, 2 - кругла зв'язка печінки, 3 ліва частка печінки, 4 - розширена жовчна протока, 5 - ультразвуковий датчик, 6 - пункціина голка. Суть корисної моделі полягає в наступному. Хворому з механічною жовтяницею, що знаходиться в положенні лежачи на спині, виконують УЗ позиціювання. Краніальну частину операційного столу залишають у горизонтальному положенні, каудальну частину опускають донизу на 15-20°, сприяючи зсувові шлунка і поперечно-ободової кишки донизу. Кут вигину операційного столу розташовують на рівні Х-ХІ грудних хребців. УЗ скануванням за допомогою УЗ датчика 5 у епігастральній області по середній лінії живота візуалізують дилятировану жовчну протоку 4 і тяж пупкової вени. Шляхом переміщення і нахилу УЗ датчика 5 вибирають оптимальну траєкторію проведення голки 6 у жовчну протоку 4 екстраабдомінально в параумбілікальній клітковині круглої зв'язки 2 лівої частки печінки 3. Після проведення місцевої інфільтраційної анестезії черевної стінки 1, у наміченій точці під УЗ контролем голкою-катетером 6 з діаметром 18-20G і довжиною 20-25см виконують пункцію шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозу. Після чого, при затримці дихання хворого на вдиху, входять у параумбілікальну клітковину, просуваючи голку-катетер 6 уздовж тяжу пупкової вени, не виходячи з параумбілікальної клітковини, до розширеної жовчної протоки 4, розташованої в проекції лівої сагітальної борозни печінки. Після візуалізації кінчика голки-катетера 6 у просвіті жовчної протоки 4, правильність положення контролюють появою в павільйоні голки-катетера 6 жовчі. Голку-катетер 6 просувають на 5-10мм у протоку, далі голку витягають. При використанні простої пункційної голки ехоконтрольовану холангіостомію виконують за методикою Сельдингера із застосуванням металізованих ангіографічних провідників з J - подібним кінцем. Катетер фіксують до шкіри. Тривалість операції складає 15-20 хвилин. У післяопераційному періоді проводять щоденний догляд за холангіостомою: туалет навколишньої шкіри, промивання дренажу невеликою кількістю розчину антисептику. Бажаний періодичний УЗ моніторинг. При необхідності дренаж вільно витягають, холангіостома закривається самостійно. Клінічний приклад. Хворий К. 59 років, надійшов у клініку з механічною жовтяницею -білірубін 275мкмоль/л у зв'язку з протяжною стриктурою загальної печіночної протоки, що розвинулась після тупої травми передньої черевної стінки з розривом печінки та ушкодженням жовчних проток 3 місяці назад. У зв'язку з тяжкістю стану пацієнта, зв'язаного з вираженою гіпербілірубінемією і печінковою недостатністю, що розвивається, виконана черезшкірна пункціина параумбілікальна ехоконтрольована холангіостомія. Після установки дренажу отримана «біла жовч». Впродовж першої доби виділилося до 350мл жовчі зі слабким фарбуванням пігментом. Впродовж наступної 5 доби відзначено наростання обсягу виділюваної жовчі до 800мл. При цьому відзначено дворазове зниження рівня білірубіну і поліпшення загального стану хворого. До 14 доби показники білірубіну нормалізувалися. Паралельно проводили комплексну терапію, спрямовану на корекцію гіпопротеїнемії, порушень функції печінки, енергетичного дефіциту. Після нормалізації основних клініко-лабораторних показників через 2 місяці в плановому порядку виконана гепатикоеюностомія на петлі, виключеної по Ру. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий виписаний на 20-у добу. Використання даного способу дозволяє значно спростити операцію, скоротити її тривалість, зменшити травматичність, забезпечити безпеку, підвищити якість лікування та ефективність діагностики хворих з обтураційною жовтяницею різного генезу. 8977 Фіг. 1 Комп'ютерна верстка А. Крижанівський Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601