Спосіб гепатохолангіоєюностомії при рубцевих стриктурах жовчних проток

Спосіб гепатохолангюєюностоми при рубцевих стриктурах жовчних проток, що включає верх ньо-серединну лапаротомію, виконання резекції лівої частки печінки, введення дренажу в печінкові протоки з наступним виконанням власне гепатохолангюєюностоми, який відрізняється тим, що резекцію лівої частки печінки виконують економно - в проекції сегментарної глісонової тріади на нижній половині органа в межах сегмента СНІ паренхіми печінки, а гепатохоланпоєюностомію виконують між паренхімою печінки на ДІЛЯНЦІ Й резекції і петлею порожньої кишки Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а точніше до хірургічної гастроентерологи, та може бути використана у хірургічному лікуванні хворих з рубцевими стриктурами жовчних проток Рубцеві стриктури жовчних проток у 7,2-41,4% випадків є причиною повторних втручань на жовчовивідних шляхах Найбільш частою причиною розвитку рубцевих стриктур жовчних проток є їх травматичне пошкодження У 85,1% випадків це відбувається під час операцій на жовчному міхурі (повне чи часткове пересічення проток, травмування стінки кровозупиняючим затискачем, ушкодження стінки при зондуванні жовчних шляхів при видаленні конкременту, ушивання вузького гепатикохоледоху та ін ) Крім того, за локалізацією рубцеві стриктури поділяють на високі (розташовані вище місця впадіння міхурової протоки в загальну печінкову протоку) і низькі (розташовані нижче цього рівня) Найбільш типовими КЛІНІЧНИМИ ознаками рубцевої стриктури жовчних проток є поява механічної жовтяниці, холангіту і розвиток печінкової недостатності Основним методом лікування рубцевої стриктури жовчних проток є накладання білюдигестивних анастомозів з позапечінковими і внутрішньопечінковими жовчними протоками [1] Але найбільш частим ускладненням після виконання таких операцій є неспроможність швів білюдигестивного анастомозу, внаслідок чого спостерігається підтікання жовчі і кишкового вмісту у черевну порожнину Такі порушення герметичності анасто мозу виникають у 12,8% пацієнтів У 3% хворих виникає післяопераційна кровотеча із зони анастомозу [2] Тому питання техніки виконання білюдигестивних анастомозів залишається актуальним і дотепер Гепатохолангюдигестивні анастомози використовують для відведення жовчі безпосередньо із внутрішньопечінкових жовчних проток у порожнисті органи шлунково-кишкового тракту Вони накладаються при високих стриктурах і тоді, коли існують технічні труднощі виявлення і виділення позапечінкових жовчних проток Так, Doghotti запропонував спосіб гепатохоланпоєюностомп при рубцевих стриктурах жовчних проток, який полягає у анастомозуванні внутрішньопечінкової жовчної протоки з передньою стінкою шлунка поблизу воротаря після субтотальної резекції лівої частки печінки [3] Недоліком цієї методики є те, що післяопераційний період часто супроводжується вираженим холангітом, печією, які обумовлені надходженням великої КІЛЬКОСТІ жовчі у шлунок, а також рефлюксом їжі у жовчні протоки Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб гепатохолангюєюностоми за Longmire, який включає верхньо-серединну лапаротомію, мобілізацію і виконання резекції лівої частки печінки (сегмент СІМ), введення дренажів в печінкові протоки з наступним накладанням анастомозу між внутрішньопечінковою жовчною протокою і порожньою кишкою [4] Для цього, після резекції лівої частки печінки, в її паренхімі шляхом (24)15 09 2005 со со со О) 9336 пункції знаходять внутрішньопечінкову жовчну протоку і розтинають її поздовжнім розрізом на довжину, яка ВДВІЧІ перевищує діаметр протоки В привідний і ВІДВІДНИЙ КІНЦІ протоки вводять дренажну трубку, яку фіксують до стінки протоки Петлю порожньої кишки підводять і фіксують боковою поверхнею до нижнього краю зрізу печінки окремими вузловими швами В тому МІСЦІ, де до жовчної протоки прилягає стінка кишки, кишку розтинають розрізом, довжина якого відповідає діаметру розсіченої протоки Накладають задній ряд окремих вузлових швів між протокою і кишкою Через кишку проводять дренажну трубку, яку після фіксації кишки до передньої черевної стінки виводять назовні Після ЦЬОГО формують передню губу анастомозу Між привідною і ВІДВІДНОЮ петлями порожньої кишки накладають ентероентероанастомоз за Брауном Привідну петлю порожньої кишки між ентероентероанастомозом і гепатикохолангюеюностоміею розділяють за допомогою заглушки за О О Шалімовим Проте, при цьому способі неможливо сформувати надійний анастомоз між внутрішньопечінковою жовчною протокою ітонкою кишкою через невеликий діаметр такої протоки та її тонку стінку, яку легко можна поранити Крім того, в зв'язку з варіабельністю розташування жовчних проток у ГЛІССОНОВІЙ тріаді, в ряді випадків (коли протока розташована позаду або між артерією та веною), накладання такого анастомозу практично неможливо через високий ризик пошкодження судин Також недоліком цього способу є видалення значної частини паренхіми печінки (сегмент СІП) з виконанням її широкої мобілізації До того ж, при резекції частки печінки, разом з паренхімою пересікають жовчні протоки малого діаметру, з яких жовч може підтікати у черевну порожнину Саме цими факторами можна пояснити неспроможність таких анастомозів у післяопераційному періоді В основі запропонованої корисної моделі лежить задача поліпшення результатів хірургічного лікування рубцевих стриктур жовчних протоків шляхом гепатохолангюєюностомп за рахунок забезпечення надійного відтоку жовчі в тонку кишку по анастомозу між паренхімою печінки в ДІЛЯНЦІ Й резекції та порожньою кишкою Технічний результат полягає у зниженні частоти післяопераційних ускладнень, таких як неспроможність анастомозу, підтікання жовчі у черевну порожнину, які розвиваються внаслідок неадекватного відтоку жовчі від печінки Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі гепатохолангюєюностомп при рубцевих стриктурах жовчних протоків, який включає верхньо-серединну лапаротомію, виконання резекції лівої частки печінки, введення дренажів в печінкові протоки з наступним виконанням власне гепатохолангюєюностомп, згідно корисної моделі, резекцію лівої частки печінки виконують економно - в проекції сегментарної глісонової тріади на нижній половині органу в межах сегменту СІП паренхіми печінки, а гепатохоланпоєюностомію виконують між паренхімою печінки на ДІЛЯНЦІ її резекції і петлею порожньої кишки ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є те, що резекцію лівої частки печінки виконують економно - в проекції сегментарної глісонової тріади на нижній половині органу в межах сегменту СНІ паренхіми печінки, а гепатохоланпоєюностомію виконують між паренхімою печінки на ДІЛЯНЦІ її резекції і петлею порожньої кишки Таким чином, зменшується травматизація тканин печінки і вся жовч з жовчних проток паренхіми печінки на ДІЛЯНЦІ її резекції адекватно відводиться у порожню кишку, забезпечуючи надійність анастомозу За відомими літературними даними, такий спосіб гепатохоланпоєюностоми при рубцевих стриктурах жовчних проток не відомий Сутність корисної моделі, що заявляється, ілюструється схематичними малюнками, на яких представлено На фіг 1 - економна резекція паренхіми печінки На фіг 2 - введення дренажу у внутрішньопечінкову жовчну протоку На фіг 3 - гепатохоланпюєюностомія з ентероентероанастомозом за Брауном і заглушкою привідної петлі за О О Шалімовим Спосіб здійснюється наступним чином Виконують верхньо-серединну лапаротомію Діагностують високу стриктуру гепатикохоледоху Роблять економну резекцію лівої частки 1 печінки в проекції сегментарної глісонової тріади на нижній половині органу в межах сегменту СІП паренхіми печінки Таким чином візуалізують розгалуження печінкової артерії, ворітної вени і жовчної протоки 2 Шляхом пункції знаходять внутрішньопечінкову жовчну протоку 2 і розтинають її поздовжнім розрізом на довжину, яка ВДВІЧІ перевищує діаметр протоки В привідний і ВІДВІДНИЙ КІНЦІ протоки 2 вводять дренажну трубку 3 Петлю порожньої кишки підводять і фіксують до нижнього краю зрізу печінки окремими вузловими швами Кишку розтинають поздовжнім розрізом, який відповідає діаметру резектованої частки печінки Через кишку проводять дренажну трубку 3, яку після фіксації кишки до передньої черевної стінки, виводять назовні Після ЦЬОГО формують передню губу анастомозу 4 між верхнім краєм зрізу печінки і стінкою кишки Між привідною і ВІДВІДНОЮ петлями порожньої кишки накладають ентероентероанастомоз 5 за Брауном Привідну петлю порожньої кишким між ентероентероанастомозом і гепатикохоланпоєюноанастомозом розділяють за допомогою заглушки 6 за О О Шалімовим До місця анастомозу підводять рукавично-трубчастий дренаж Проводять контроль гемостазу Операційну рану ушивають пошарово, наглухо Конкретний приклад здійснення Хвора П , 58 років Історія хвороби №12430 Діагноз рубцева стриктура гепатикохоледоху, механічна жовтяниця Хвора поступила у перше хірургічне відділення МКЛ №4 м Києва 12 11 02р зі скаргами на біль у верхній половині живота, жовте забарвлення шкіри Вважає себе хворою на протязі місяця, а пожовтіла біля 3 днів назад В анамнезі - холецистектомія у грудні 2001 р з приводу гострого флегмонозного калькульозного холециститу При 9336 УЗД виявлено холедох шириною 10мм При ретроградній холецистохоланпопанкреатографи виявлена стриктура гепатикохоледоху 15 11 02р хвору прооперовано Виконано верхньо-серединну лапаротомію з ревізією органів черевної порожнини Діагностовано високу стриктуру гепатикохоледоху Технічно не можливо було візуалізувати і виділити холедох і дольові печінкові протоки для накладання білюдигестивного анастомозу Тому виконано економну резекцію лівої частки печінки в проекції сегментарної глісонової тріади на нижній половині органу в межах сегменту СІП паренхіми печінки Шляхом пункції знайдено внутрішньопечінкову жовчну протоку, яку розітнули поздовжнім розрізом на довжину, яка ВДВІЧІ перевищує діаметр протоки В привідний і ВІДВІДНИЙ КІНЦІ протоки введено дренажну трубку Петлю порожньої кишки підведено і зафіксовано до нижнього краю зрізу печінки окремими вузловими швами Кишку розітнуто поздовжнім розрізом, який відповідає діаметру резектованої частки печінки Через кишку проведено ту саму дренажну трубку, яку після фіксації кишки до передньої черевної стінки виведено назовні Після цього сформована передня губа анастомозу між верхнім краєм зрізу печінки і стінкою кишки Між привідною і ВІДВІДНОЮ петлями порожньої кишки накладено ентероентсроанастомоз за Брауном Привідну петлю порожньої кишки між ентероентероанастомозом і гепатикохолангюєюноанастомозом розділили за допомогою заглушки за О О Шалімовим До місця анастомозу підведено рукавично-трубчастий дренаж Проведено контроль гемостазу Операційну рану зашито пошарово, наглухо ФІГ.1 Післяопераційний період перебігав без ускладнень 28 05 02р (на 17 добу) у задовільному стані хвору виписано зі стаціонару до ПОЛІКЛІНІКИ Контрольне обстеження через 3, 6 МІСЯЦІВ та через 1,5 року (загальноклінічне, фізикальне та інструментальне (УЗД) дослідження) патології травного тракту не виявило Запропонований спосіб апробовано у першому та другому хірургічних відділеннях МКЛ №4 м Києва (на базі хірургічної КЛІНІКИ кафедри госпітальної хірурги №1 НМУ) у період з 2002 по 2005рр За даною методикою прооперовано 7 хворих При цьому в післяопераційному періоді у жодного хворого не спостерігався розвиток післяопераційних ускладнень у вигляді неспроможності анастомозу, підтікання жовчі у черевну порожнину, кровотечі із зони анастомозу, що свідчить про те, що запропонований спосіб сприяє адекватному жовчевідтоку і тим самим забезпечує надійність гепатохолангюєюноанастомозу Література 1 Иоскевич Н Н Практическое руководство по клинической хирургии Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины // Мн «Выш шк» -2001 -С 404 2 Копчак В М , Хомяк И В , Мишалов В Г и др Желчеотводящие анастамозы в билиарной хирургии//К «Лига-Информ» -2004 -С 123 3 В Н Войленко, А И Меделян, В М Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости // М , "Медицина" - 1965 С 608 4 Шалімов О О , Шалімов С О , Ничитайло М Ю , Доманський Б В Хірургія печінки та жовчевивідних шляхів // К «Здоров'я» -1993 - С 512 Фіг .2 9336 Фіг.З Комп'ютерна верстка А Попік Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 42, 01601