Спосіб ведення післяопераційного періоду у хворих на гостру кишкову непрохідність і перитоніт

Спосіб ведення післяопераційного періоду у хворих на гостру кишкову непрохідність і перитоніт, який включає зондову декомпресію кишечнику, ю 00 00 О) О) 9885 Аналогічним за механізмом стимуляції кишкової моторики є спосіб очищення кишечнику [Авторское свидетельство № 1521484, А61 К31/745 1989г.], в якому використовують розчин поліетіленоксиду молекулярної маси 1400-1600, що прискорює кишковий пасаж. У вказаному способі розчин поліетіленоксиду використовують для передопераційної підготовки і застосовують перорально. В післяопераційному періоді введення поліетіленоксиду служить сильним стимулятором моторики, а за наявності зонда в кишечнику набагато ефективніше інтраінтестинальне введення препарату. Необхідний також контроль відновлення кишкової моторики, але в зазначеному способі їх не використовують. Крім того, в післяопераційному періоді для визначення термінів початку стимуляції кишечнику і дослідження його моторно-евакуаторної функції, а також для оцінки ефективності лікування, що проводиться, необхідне урахування стану хворого. Вимірювання внутрішньочеревного тиску є простим і інформативним методом об'єктивної оцінки ступеня тяжкості різної абдомінальної патології і стану оперованого хворого [Shein M., Wittman D. Н., Aprahamian Ch. C. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intraabdominal pressure // J. Am. Col. Surg. -1995. -Vol.180. -№6. -p.745-751]. Внутрішньочеревний тиск відображує також ефективність декомпресії кишечнику. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб профілактики і лікування післяопераційного парезу кишечнику [Скомаровський О.А. Профілактика та лікування парезів шлунково-кишкового тракту після операцій на товстій кишці. Автореферат дис. к. мед. н., Київ, 1999 p.], який включає введення в шлунок сумамеду (макролід, що впливає на моторну функцію), введення в тонку кишку через зонд лактулози (дісахарід, стимулюючий перистальтику), пневмобалонну стимуляцію прямої кишки і контроль кишкової моторики методом електрокінезографії з визначенням моторного індексу. Загальними ознаками прототипу і пропонованого способу є: використання кишкового зонду для введення препарату в тонку кишку; використання препарату - ентерального стимулятора моторики; інструментальний контроль кишкової моторики. В способі-прототипі відсутні як чіткі обґрунтування для початку стимуляції, так і алгоритм дій, які слід зробити залежно від отриманих результатів. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу ведення післяопераційного періоду у хворих на гостру кишкову непрохідність і перитоніт, в якому за рахунок зміни ентерального стимулятора моторики та дослідження стану хворого досягається визначення необхідної тактики ведення хворого. Поставлена задача вирішується в способі ведення післяопераційного періоду у хворих на гостру кишкову непрохідність і перитоніт, який включає зондову декомпресію кишечнику, стимуляцію перистальтики внутрішньокишковим введенням речовини-стимулятора через зонд та дослідження кишкової моторики, згідно з корисною моделлю, як стимулятор моторики використовують охолоджений розчин поліетиленоксиду 4000, дослідження моторики проводять рентгенологічне з використанням рідкого водорозчинного контрастного препарату, а визначення термінів дослідження і оцінку результатів проводять з урахуванням внутрішньочеревинного тиску. Такий спосіб, що поєднує дренування кишечнику, стимуляцію перистальтики і два інструментальні методи дослідження, з одного боку - покращує результати лікування і дозволяє скоротити терміни інтубації кишечнику; з другого боку - розширює діагностичні можливості і підвищує точність діагностики, прискорює прийняття хірургом тактичних рішень, конкретизує вибір лікувальної тактики в післяопераційному періоді, дозволяє раніше запідозрити і розпізнати внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення. В післяопераційному періоді має перевагу використання рідкого водорозчинного рентгенконтрастного препарату, який: 1) швидше просувається по кишечнику; 2) не закупорює зонд; 3) легко евакуюється по зонду або через певний проміжок часу розбавляється кишковим вмістом і не створює перешкод для повторних досліджень, в післяопераційному періоді, на відміну від сульфат барію, який потрапляючи в просвіт кишки, часто закупорює сам кишковий зонд, порушуючи його дренажну функцію, а при необхідності проведення повторних досліджень неможливо відрізнити на рентген-знімку різні порції сульфату барію. Спосіб, який заявляється, здійснюють таким чином. Під часоперації тонку кишку інтубують двохканальним зондом, один з каналів якого (великий) служить для дренування, а інший (малий) має один отвір, що відкривається в початковому відділі тонкої кишки і служить для введення препаратів в кишку. Можна використовувати зонд, проведений ендоскопічне в тонку кишку після операції. В післяопераційному періоді хворому з інтубованим кишечником проводять інтенсивну інфузійну, детоксикаційну і антибактеріальну терапію, лаваж кишечнику, активну аспірацію вмісту і моніторинг внутрішньочеревного тиску, який проводять через кожні 6 годин. Внутрішньочеревний тиск визначають методом J. M. Burch (1996), заснованому на тім, що сечовий міхур може вміщати до ЮОмл рідини без зміни тиску в його порожнині і передавати внутрішньочеревний тиск по катетеру [Burch J. М., Moore Е. Е., Franciose R. The abdominal compartment syndrome // Surg. Clin. N. Amer. -1996. -Vol.76, -p.833 - 842]. Хворому в положенні лежачи через катетер Фоллея вводять в сечовий міхур 100 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду і під'єднують катетер до апарату Вальдмана. Нульову відмітку апарату встановлюють на рівні лобка. При стабільному (впродовж 12 годин) зниженні внутрішньочеревного тиску до рівня 10-15см водного стовпа для стимуляції перистальтики в просвіт тонкої кишки вводять охолоджений до 10-15°С 30% розчин поліетіленоксиду молекулярної маси 4000 в об'ємі від 200 до 400мл (порційно). Введення в тонку кишку поліетіленоксиду 4000 викликає 9885 значну активізацію перистальтики. Під час введення поліетіленоксиду великий дренажний канал зонду знаходиться в стані пасивної декомпресії для виключення значного зростання тиску в просвіті кишки. Відсутність збільшення кількості виділення по зонду після введення поліетіленоксиду побічно свідчить про відновлення всмоктувальної функції. Після стимуляції проводять контроль моторики. Через канал зонда, який відкривається в початковому відділі тонкої кишки, вводять в кишку рідкий водорозчинний рентгенконтрастний препарат. Перевага віддається препаратам, які погано всмоктуються зі шлунково-кишкового тракту (амідотризоат натрію 60%, діатризоат меглуміну 60%, йогексол 180мг/мл та ін.). Заздалегідь перевіряється індивідуальна чутливість хворого до йоду, для чого перед дослідженням вводять у вену (поволі) 1 мл препарату. У разі виявлення підвищеної чутливості застосування препарату протипоказано. Рідкий рентгенконтрастний препарат вводять в просвіт кишки в об'ємі до 100 мл; зонд перекривають. Через 2 години виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини (можливо дослідження в положенні лежачи, у тому числі з використанням пересувного палатного рентген апарату). В залежності від переміщення контрасту по кишечнику роблять висновки про моторно-евакуаторну функцію кишки. При відновленні моторно-евакуаторної функції кишечнику на рентгенограмах, виконаних через 2 години після введення контрасту, визначають його евакуацію в товсту кишку. В поєднанні з рівнем внутрішньочеревного тиску не більше 15см водного стовпа це свідчить про сприятливий перебіг післяопераційного періоду. В такій ситуації можливо припинення ентеротропної терапії і видалення інтубаційного зонда. Таким чином, чинниками, що визначають тривалість перебування зонда в кишечнику, є зниження внутрішньочеревного тиску і відновлення моторно-евакуаторної функції. При затримці евакуації контрасту з тонкої кишки протягом вказаних 2-х годин показаний рентгенконтроль ще через 2 години. У разі знов виявленої затримки евакуації при стабільному стані хворого можливо продовження консервативного лікування, інтестинальної терапії і корекції ентеральної недостатності з повторними стимуляцією і дослідженням пасажу в терміни до 24 годин. Затримка контрасту в тонкій кишці в двох дослідженнях, а також підвищення внутрішньочеревного тиску свідчать про наявність ранньої кишкової непрохідності, яка частіше за все обумовлена розвитком післяопераційного перитоніту. Основними рентгенологічними симптомами динамічної непрохідності тонкої кишки, що виявляються вказаним способом, є: виражене розширення просвіту проксимальних петель тонкої кишки, які досягають в діаметрі 4-8см; порушення моторно-евакуаторної функції кишки, яке характеризується відсутністю або малим тонусом кишки, тривалою, більше 4 годин, затримкою контрастної речовини в кишці, не заповненням товстої кишки контрастною речовиною. Клінічне застосування способу ведення післяопераційного періоду ілюструється наступними прикладами. Приклад 1. Хворий В. 59 років, поступив в ургентному порядку через 72 годинивід початку захворювання з клініко-рентгенологічною і ультразвуковою картиною високої гострої злукової тонкокишкової непрохідності, ускладненої некрозом ділянки тонкої кишки і розлитим перитонітом. В анамнезі 23 роки тому ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Після короткочасної передопераційної підготовки хворий оперований. Проведена лапаротомія, розтин злук, резекція тонкої кишки з анастомозом "кінець в кінець", санація і дренування черевної порожнини і назогастральна тотальна інтубація тонкої кишки. Інтраопераційно по зонду евакуйовано 800мл застійного кишкового вмісту. В післяопераційному періоді проводився лаваж тонкої кишки з активною аспірацією з великого каналу (розрідження 0,2атм). Враховуючи позитивну динаміку внутрішньочеревного тиску, його стабільне зниження в другій половині 3-ої доби до 9-11см водного стовпа, через малий канал зонда в тонку кишку ввели порційне 400мл охолодженого до 15°С 30% поліетіленоксиду 4000. Великий канал зонда залишався в стані пасивної декомпресії. Стан хворого залишався стабільним; нудоти, блювоти не було. В тонку кишку було введено ЮОмл 60% діатризоату меглуміну (зонд перекритий) і через 2 години виконано рентгенівський знімок в положенні лежачи. Визначена активізація перистальтики, пасаж контрасту по ободовій кишці. Враховуючи відновлення моторно-евакуаторної функції тонкої кишки і поліпшення стану хворого, інтестинальний зонд був видалений. Констатували відсутність внутрішньочеревної гіпертензії. На 4-ту добу на фоні визначеної аускультативно активної перистальтики у хворого був самостійний стілець. Післяопераційних ускладнень не було. Хворий виписаний із стаціонару на 10-ту добу з одужанням. Приклад 2. Хвора М. 54 років, поступила в ургентному порядку через 44 години від початку захворювання з клінічною картиною гострої злукової тонкокишкової непрохідності після перенесених З абдомінальних оперативних втручань. При рентгенографії органів черевної порожнини діагноз непрохідності підтверджений. Рівень внутрішньочеревного тиску склав 38см водного стовпа. В екстреному порядку хвора оперована. На операції: поширений злуковий процес; парез тонкої кишки, діаметр розширених петель тонкої кишки 8-9см; стінка кишки потовщена за рахунок інфільтрації і запалення. Проведені розтин злук, назогастральна тотальна інтубація тонкої кишки двохканальним зондом. Інтраопераційно по зонду евакуйовано 2200мл застійного кишкового вмісту. Одразу ж після операції початий лаваж тонкої кишки ізотонічним розчином. При активній аспірації з великого каналу зонда за добу було отримано до 1400мл вмісту (за вирахуванням промивних вод). З другої половини 1-ої доби і до початку 2-ої доби внутрішньочеревний тиск не підвищувався більше 12см водного стовпа. На початку 2-ої доби в тонку кишку порційне введено ЗООмл охолодженого 30% 9885 поліетіленоксиду 4000. Аускультативно визначалася поява перистальтичних шумів. Було проведено рентгенологічне дослідження пасажу рідкого контрасту через 2 години після його введення в тонку кишку. Контрастний препарат знаходився в тонкій кишці. Ще через 2 години на знімку визначалася динаміка пасажу, але контраст залишався в тонкій кишці. Стимуляція перистальтики поліетіленоксидом і рентген-контроль пасажу введеного в тонку кишку контрасту були повторені через 18 годин. Внутрішньочеревний тиск залишався на постійному рівні. При повторному дослідженні контрастний препарат через 2 години після введення заповнював сліпу і висхідну ободову кишку. Відновлення перистальтики і поява через 4 години самостійного стільця дозволили видалити інтестинальний зонд на початку 3-ої доби післяопераційного періоду. Післяопераційних ускладнень не було. Хвора в задовільному стані виписана на 8-у добу після операції. Приклад 3. Хворий Н. 35 років, поступив в клініку через 46 годин після початку захворювання з приводу деструктивного апендициту, ускладненого дифузним фібринозно-гнійним перитонітом. Оперований в ургентному порядку; проведені: апендектомія, санація і дренування черевної порожнини. Післяопераційний період протікав важко; на 8-у добу у хворого з'явилися нудота і переймоподібні болі в животі. Рівень внутрішньочеревного тиску склав 18см водного стовпа. На оглядовому знімку органів черевної порожнини патологічних змін виявлено не було. Після промивання шлунку в нього був встановлений зонд, що мав на дистальному кінці шовкові лігатури. Виконана фіброгастроскопія, при якій маніпулятором ендоскопа захоплені лігатури зонда. Зонд за допомогою ендоскопа проведений за зв'язку Трейца в початковий відділ тонкої кишки. Електровідсмоктувачем з кишки евакуйовано до 400мл застійного вмісту, самопочуття хворого покращилося. В тонку кишку порціями було введено 200мл 30% поліетіленоксиду 4000, при цьому визначалися гучні перистальтичні шуми, Комп'ютерна верстка Д. Дорошенко 8 але по зонду продовжувало поступати виділення. Потім в кишку було введено 100 мл 60% амідотризоату натрію. Через 2 години виконано контрольне рентгенографічне дослідження. При цьому були виявлені одиничні дрібні чаші Клойбера, визначалося чітке депо контрасту в термінальному відділі клубової кишки. На підставі клінічної картини і результатів рентгенологічного дослідження встановлений діагноз: гостра злукова механічна кишкова непрохідність і визначені показання до екстреного оперативного лікування. Проведена релапаротомія, виявлений злуковий процес в правій клубовій ямці з утворенням перегину тонкої кишки в 20см проксимальніше ілеоцекального кута з розвитком непрохідності. Проведені вісцероліз, ентероліз з усуненням непрохідності, інтубація тонкої кишки двохканальним зондом. В післяопераційному періоді в першій половині 3-ої доби визначалося стійке зниження внутрішньочеревного тиску до 8-1 Зсм водного стовпа. Хворому була проведена стимуляція перистальтики 400мл 30% поліетіленоксиду 4000. Кількість виділення по зонду не збільшилася. В тонку кишку було введено 100мл 60% амідотризоату натрію. Через 2 години по рентгенограмі визначено, що весь контраст знаходився в товстій кишці. Кишковий зонд був видалений (через 2,5 доби після операції). Хворий виписаний із стаціонару на 9-у добу після релапаротомії з одужанням. Таким чином, запропонований спосіб ведення післяопераційного періоду у хворих на гостру кишкову непрохідність і перитоніт покращує результати лікування, дозволяє скоротити терміни інтубації кишечнику, а також конкретизує вибір лікувальної тактики в післяопераційному періоді і дозволяє раніше розпізнати внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення. Контроль кишкового пасажу в поєднанні з вимірюванням внутрішньочеревного тиску є інформативними прогностичними критеріями розвитку інтраабдомінальних ускладнень взагалі і ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, зокрема. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601