Спосіб малоінвазійного оперативного лікування переломо-вивиху середньої фаланги ii-v пальців кисті

1. Спосіб малоінвазійного оперативного лікування переломо-вивиху середньої фаланги II-V 2 (19) 1 3 Винахід належитьдо галузі медицини, а саме до ортопедії. Актуальність предмету винаходу пов'язана з тим, що переломо-вивих середньої фаланги II-V пальців кисті, як пошкодження внутрішньосуглобове, при якому відбувається зміщення кісткових фрагментів у долонному напрямку з підвивихом середньої фаланги до затилля, належить до категорії нестабільних переломо-вивихів. Закрите вправлення в свіжих випадках можливе, однак утримати у вправленому положенні за допомогою пов'язок або ортезів неможливо, і в подальшому відбувається повторне зміщення фрагментів, у зв'язку з порушенням опорності основи середньої фаланги. Тому лікування такої патології потребує пошуку способів саме оперативного втручання, які б дозволили відновити функцію руху в проксимальних міжфалангових суглобах. Відомий спосіб оперативного лікування переломо-вивиху середньої фаланги II-V пальців кисті, що включає відкриту репозицію й фіксацію фрагментів спицями, гвинтами чи мікропластинами [Green D.P. et al. Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. - Elsevier, 2005]. Але цей спосіб має цілу низку недоліків. Поперше, кістковий відламок розташований на долонній поверхні. Тому доступ потрібно проводити саме на останній. Однак анатомічно це важковиконуваний доступ, оскільки в безпосередній близькості проходять сухожилля поверхневого й глибокого згиначів, дані сухожилля розташовані в кістково-фіброзному каналі в дуже вузькому й функціонально значимому просторі. Безпосередньо до фрагмента кріпиться волярна пластинка, що збільшує конгруентність суглобових поверхонь проксимального міжфалангового суглоба. Подруге, будь-які відкриті втручання збільшують процес рубцювання, що призводить до стійких контрактур цього суглоба. Тому був запропонований спосіб оперативного лікування переломо-вивиху середньої фаланги II-V пальців кисті, який є малоінвазійним і полягає в проведенні двох спиць у фронтальній площині: перша (А) проходить через центр голівки проксимальної фаланги, друга (В) - через основу середньої фаланги, при цьому вона повинна бути проведена через дорзальну ділянку основи й ні в якому випадку - через зону перелому. Третя спиця (С) проводиться в сагітальній площині в діафіз середньої фаланги перпендикулярно раніше проведеним спицям. Спиця А вигинається в двох місцях безпосередньо поблизу від шкіри, напрям вигину - перпендикулярний (у волярному напряму). Спиця В вигинається в чотирьох точках. Перші дві точки вигину - безпосередньо біля шкіри, під кутом 90°, напрям - проксимальний, паралельно осі проксимальної фаланги. Потім спиця проходить під спицею А й безпосередньо за нею виконуються ще два вигини під кутом 90°, напрям - дорзальний. Після цього за допомогою гумових тяг монтується конструкція, яка дозволяє усунути підвивих середньої фаланги й провести репозицію кісткового відламка. Термін фіксації в даній конструкції складає 4-6 тижнів [Agee J.M. Unstable fracture dislocations 94534 4 of the proximal interphalageal joint: treatment with the force couple splint // Clin Orthop Rel Res. - 1987. Vol. 214. - P. 101-112]. Цей спосіб є найбільш ефективним з існуючих і тому вибраний за найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога належить те, що, по-перше, у даній конструкції не фіксована відстань між точками проходження спиць (А і В) через кістку. Цей момент дуже важливий, оскільки дана відстань при вправленому положенні середньої фаланги неідентична при стані підвивиху й вивиху. Відсутність жорстко фіксованої відстані між точками А і В обмежує можливість раннього застосування активно-пасивних рухів і може також бути причиною повторних зміщень. По-друге, зокрема після проведення спиці А, рухи викликають подразнення в зоні кістка-метал, що призводить до лізису кісткової тканини й може стати причиною запалення й втрати стабільності. По-третє, дана конструкція надмірно громіздка у волярній зоні. Задачею винаходу - удосконалення відомого способу, а саме об'єктивізація визначення найбільше підходящих зон для введення спиць, виключення можливості виникнення подразнення в зоні кістка-метал, лізису кісткової тканини, її запалення й втрати стабільності після проведення спиці А, а також фіксація відстаней між точками проходження спиць А й В через кістку й можливість раннього застосування активно-пасивних рухів без загрози повторних зміщень. Указана задача вирішується шляхом попереднього прикріплювання рентгеноконтрастних позначок (фрагментів металевих спиць розміром близько 1 мм) у зоні голівки проксимальної фаланги й основи середньої фаланги, а також наступної рентгенографії в двох проекціях, просвердлення отвору діаметром 1,2 мм у першій зоні й вставлення в нього порожнистого стержня, довжина якого на 2-3 мм перевищує товщину пальця на цих рівнях, введення в стержень спиці А відповідного діаметра й одягання на перші дві спиці (А й В) з ліктьового й променевого боків пальця розпірок з пластмасових пластинок шириною 7-8 мм і довжиною 13-15 мм. Пропозиція щодо удосконалення відомого способу базується на вперше встановленій автором винаходу в експериментальних умовах, а потім підтвердженій в клініці закономірності, що попереднє прикріплення рентгеноконтрастних позначок до заздалегідь відмічених точок на пальці з наступною рентгенографією в двох проекціях, просвердлення отвору діаметром 1,2 мм у першій точці й вставлення в нього порожнистого стержня, довжина якого на 2-3 мм перевищує товщину пальця на цих рівнях, введення в стержень спиці А відповідного діаметра, а також одягання на перші дві спиці (А й В) з ліктьового й променевого боків пальця розпірок з пластмасових пластинок шириною 7-8 мм і довжиною 13-15 мм, сприяє уточненню проходження спиць через необхідні ділянки, фіксації відстаней між точками проходження спиць А й В через кістку й можливості раннього застосування активно-пасивних рухів без загрози повторних зміщень, а також виключає можливість виникнення подразнення в зоні кістка-метал, лізису 5 кісткової тканини, її запалення й втрати стабільності після проведення спиці А в стержень. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. На кисті хворого, що підлягає оперативному лікуванню переломо-вивиху середньої фаланги II-V пальців кисті, перед операцією проводять розмітку й визначають точки введення спиць (з цією метою краще всього використовувати С-arm, а при його відсутності - звичайні рентгенограми). Для цього до заздалегідь відмічених точок на пальці в ділянці голівки проксимальної фаланги й основи середньої фаланги за допомогою лейкопластиру прикріплюють рентгеноконтрасні позначки (наприклад, фрагменти металевої спиці розміром близько 1 мм) і проводять рентгенографію в двох проекціях. Визначають дві зони, що найбільше підходять для проведення спиць А й В (в голівці проксимальної фаланги й в основі середньої фаланги). Подальші маніпуляції проводять в умовах операційної. Анестезія - за Лукашевичем-Оберстом. Через вибрану точку в основі середньої фаланги проводять спицю В відповідного діаметра, а через точку в голівці проксимальної фаланги просвердлюють отвір діаметром 1,2 мм, вставляють у нього порожнистий стержень довжиною, що на 2-3 мм перевищує товщину пальця на даних рівнях, і вводять у стержень спицю А відповідного діаметра. Для уточнення проходження спиць через задані точки виконують рентгенографію в бічній проекції. При цьому, комплекс порожнистий стержень-кістка є стабільним і при рухах пальцем не відбувається руху в зоні метал-кістка, що знижує ризик виникнення запалення й лізису кісткової тканини навколо металу. Проводять закриту репозицію, вимірюють відстань між точками А і В з обох боків. З пластмасового шприца об'ємом 20 мл виготовляють дві пластинки шириною 7-8 мм і довжиною 1315 мм. За допомогою розжареної спиці відповідного діаметра в пластмасових пластинках випалюють по два отвори на визначених раніше відстанях. Дані розпірки одягають на спиці А й В з ліктьового й променевого боків пальця. Спиця А кільцевидно вигинається безпосередньо у виходу з порожнистого стержня, а спиця В - за методикою, описаною в прототипі. Вводять спицю С у діафіз 94534 6 середньої фаланги перпендикулярно до дорзальної поверхні. Фіксують гумові тяги. Виконують рентгенографію в прямій та бічній проекціях. При необхідності виконують репозицію повторно, змінюють пластмасові розпірки з метою корекції репозиції. Через 5-7 днів проводять ранню реабілітацію - пасивні рухи в проксимальному міжфаланговому суглобі, що дозволяє покращити функціональний результат лікування. Демонтаж проводять через 4-6 тижнів після операції. Наводимо конкретний приклад використання заявленого способу. Хворий Л., 39 років (історія хвороби № 5130258). Травму отримав у побуті. Первинна медична допомога була надана в травматологічному пункті, де був установлений діагноз (Закритий осколковий переломо-вивих середньої фаланги II пальця правої кисті зі зміщенням), була проведена репозиція й фіксація гіпсовою пов'язкою. Однак на контрольній рентгенограмі через два тижні було виявлено зміщення фрагментів і підвивих середньої фаланги. У відділенні хірургії кістки було проведене оперативне лікування згідно заявленого способу. На фіг. 1 відображено фотокопії рентгенограми ІІ пальця кисті після операції, на фіг. 2 – фотокопія рентгенограми після видалення спиць. Як видно з останньої фіг., підвивих усунений, репозиція задовільна, визначаються ознаки зрощування перелому. Отже, заявлений спосіб є малоінвазійним, для його виконання не потрібний спеціальний інструментарій. При використанні даного способу виключаються рухи в зоні метал-кістка після проведення спиці А, що зменшує можливість міграції останньої, а також втрати стабільності й запалення самої кістки. Пластмасові розпірки фіксують відстань між спицями А й В при досягнутій репозиції, тим самим виключаючи можливість повторних зміщень. У зв'язку з цим, при використанні заявленого способу покращується якість життя хворого. Таким чином, заявлений спосіб має суттєві переваги відносно відомого способу-прототипу, він корисний, добре переноситься пацієнтами, а тому може бути рекомендований для поширеного використання в практиці ортопедів-травматологів. 7 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 94534 8 Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601