Спосіб відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда

Реферат: Вихахід належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використаний для діагностики ураження серця, зокрема для відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда. Спосіб передбачає ехокардіографічне дослідження серця із застосуванням добутаміну, згідно із яким вимірюють поздовжню деформацію та швидкість деформації сегментів міокарда лівого шлуночка в спокої та на третій хвилині внутрішньовенного введення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв., далі визначають різниці деформації та швидкості деформації сегментів лівого шлуночка, та у випадку, коли показник абсолютного приросту деформації складає 4,0 %, а швидкості -1 деформації 0,4 с , роблять висновок про життєздатність сегмента та доцільність проведення реваскуляризаційних заходів. UA 102366 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Запропонований спосіб належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використаний для діагностики ураження серця, зокрема для відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда. Відомий спосіб діагностики життєздатного міокарда [Hambye A.S., Vervaet A., Dobbeleir A. Quantification of 99Tc-sestamibi and 123I-BMIPP uptake for predicting functional outcome in chronically ischaemic dysfunctional myocardium // Nucl Med Commun.-1999, Aug.; 20(8):737-45], суть якого полягає в реєстрації швидкості сцинтиляційного рахунку за допомогою гамма-зонда над областю життєздатної і нежиттєздатної тканини після внутрішньовенного введення 740 МБк 99m Тс-тетрофосміна. Недоліком вказаного способу є використання як маркера життєздатної тканини накопичення 99m 740 МБк Тс-тетрофосміна [6, 7], який розподіляється в міокарді пропорційно міокардіальному кровотоку і не відбиває біоенергетичних процесів в кардіоміоциті. У зв'язку з цим, на думку багатьох авторів, чутливість діагностики життєздатного міокарда з використанням 740 МБк 99m Тс-тетрофосміна низька. Відомий спосіб діагностики життєздатності міокарда із застосуванням малих фізичних навантажень (Бузиашвили Ю. И., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили СТ. Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца по данным стресс-эхокардиографии // Грудная и сердечно-сосудистая хірургія.-1999, 6, с. 68-80.). Він заснований на збільшенні концентрації ендогенних катехоламінів під впливом малих фізичних навантажень і їх дії на життєздатний міокард, що призводить до поліпшення початково порушеної локальної скоротливості. Дозоване фізичне навантаження виконують на велоергометрі у вертикальному положенні з початкової потужності 25 Вт і збільшуючи її на 25 Вт кожні три хвилини. Після першого етапу або збільшенні ЧСС на 10-20 уд./хв. реєструють ультразвукові дані в положенні сидячи, так само після закінчення проби на піку навантаження або в першу хвилину відпочинку в горизонтальному положенні. Недоліком цього способу є додаткове використання велоергометра, постійного ЧСС контролю, участь мінімум двох лікарів, погіршення якості ультразвукового обстеження із-за підвищеної дихальної екскурсії грудної клітки, звуження ультразвукового вікна. Відомий спосіб виявлення життєздатного міокарда для визначення доцільності проведення реваскуляризаційних процедур (Лишманов Ю.Б, Макаров Е.В., Черно в В.И., Митний СМ., Буховец И.Л. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка результатов нитроглицериновой пробы в диагностике миокардиальной гибернации // Патология кровоообращения и кардиохирургия.-2004. - №4: с. 42-47), який включає проведення ехокардіографії до та після сублінгвального прийому нітрогліцерину та аналіз локальних порушень скорочувальної функцій та перфузії міокарда за 4-бальною 16-сегментною моделлю лівого шлуночка. Проте цей спосіб недостатньо ефективний, бо використання нітрогліцерину призводить до різкого зниження тиску, що обмежує його застосування для певних груп хворих, а також має місце короткий термін впливу препарату на скорочувальну функцію міокарда, що значно обмежує час можливого проведення ехокардіографії. Відомий спосіб виявлення життєздатного міокарда для визначення доцільності проведення реваскуляризаційних процедур шляхом проведення фармакологічної стрес-ехокардіографії (Rosa S., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement // European Journal of Echocardiography-2008. - Vol. 8. - P. 415-437). Ця методика полягає в тому, що після реєстрації ехокардіограми у спокої вводять внутрішньовенно добутамін у дозі 5 мкг/кг/хв. протягом 3 хвилин, продовжують у дозі 10 мкг/кг/хв. ще протягом такого ж часу. Під час проби оцінюють локальну скоротливість сегментів лівого шлуночка у балах. Покращення скоротливості сегментів, які перебували в гіпокінезі чи акінезі на початку проби щонайменше на один бал розцінюють як ознаку їх життєздатності. Недоліком цього способу є те, що оцінка скоротливості сегментів є суб'єктивною та вимагає значного досвіду оператора. Задача розробки є створення способу відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда, в якому шляхом визначення нових показників скоротливості серця та застосування визначених емпіричним шляхом їх граничних значень забезпечується підвищення інформативності та достовірності виявлення життєздатного міокарда та доцільності проведення реваскуляризаційних заходів. Для вирішення цієї задачі спосіб відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда передбачає ехокардіографічне дослідження серця із застосуванням добутаміну, та оцінювання локальної скоротливості сегментів лівого шлуночка. 1 UA 102366 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Новим у способі є те, що вимірюють поздовжню деформацію та швидкість деформації сегментів міокарда лівого шлуночка в спокої та на третій хвилині внутрішньовенного введення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв., далі визначають різниці деформації та швидкості деформації сегментів лівого шлуночка, та у випадку, коли показник абсолютного приросту деформації -1 складає 4,0 %, а швидкості деформації 0,4 с роблять висновок про життєздатність сегмента та доцільність проведення реваскуляризаційних заходів. Застосування нових показників скоротливості серця та їх граничних значень, визначених емпіричним шляхом в способі відбору пацієнтів для проведення реваскуляризаційних процедур після перенесеного інфаркту міокарда підвищує інформативність проведеного дослідження, дозволяє більш диференційовано вирішувати доцільність проведення реваскуляризаційних заходів. Спосіб ілюструється прикладами його застосування. В наведених прикладах спекл-трекінг ехокардіографія здійснювалася на ультразвуковому апараті Aplio Artida SSH-880 CV, Toshiba Medical System Corporation, Японія. Приклад 1. Хворий Г., 55 p., переніс Q-інфаркт міокарда передньо-септальної стінки лівого шлуночка. У хворого вимірювали поздовжню деформацію та швидкість деформації сегментів міокарда лівого шлуночка в спокої та на третій хвилині внутрішньовенного введення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. На початку дослідження було виявлено п'ять сегментів в зоні кровопостачання передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, які були розцінені як такі, що перебувають в стані гіпокінезу. При введенні добутаміну у всіх сегментах з порушенням локальної скоротливості відбувся приріст поздовжньої деформації >4 % (4,5 %, 4,2 %, 5,5 %, 4,9 %, 6,8 %) та швидкості -1 -1 -1 -1 -1 -1 деформації >0,4 с (0,44 с , 0,47 с , 0,42 с , 0,42 с , 0,43 с ). При візуальній оцінці всі сегменти покращили скоротливість, перейшовши з гіпокінезу в нормокінез. Уражені сегменти розцінені як життєздатні і хворому було рекомендовано проведення реваскуляризаційних заходів Приклад 2. Хворий Г., 55 p., переніс Q-інфаркт міокарда передньо-септально-верхівкової стінки лівого шлуночка з послідуючим формуванням аневризми верхівки лівого шлуночка. У хворого вимірювали поздовжню деформацію та швидкість деформації сегментів міокарда лівого шлуночка в спокої та на третій хвилині внутрішньовенного введення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. При введенні добутаміну в жодному із сегментів з порушеною локальною скоротливістю не спостерігали приросту поздовжньої деформації >4 % (1,0 %, 0,5 %, 0,4 %, -1 -1 -1 -1 -1 -1 0,9 %, 0,8 %) та швидкості деформації >0,4 с (0,11 с , 0,09 с , 0,12 с , 0,08 с , 0,12 с ). Проведення реваскуляризації міокарда хворому не показано. Приклад 3. Хворий Г., 55 p., переніс Q-інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка. У хворого вимірювали поздовжню деформацію та швидкість деформації сегментів міокарда лівого шлуночка в спокої та на третій хвилині внутрішньовенного введення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. На початку дослідження було виявлено чотири сегменти в зоні кровопостачання правої коронарної артерії, які були розцінені як такі, що перебувають в стані гіпокінезу. При введенні добутаміну у всіх сегментах з порушенням локальної скоротливості відбувся приріст -1 поздовжньої деформації >4 % (4,2 %, 6,0 %, 5,9 %, 6,3 %), та швидкості деформації >0,4 с -1 -1 -1 -1 (0,43 с , 0,51 с , 0,44 с , 0,49 с ). При візуальній оцінці всі сегменти покращили скоротливість, перейшовши з гіпокінезу в нормокінез. Уражені сегменти лівого шлуночка розцінені як життєздатні, хворому було рекомендовано проведення реваскуляризації міокарда. Приклад 4 Хворий Г., 55 p., переніс Q-інфаркт міокарда передньо-септально-верхівкової стінки лівого шлуночка з залученням бокових відділів. Хворому проведена фармакологічна стресехокардіографія з одночасною оцінкою поздовжньої деформації та швидкості деформації сегментів лівого шлуночка. Індекс локальної скоротливості суттєво не змінився під час проби з добутаміном. При проведенні спекл-трекінг ехокардіографії всі сегменти з порушенням локальної скоротливості продемонстрували приріст поздовжньої деформації