Спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту

Спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, що завершується формуванням закритої лапаростоми, який відрізняється тим, що з метою підвищення детоксикаційної дії інтраопераційної санації черевної порожнини використовують гіперосмолярний (2 %) розчин NaCI, гіпоосмолярний 0,45 % антисептичний розчин хлоргексидину, використовують антимікробні аплікаційні сорбенти, ультрафіолетове опромінення рани перед її зашиванням, рану ушивають через всі шари за винятком очеревини монофіламентною ниткою, яка не має ґнотових властивостей, в підшкірну жирову клітковину вводять гумові дренажі, які не проникають у черевну порожнину, під час програмованої санації черевної порожнини, яка виконується через 24-48 годин, нитки не знімають, оброблюють 3 % розчином йоду та додатково ультрафіолетовим опроміненням для попередження інфікування проколюваних каналів. Корисна модель відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використана для лікування хворих з гострим розповсюдженим перитонітом (ГРП). Летальність при ГРП зберігається на високому рівні і не має тенденції до суттєвого зниження [1, 2]. В реактивній стадії гострого перитоніту летальність складає 11,5%, в токсичній - 27,0%, термінальній - 69% [3]. Сучасна хірургічна тактика при важких формах гострого розповсюдженого перитоніту (ГРП) в токсичній та термінальній стадіях передбачає як спосіб вибору планові повторні оперативні втручання, так як під час однієї операції не завжди можливо ліквідувати явища перитоніту [4]. Тому питання вибору способу закриття операційної рани між санаціями є актуальним. Одним з факторів, які ускладнюють протікання післяопераційного періоду у хворих з ГРП, є нагноєння операційної рани. Воно спостерігається у 32-60% хворих [5]. Найбільш близьким по технічній суті і прийнятим за прототип є спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, який включає ліквідацію джерела перитоніту, санацію черевної порожнини, введення в післяопераційну рану марлевого тампону з антисептиком (використовують фурагін, діоксидин, 30% розчин сечови ни, розчини хлоргексидину) під апоневроз на петлі кишківника. Шкіру прошивають позаочагово 3-4 довгими лавсановими нитками, якими стягують краї рани, нитки зав'язують на бантики. Перев'язку роблять 1 раз на добу, розв'язують затянуті на банти нитки, змінюють тампон, рану промивають, шви знову зав'язують на банти [6]. Недоліком прототипу є недостатній дезінтоксикаційний ефект санації черевної порожнини. В прототипі використовується неадекватний дренаж черевної порожнини через лапаротомну рану. Це спричинено тим, що укладені в рану серветки швидко втрачають всмоктувальну здатність, стають своєрідним "корком" черевної порожнини, що перешкоджає відтокові ексудату, мають недостатні всмоктувальні функції, не дренують підшкірножирову клітковину. Прототип не передбачає захист підшкірно-жирової клітковини від інфікування її вмістом черевної порожнини під час операції. В прототипі відсутні дії, які спрямовані на зменшення інтоксикації організму. В основу корисної моделі поставлене завдання покращення результатів хірургічного лікування розповсюдженого гнійного перитоніту та профілактика нагноєння післяопераційної рани шляхом покращення дезінтоксикаційної дії санації черевної порожнини, налагодження адекватного дренажу через папаротомну рану, застосування засобів по 0і) 9122 захисту лапаротомної рани від нагноєння під час операції і в післяопераційному періоді. Технічний результат від впровадження запропонованого способу хірургічного лікування ГРП буде полягати в зменшенні летальності і частоти нагноєння післяопераційної рани. Поставлене завдання вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, що включає формування закритої лапаростоми, ліквідацію джерела перитоніту, санацію черевної порожнини, введення в післяопераційну рану марлевого тампону під апоневроз на петлі кишківника, змочування тампону розчином одного з антисептиків, прошивання шкіри позаочагово 3-4 довгими лавсановими нитками, якими стягують краї рани, зав'язуючи їх на бантики, згідно корисної моделі, при санації черевної порожнини на початку операції відразу після розкриття черевної порожнини використовують гіпертонічний (2%) розчин NaCI, в кінці операції використовують гіпотонічний антисептичний розчин хлоргексидину, на рану наносять антимікробний аплікаційний сорбент, опромінюють рану ультрафіолетом перед її зашиванням, вводять в підшкірну жирову клітковину гумові дренажі, які не проникають у черевну порожнину. Відмінною особливістю способу хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, що заявляється є застосування гіперосмолярного розчину NaCI, що сприяє направленому перерозподілу рідини з токсинами з тканин в черевну порожнину і зменшенню ендогенної інтоксикації, для переміщення рідини з черевної порожнини в сединне русло та лімфатичні шляхи наприкінці операції в черевну порожнину вводиться гіпоосмолярний 0,45% розчин NaCI з антисептиком (хлоргексидином), для профілактики нагноєння операційної рани вмістом з черевної порожнини застосовуємо антимікробні аплікаційні сорбенти та ультрафіолетове опромінення рани, поміж нитями вводяться гумові дренажі, що вводяться тільки в межах підшкірно-жирової клітковини, програмована санація черевної порожнини виконується через 24-48 годин, ниті не знімаються, оброблюються 3% розчином йоду та додатково ультрафіолетовим опроміненням для попередження інфікування проколюємих каналів. Це забезпечує кращу дезінтоксикаційну дію, профілактику нагноєння післяопераційної рани і, як результат, зменшує кількість післяопераційних ускладнень і летальності. За відомими літературними даними, такий спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту невідомий. Запропонований спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту здійснюється наступним чином. За 1 годину до початку операції парентерально вводять антибіотик цефалоспоринового ряду в добовій дозі; розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину; на поверхню клітковини наносять комплексний аплікаційний антимікробний сорбент пролонгованої дії (наприклад, Тентаксан", "Імосдиніт"); на поверхню клітковини з кожного боку рани укладають марлеву серветку в 6 шарів, яка змочена 0,02% розчином хлоргексидину; після цього розсікають апоневроз, краї його підшивають до цих серветок; рану повторно обкладаються бавовняною тканиною в 2 шари, краї якої змочені 0,02% розчином хлоргексидину; розсікають парієтальну очеревину, краї якої беруться на затискувачі Мікуліча разом з краями бавовняної тканини, завдяки цьому парієтальна очеревина частково покриває черевну стінку, попереджуючи таким чином затікання вмісту черевної порожнини в підшкірну жирову клітковину; після розкриття черевної порожнини електровідсмоктувачем евакуюють гнійний вміст черевної порожнини; черевну порожнину промивають гіперосмолярним 2-% розчином NaCI з додаванням антисептика (0,02% хлоргексидин) для тимчасового попередження всмоктування токсинів з черевної порожнини (тимчасовий діаліз черевної порожнини); в корінь брижі тонкої кишки вводять 100 мл 0,5% розчину новокаїну; усувають джерело перитоніту; черевну порожнину знову промивають 2% розчином NaCI з антисептиком; інтубують тонку кишку, кишківник укладають на зонді по типу операції Нобля, в шлунок додатково вводиться шлунковий зонд для евакуації шлункового вмісту; в черевну порожнину вводять 400 мл 0,45% гіпоосмолярного розчину NaCI з додаванням 50 мл 0,02% антисептичного розчину хлоргексидину, значний осмотичний градієнт між розчином і тканинами організму обумовлює переміщення рідини з черевної порожнини в судинне русло та лімфатичні шляхи, що сприяє регресу перитоніту; кишківник укривають сальником, потім перфорованим целофаном, марлевою серветкою в 4 шари в проекції лапаротомної рани, на яку наносять тонким пластом антимікробний аплікаційний сорбент пролонгованої дії (наприклад, Тентаксан", "Імосдиніт"); з бактерицидною метою проводять опромінення рани ультрафіолетом за допомогою опромінювача ртутнокварцевого настільного ОКН-11 на відстані 50 см від поверхні шкіри на протязі 1 хвилини; черевну стінку прошивають з одного і іншого боку без захвату очеревини через всю товщу таким чином: нитка, відступивши 3 см від краю рани, захоплює шкіру, підшкірну жирову клітковину, апоневроз, не захоплює очеревини і проходить над нею, шов накладають за типом Донатті з гумовими протекторами для попередження прорізування ниткою м'яких тканин, зав'язують на бантики для полегшення виконання програмованої санації, під час якої нитки не знімають, шви накладають синтетичними мононитками, що не розсмоктуються і не мають фітільних властивостей, в яких відсутній ризик дифузії інфекції; в підшкірну жирову клітковину між кожними швами вводять гумові випускники (з перчатки), які не проникають в черевну порожнину; на рану засипають сорбент, накладають стерильні серветки, зміну яких проводять на протязі доби по мірі їх промокання; програмовану санацію черевної порожнини виконують через 2448 годин; ниті не знімають, оброблюють 3-% розчином йоду та додатково ультрафіолетовим опроміненням для попередження інфікування проколюємих каналів, розкриття черевної порожнини займає 3-4 хвилини, у зв'язку з такою методикою програмована санація займає лише 15-20 хвилин. Приклад 9122 Хворий Т , 37 років, історія хвороби № 3206, поступив у клініку 21 01 03 р у важкому стані через 26 годин після початку захворювання з КЛІНІКОЮ гострого розповсюдженого перитоніту, термінальної фази Після інтенсивної передопераційної підготовки на протязі 2-х годин виконано оперативне втручання за описаною вище методикою Під час операції виявлено кальозну перфоративну виразку передньої стінки 12-палоі кишки, загальний фібрінозно-гнійний перитоніт Виконано висічення виразки з мостовидною дуоденопластикою Операцію завершено лапаростомією по закритому типу по нашій методиці Через 38 годин після операції проведено першу програмовану санацію черевної порожнини Через 4 доби після неї - другу програмовану санацію, під час якої кінцево ушита черевна порожнина Післяопераційна рана зажила первинним натягом, хворий виписаний на 13 добу в задовільному стані В період з 1998 по 2004 роки в КЛІНІЦІ хірурги Київської клінічної лікарні №6 запропонований спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту застосовано у 26 хворих 3 них в токсичній стадії перитоніту оперовані 8 хворих (1 група), в термінальній - 18 хворих (2 група) В першій групі пацієнтів нагноєння післяопераційної рани не спостерігалось, в другій групі воно відмічалось у 1 хворого Прогресування перитоніту не відмічалося Таким чином, запропонований спосіб забезпечує значне покращення результатів лікування ГРП, Комп ютерна верстка М Клкжін що можна віднести за рахунок кращого дезінтоксикаційного ефекту санації черевної порожнини, використання антимікробних аплікаційних сорбентів і ультрафіолетового опромінення для профілактики нагноєння рани, введення гумових випускників в підшкірну жирову клітковину між швами, які не проникають в черевну порожнину Література 1 Саенко В Ф , Белянский Л С Принципы комплексного лечения разлитого перитонита // Клін хірургія - 2003 - №4-5 - С 33 2 Радзиховский А П , Бобров О Е , Найштетик В Я Очерки хирургии перитонита - К Феникс, 2000 -156с 3 Буянов В М , Ахметели Т И , Ломидзе Н Б Комплексное лечение острого разлитого перитонита //Хирургия -1997 - №8 - С 4-7 4 Григорьев Е Г , Шумов А В , Пак В Е и др Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните // Хирургия - 1991 - №5 С 121-125 5 Бобров О Е , Семенюк Ю С , Гречка Т Г Защита внутренних органов при использовании «открытых» способов завершения операции у пациентов с внутрибрюшными гнойно-септическими заболеваниями//Клін хірургія -2002 -№11-12 С 11-12 6 Гостищев В К Перитонит - М Гэотар Мед , 2002 -240 с Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ, МСП 03680, Україна ДП Український інститут промислової власності вул Глазунова 1 м К и ї в - 4 2 01601